176 |
Глава 6. Сердечно-легочная реанимация |
ставится неверно (возможна ФЖ), к тому же данная манипуляция не наносит никакого вреда. Если есть фибрилляция, проводится дефибрилляция (на случай мелковолновой фибрилляции): 200 Дж, 200 Дж, 360 Дж. Если фибрилляции нет, то проводится интубация трахеи, ИВЛ: 1 мг адреналина, 10 циклов СЛР.
При проведении реанимационных мероприятий только однократно вводится 1 мг атропина (максимальная доза 3 мг).
Проведение электростимуляции миокарда. После трех проводимых неэффективных кругов реанимации введение 3 мг адреналина, бикарбонат натрия.
Электромеханическая диссоциация
В данном случае необходимо в первую очередь лечить причину, вызвавшую этот вид остановки кровообращения. Чаще всего ЭМД бывает вследствие гиповолемии, тампонады сердца, гипотермии, пневмоторакса, легочной эмболии, электролитного дисбаланса. В этом случае проводятся следующие реанимационные мероприятия: интубация трахеи, ИВЛ: 1 мг адреналина, 10 циклов СЛР.
В дальнейшем можно применять препараты: вазопрессоры, адреналин, бикарбонат натрия и др. Применение вышеперечисленных препаратов малоэффективно.
Показания для проведения прямого массажа сердца:
А. Абсолютные:
—пенетрирующие повреждения грудной клетки;
—тампонада сердца.
Б. Относительные:
—гипотермия, эмболия, гематоракс;
—дефекты грудной клетки;
—пенетрирующие травмы живота;
—тупая травма грудной клетки.
Проведение прямого массажа сердца необходимо начинать как можно раньше. При этом необходимо также проводить оценку волемии, при необходимости увеличить объем инфузионной терапии.
Длительность проведения реанимационных мероприятий строго не регламентирована. При клинической смерти «на глазах» реанимационные мероприятия проводятся длительное время (до 1 ч и более). Прекращают проведение реанимации только в случае согласия всех членов реанимационной бригады.
6.6. Длительное поддержание жизни |
177 |
6.6. ДЛИТЕЛЬНОЕ ПОДДЕРЖАНИЕ ЖИЗНИ
Стадия III СЛМР, длительное поддержание жизни, представляет собой долгосрочную реанимацию, т. е. ИТ, направленную на поддержание жизнедеятельности пораженных органов. Она состоит из нескольких этапов: этап 1 — оценка состояния больного и выбор дифференцированного лечения; этап 2 — мероприятия, направленные на восстановление функции мозга; этап 3 — ИТ, направленная на поддержание жизни.
Постреанимационный синдром
После остановки сердца длительностью несколько минут, сопровождающейся потерей сознания по меньшей мере в течение нескольких часов, с последующим восстановлением самостоятельного кровообращения и нормального АД, больной обычно страдает недостаточностью функций многих органов и систем в течение нескольких дней. В. А. Неговский был первый, кто в 50-х гг. описал эту постреанимационную болезнь после остановки сердца у экспериментальных животных, проявляющуюся нарушением функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени, почек, гематологическими, метаболическими и эндокринными нарушениями. Обнаружено, что у больных с постреанимационным синдромом (ПРС) отмечается длительный тканевый ацидоз
иснижение СВ вследствие сочетания нарушения микроциркуляции и сердечной недостаточности даже при контролируемых нормальном АД
ипоказателях газов крови. В условиях искусственной вентиляции не обнаружено признаков ДН. Клинически состояние может усугублять аспирационный синдром, травма грудной клетки после массажа сердца, острый отек легких из-за левожелудочковой сердечной недостаточности или прогрессирующего развития фиброза легких — острого респираторного дисстресс-синдрома взрослых (ОРДСВ), шоковое легкое в результатедлительнойгипоперфузии, травмыилисепсиса.
Восстановлению функции мозга после остановки сердца препятствуют следующие три вторичных изменения:
1)недостаточное кровоснабжение — от многоочагового отсутствия кровотока до общей гипоперфузии, продолжающейся иногда 1–3 дня;
2)повреждение мозга реоксигенацией, обусловленное реакциями свободных радикалов и сдвигами кальция, ведущими к переокислению липидов (множественные некрозы клеток как при отравлении кислородом);
178 |
Глава 6. Сердечно-легочная реанимация |
3) интоксикация мозга, развивающаяся при ишемических повреждениях экстрацеребральных органов, таких как нарушение проницаемости слизистой ЖКТ и печеночно-почечная недостаточности.
После идентификации этих факторов комплексная этиопатогенетическая терапия, направленная на устранение этих нарушений, позволит улучшить функциональное и морфологическое восстановление всех органов и систем.
Стабилизация функций экстрацеребральных органов
Нарушения функций органов и систем, которые необходимо предупредить или устранить, являются результатом ряда причин, включающих основное заболевание, приведшее к терминальному состоянию, своевременность и адекватность реанимационных мероприятий и обратимость нарушений CCC и дыхания после экстренной реанимации. После экстренной реанимации, пока у больного отсутствует сознание или нестабильны показатели гемодинамики и дыхания, мероприятия по поддержанию жизни продолжают, изменяя их в зависимости от состояния больного.
