6.6. Длительное поддержание жизни |
181 |
позволяет иммобилизовать больного, что облегчает контроль за АД и составом газов крови и может таким образом уменьшить тяжесть мозговых нарушений. Применяют небольшие дозы релаксантов, не вызывающих полную релаксацию, чтобы иметь возможность заметить восстановление сознания, появление судорог или очаговые неврологические симптомы; рекомендуется избегать полной релаксации больного и использовать контролируемую умеренную гипервентиляцию.
Гипервентиляция предотвращает развитие церебрального ацидоза, снижает ВЧД и повышает внутричерепную податливость вследствие уменьшения внутричерепного объема крови, а также улучшает распределение внутричерепного кровотока от жизнеспособных областей пораженного мозга к поврежденным областям с нарушенной ауторегуляцией кровотока. Артериальное РО2 следует поддерживать на уровне 100 мм рт. ст. с наиболее высокой считающейся безопасной концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси газов (50 % в течение длительного времени) и избегать более высокого, чем необходимо, среднего давления в дыхательных путях (минимальное ПДКВ). Достичь такой концентрации, безопасной с точки зрения токсического действия кислорода на легочную ткань, можно применением FiO2 50–60 % по крайней мере в течение первых 6–12 ч. Значение рН артериальной крови следует поддерживать в пределах 7,43–7,6.
Пагубные афферентные раздражения следует устранять, так как они могут вызвать повышение до опасного уровня САД и ВЧД. Для профилактики и снятия у больного состояния беспокойства, напряжения, «двигательной реакции» на интубацию трахеи, дрожи, изнурительной самостоятельной гипервентиляции и судорог может потребоваться в/в введение таких препаратов, как тиопетал в дозах, не вызывающих депрессии ССС. Это требует контролируемой вентиляции с интубацией трахеи и мониторного контроля за показателями гемодинамики.
Необходимо обеспечить поддержание оптимального гематокрита (около 30 %), электролитов, КОД плазмы, осмоляльности сыворотки, концентрации сахара в крови, гидратации и питания. Следует поддерживать нормотермию и избегать гипертермии.
Специальные мероприятия по восстановлению функции мозга
Некоторые мероприятия, считающиеся наиболее эффективными в отношении сохранения нейронов головного мозга, если их проводят во время СЛР или после нее, могут оказывать как положительное,
182 |
Глава 6. Сердечно-легочная реанимация |
так и отрицательное действие. К таким мероприятиям относится применение некоторых анестетиков (барбитураты), противосудорожных средств, релаксантов, осмотерапии и гипотермии. Использование других мероприятий, таких как умеренная гемодилюция и применения некоторыхблокаторовкальциевыхканальцев, несвязано сбольшимриском.
В настоящее время проводятся исследования в области применения
блокаторов кальциевых канальцев для защиты нейронов мозга от раз-
вития в них процессов некробиоза. Перспективным в этом отношении являются антиоксиданты, способствующие окислению и нейтрализации в организме свободных радикалов. Они могут способствовать восстановлению функции мозга, предупреждая развитие каскада химических некротических процессов, возникающих с началом реперфузии.
Осмотерапию (например, в/в введение маннита) также можно считать мероприятием, потенциально способствующим улучшению кровообращения, поскольку она уменьшает отек мозга после ЧМТ или нейрохирургической операции. Однако ценность применения этого метода для восстановления кровообращения и улучшения других показателей после остановки сердца до сих пор не подтверждена.
Гипотермия снижает обменные процессы в мозговой ткани и кровоток и оказывает мощное защитное (профилактическое) действие
при ишемии мозга. Поддержание температуры тела 30 °С во время
полной остановки кровообращения в течение до 30 мин и 20 °С во время ишемии в течение 60 мин может предотвратить постишемическое повреждение мозга. Барбитураты уменьшают скорость метаболических процессов до 50 % исходной величины за счет снижения нейронной активности. Кроме того, фенитоин и местные анестетики снижают энергетические затраты на трансмембранный обмен ионов, однако только гипотермия может приостановить активность всех обменных процессов. Исследования показали, что гипотермия оказывает стабилизирующее действие на ферментные системы и мембраны. Гипотермия после остановки сердца не получила широкого распространения из-за трудностей, связанных с ее применением, а также изза некоторых присущих ей побочных эффектов, таких как увеличение частоты нарушений ритма, частоты развития шока, повышения вязкости крови со снижением кровотока и повышения восприимчивости к инфекции и образованию стрессорных язв. Гипотермия не улучшает кровообращения и даже может снижать его за счет увеличения вязкости крови. Наружное охлаждение головы и мозга во время длительной СЛР вполне возможны, но не оказывают сколько-нибудь значительного влияния на исход.
6.6. Длительное поддержание жизни |
183 |
Охлаждение необходимо проводить в условиях полной релаксации (с помощью мышечных релаксантов) и управляемой вентиляции легких с применением медикаментозных средств, предупреждающих появление дрожи, развитие гиперметаболизма, сужение сосудов и нарушения ритма.
