Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

8.3. Интенсивная терапия и реанимация при травматическом… 221

Госпитальный этап

Квалифицированная (специализированная) помощь предпо-

лагает следующие направления ИТ:

Нормализация реологических свойств крови и ОЦК. Необходима ка-

тетеризация центральной вены для увеличения темпа инфузии и мониторирования ЦВД. При необходимости инфузия в 2–3 вены и даже внутриартериально. Доступными методиками определяются ОЦК (реографически, методики разведения и др.). Для приблизительной оценки КП возможно использование индекса Альговера (значение индекса

0,8 — КП 10 % ОЦК, 0,9–1,2 — 20 % ОЦК, 1,3–1,4 — 30 % ОЦК, 1,5 — 40 % ОЦК).

Хотя ошибка этих методов велика, они максимально просты и общедоступны. Конечно, если клиника располагает более точными методиками определения ОЦК и КП, то следует использовать их.

При КП до 10 % ОЦК гемотрансфузии обычно не проводят. Показания к ней у взрослых, здоровых мужчин и женщин возникают (по стандарту, принятому в России и большинстве Европейских стран) при показателях: Hb < 70 г/л, эритроцитов менее 2,7 млн, Ht 0,28. У детей, стариков, беременных женщин, больных сахарным диабетом и другими заболеваниями с поражением функций гемоглобина показания к гемотрансфузии появляются при более высоких вышеназванных показателях. Стараются превысить эти параметры, переливая эритромассу, СЗП. Из препаратов, обладающих функцией переноса кислорода, интересны перфторан (фторорганическое соединение) и геленпол (лиофилизированный рекомбинантный человеческий гемоглобин). Оба препарата отечественные и позволяют уменьшить объем гемотрансфузий. Гемотрансфузию дополняют введением коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 1 : 2 (при КП более 25 % ОЦК 1 : 1). Из кристаллоидов предпочтительнее полиионные растворы, близкие по составу к плазме. Для ориентации можно определить правила устранения дефицита ОЦК (Агаджанян В. В. с соавт., 2003) (табл. 8.1).

Для контроля темпа и качества инфузии применяют мониторирование: ЦВД (60–140 мм водн. ст.), систолического АД (100–160 мм рт. ст.), ЧСС (70–120 уд./мин.), диуреза (свыше 40 мл/ч), осмолярности крови (250–320 мосм/л). Стараются стабилизировать эти показатели в заданныхпределах, приближая кнормальнымдлякаждогоиндивидуума.

Инфузия солевых растворов производится с учетом объема и длительности КП, необходимо придерживаться принципа «достаточности», восполняя только реальную КП (Румянцев А. Г., Аграненко В. А., 1998). Восполнение утраченного ОЦК осуществляется с соблюдением

8.3. Интенсивная терапия и реанимация при травматическом… 223

4. Симпатомиметики в условиях травматического шока нецелесообразны. В крайних случаях допустимо использование дофамина в «ренал-дозе» до 5 мкг/кг/мин.

После стабилизации параметров гемодинамики в допустимых пределах применяют реоактивные препараты: инфузионные среды (низкомолекулярные ГЭК — волювен, гелофузин), периферические вазодилататоры (дроперидол, трентал, компламин, сермион) методом титрования фармакологического эффекта. При остановленном кровотечении после консультации хирурга можно назначить гепарин (200 ед./кг в сутки). С целью стимуляции диуреза помимо реоглюмана целесообразны салуретики (лазикс, верошпирон).

Желательно использование комплекса антигипоксантных препаратов. Из антигипоксантов целесообразны: альфа-токоферол 30 % — 2,0–3,0 подкожно, 5 % раствор аскорбиновой кислоты 30,0–50,0 в/в в сутки и 5 % раствор унитиола 5,0–10,0 3 раза в сутки в/в и т. д.