Рекомендации по поддержанию функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем (Петер Сафар, 1997)
Экстренные мероприятия
• Предупреждение гипоперфузии: коррекция объема циркулирующей крови (ОЦК), насосной функции сердца, давления.
•Катетеризация мочевого пузыря и центральной вены для измерения ЦВД.
•Поддержание и коррекция АД, ЦВД, диуреза (на уровне, превышающем 0,5 мл/кг/ч).
•Мониторинг ЭКГ, профилактика/лечение нарушений ритма (антиаритические препараты, водитель ритма, кардиоверсия).
•Контроль за температурой тела и поддержание ее на нормальном уровне.
•Применение после интубации трахеи вентиляции с постоянным положительным давлением (ВППД) + ПДКВ (ПДКВ 5 см водн. ст. с профилактической целью) для стабилизации состояния больного:
—оптимизация режима ПДКВ (эффективная податливость лег-
ких, изменения содержания О2 в легочной артерии или центральной вене);
6.6. Длительное поддержание жизни |
179 |
—отключение от ВППД с переводом больного на самостоятельное дыхание;
—наблюдение за интубационной трубкой и манжеткой; эксту-
бация.
•Поддержание и коррекция РО2, РСО2, рН, избытка оснований крови.
•Начало вентиляции при FiO2 90–100 %, переход возможно ско-
рее на FiO2 50 %.
•Введение катетера с баллончиком в легочную артерию при подозрении на развитие сердечной недостаточности или отека легких (для определения давления заклинивания в легочной артерии — ДЗЛА).
•Поддержание и коррекция давления в легочной артерии; ЦВД и ДЗЛА 5–15 мм рт. ст.
• |
Поддержание коллоидно-осмотического давления (КОД) на |
5 мм рт. ст. выше ДЗЛА. |
|
• |
Мониторинг СВ (методом термодилюции). |
Неотложные мероприятия
•Рентгеноскопия грудной клетки, исследование мокроты.
•Соблюдение асептики при уходе за катетером и дыхательными путями.
•Опорожнение желудка, удаление гноя, дренирование гемато-
мы.
•Осуществление коррекции водного баланса, контроль за массой
тела.
•Контроль и коррекция показателей крови (гематокрит — Ht, сахар, число форменных клеток, свертываемость).
•Поддержание и коррекция КОД плазмы, осмоляльности мочи и сыворотки, электролитов и белков.
Поддержание функций других органов и систем
Коррекция функций других органов и систем требует такой же срочности, как ССС и дыхание, хотя оценке и терапии гематологических нарушений и показателей свертывания крови необходимо уделять более раннее внимание, чем это сейчас принято.
Поддержание функции почек начинают с тщательно отрегулированного в/в вливания жидкостей в соответствии с водными потерями (т. е. аспирация из желудка, рвота, понос, диурез, потери жидкости с поверхности кожных покровов и через легкие), оценки электролитно-
180 |
Глава 6. Сердечно-легочная реанимация |
го баланса (особенно калия), определения концентрации в крови азота, мочевины, креатинина, белка, альбумина, осмоляльности и содержания в моче электролитов, азота, креатинина и осмоляльности мочи. Причиной преренальной почечной недостаточности, как правило, является гиповолемическая гипотония и снижение СВ.
Интенсивная терапия, направленная на восстановление функции мозга
Задачами постреанимационной ИТ, направленной на восстановление функции мозга, являются:
1.Оптимизация дыхательной, сердечно-сосудистой, метаболической, почечной и печеночно-желудочно-кишечной функций в целях выживания всего организма.
2.Осуществление мероприятий по оптимизации функций мозга способом, который наиболее способствует восстановлению нейронов мозга (стандартные мероприятия, направленные на поддержание функции мозга).
Мероприятия по поддержанию внечерепного гомеостаза
Мероприятия по поддержанию внечерепного гомеостаза у больных в состоянии комы начинают с осуществления контроля АД и поддержания его на уровне, специфичном для конкретного больного, с помощью в/в введения жидкостей и применения сосудосуживающих средств (например, допамина или норадреналина). После остановки сердца немедленно вслед за восстановлением самостоятельного кровообращения кратковременное повышение давления (которое обычно происходит в результате действия адреналина, вводимого во время СЛР) позволяет устранить феномен многоочагового отсутствия кровотока мозга (первичное сладжирование эритроцитов и стаз в системе микроциркуляции). После этого следует избегать любой степени гипотонии (систолическое давление ниже 100 мм рт. ст. или выше у больных гипертонической болезнью), так же как и выраженного повышения давления (систолического давления выше 170 мм рт. ст. или САД выше 150 мм рт. ст.). Оптимальным после остановки сердца является поддержание нормотензии или стабильного умеренно повышенного давления (САД 100–120 мм рт. ст.).
Интубация трахеи и механически контролируемая вентиляция легких при необходимости с частичной нервно-мышечной блокадой