Барбитураты. Хотя барбитураты не являются основным средством в терапии состояний после остановки сердца, они оказывают дополнительное защитное действие на мозг при его повреждении. Барбитураты уменьшают скорость метаболических процессов в мозге, улучшают восстановление энергетического состояния мозга, уменьшают развитие отека, содержание свободных жирных кислот, подавляют судорожную активность, вызывают блокаду ноцицептивных импульсов, уменьшают внутричерепной объем крови и ВЧД, улучшают дифференцированную перфузию мозга по отношению к метаболизму, инактивируют свободные радикалы и угнетают активность ЭЭГ.
Оценка поражения, его течения и прогнозирование исхода
Состояние мозговой и всех остальных функций зависит от тяжести и продолжительности ишемического аноксического поражения (остановка сердца), а также от адекватности реанимационных мероприятий, сопутствующих заболеваний и вторичных осложнений. Однако тяжесть общего ишемического аноксического поражения, такого как остановка сердца, можно оценить немедленно ретроспективно, опросив свидетелей, родственников, бригаду скорой помощи и других медицинских работников. Рекомендуется регистрировать время остановки (без СЛР), время СЛР, время гипоксии до остановки и после нее и общее время поражения.
Степень отсутствия реакций (глубина комы) и ее изменение, по крайней мере в течение того времени, пока больной находится в отделении реанимации после поражения мозга, можно и необходимо оценивать. При этом применяют стандартную методику неврологической оценки, а также шкалы оценки комы.
Прогноз у больных в коматозном состоянии довольно неопределенный. Согласно данным литературы, наиболее длительный период отсутствия реакций с последующим полным выздоровлением составлял 2 недели после остановки сердца (Сафар, 1997).
Оценка исхода. После экстренной реанимации исход следует оценивать с точки зрения качества жизни и состояния жизненных функций больного. Общее состояние и функцию мозга следует оценивать при
184 |
Глава 6. Сердечно-легочная реанимация |
выписке больного из отделения ИТ, а затем периодически — по меньшей мере в течение 6 месяцев в случае ишемии и более длительного времени после ЧМТ. Степени (критерии) функционального состояния мозга и общего состояния организма следующие: 1 — нормальное состояние и трудоспособность; 2 — сознание сохранено и отмечается незначительная потеря трудоспособности; 3 — сознание сохранено, но имеется тяжелая инвалидность; 4 — кома или вегетативное состояние без смерти мозга; 5 — смерть мозга или смерть.
Тестовые задания
1.Клиническая смерть — обратимое состояние. Верно ли это?
2.При ранении сердца показан непрямой массаж сердца при проведении реанимационных мероприятий. Верно ли это?
3.Электрическая дефибрилляция проводится при:
а) асистолии; б) фибрилляции.
4.При проведении реанимационных мероприятий одним реаниматором соотношение ИВЛ и массаж сердца:
а) 2 : 15; б) 1 : 5.
5.При введении лекарств в трахею дозу препарата:
а) уменьшают; б) не изменяют; в) увеличивают.
6.Во время реанимации в/в следует ввести: а) адреналин и сердечные гликозиды; б) сердечные гликозиды и атропин; в) атропин и адреналин.
7.Стандартная начальная доза адреналина во время реанимации состав-
ляет:
а) 1 мг; б) 2 мг; в) 3 мг; г) 5 мг.
8.Прекардиальный удар наносится кулаком по:
а) верхней трети грудины; б) средней трети; в) нижней трети;
г) мечевидному отростку; д) ребрам слева от грудины.
9. Бикарбонат натрия в процессе реанимации используют: а) немедленно после обеспечения венозного доступа;
6.6. Длительное поддержание жизни |
185 |
б) через 10–15 мин после начала реанимации; в) в настоящее время не используют.
10. Последовательность действий при реанимации: а) непрямой массаж сердца;
б) обеспечение свободной проходимости дыхательных путей; в) ИВЛ.
Ответы к тестовым заданиям: 1 — Да; 2 — Нет; 3 — б); 4 — а); 5 — в); 6 — в); 7 — а); 8 — б); 9 — б); 10 — б), в), а).
Литература
1. Гроер К. Сердечно-легочная реанимация : пер. с англ. / К. Гроер, Д. Каваллар. — 1996.
2.Зильбер А. П. Медицина критических состояний. Общие проблемы / А. П. Зильбер. — Петрозаводск, 1995. — 360 с.
3.Интенсивная терапия : пер. с англ. / Под ред. А. И. Мартынов. — М. : Медицина, 1998.
4.Клиническая анестезиология : справочник : пер с англ., доп. / Под ред. В. В. Яснецова. — М. : ГЭОТАРМЕД, 2001. — 816 с.
5.Морган-мл. Дж. Э. Клиническая анестезиология : кн. 3 : пер. с англ. / Дж. Э. Морган-мл., Мэгид С. Михаил. — М. : Издательство БИНОМ, 2003. — 504 с.
6.Сафар Петер. Сердечно-легочная и церебральная реанимация : пер. с англ. / П. Сафар, Н. Д. Бичер. — М. : Медицина, 1997. — 552 с.
7.Сафар Петер. Сердечно-легочная реанимация : пер. с англ. / П. Са-
фар. — М. : Медицина, 1984. — 265 с.
8.Intersive Care / M. Simon [и др.]. — Edinburgh, London, New York Oxford, Philadelphia ST Louis Sydney, Toronto, 2004. — 406 c.