КП, декстраны и другие объемзамещающие среды, гипоксия печени угнетают систему моноцитарных макрофагов (РЭС). В этой связи целесообразно назначение антибиотиков широкого спектра, легко проникающих через тканевые барьеры.

Дезинтоксикация проводится обычно вариантом форсированного диуреза, энтеросорбцией, экстракорпоральными методиками детоксикации. Целесообразно назначение имунномодуляторов (Т-активи- на, пентоглобина и др.) под контролем иммуннограммы.

По показаниям допустимо проведение недифференцированной кардиотонической терапии (аспаркам, панангин и т. д.).

В настоящее время травматический шок является собирательным клиническим понятием полиэтиологичных критических состояний. Лечению подлежит не шок вообще, а конкретный пострадавший с определенными повреждениями и функциональными расстройствами.

Тестовые задания

1. Переход компенсированной фазы шока в декомпенсированную обуславливает:

а) нарушение деятельности ЦНС; б) прекращение действия катехоламинов; в) нарастание интоксикации; г) эндокринная недостаточность.

2. Первым признаком шока является: а) снижение ЦВД;

б) снижение CВ; в) снижение АД;

г) повышение АД.

3. Цель применения глюкокортикоидов при шоке: а) противовоспалительное действие; б) имунносупрессия; в) стабилизация клеточных мембран.

4.ЦВД при шоке: а) высокое; б) нормальное; в) низкое.

5.Стратегическим направлением при выведении из шока не является: а) воздействие на этиологический фактор; б) коррекция гемодинамики; в) «разрыв» порочных кругов;

г) коррекция критических уровней гомеостаза.

6.Из очага в первую очередь эвакуируются пострадавшие с шоком:

а) 1 ст.; б) 2 ст.;

в) 3 ст.

7.Основной признак регидратации при шоке:

а) исчезновение тахикардии; б) повышение АД; в) нормализация ЦВД;

г) восстановление мочеотделения.

Ответы к тестовым заданиям: 1 — б), 2 — а), 3 — в), 4 — в), 5 — г), 6 — б), 7 — г).

Литература

1. Богович П. В. Синдром позиционного сдавления / П. В. Богович, Л. Л. Миронов // 7 Всерос. съезд анестез.-реаниматологов : тез. докл. — СПб., 2000. — С. 25–26.

2.Брюсов Н. Г. Противошоковая и анестезиологическая помощь пострадавшим при катастрофах / Н. Г. Брюсов, И. А. Ерюхин, А. И. Левшанков // Медицина катастроф : материалы междунар. конф. — М., 1998. — С. 161.

3.Грицан А. Н. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома у взрослых и детей / А. Н. Грицан, А. П. Колесниченко. — Красноярск, 2002.

4.Дерябин И. И. Травматическая болезнь / И. И. Дерябин, О. С. Масон-

кин. — Л. : Медицина, 1991. — С. 178–201.

5.Организация медицинской помощи пострадавшим с механическими травмами в мирное и военное время / Под ред. К. М. Лисицина, Н. Г. Брю-

сова. — Томск, 1999. — С. 190–234.

6.Политравма / Под ред. В. В. Агаджаняна. — Новосибирск, 2003. —

С. 201–240.

8.3. Интенсивная терапия и реанимация при травматическом… 225

7.Синдром длительного раздавливания тканей: обзор // Терапевт. архив. — 1999. — Т. 62, № 10. — С. 11–16.

8.Царев Б. М. Принципы диагностики и этапного лечения травматического шока / Б. М. Царев // Организация экстренной медицинской помощи населению при стихийных бедствиях и других чрезвычайных ситуациях. —

М., 2001. — С. 105–106.

9.Шерман Д. М. Медицина катастроф и военно-медицинский аспект проблемы шока / Д. М. Шерман // Воен. мед. — 1997. — № 5. — С. 11–15.

10.Шок: пер. с нем. / Под ред. Г. Риккера. — М., Медицина, 1987. —

367 c.