Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

ходимо применение адренергических средств. Допамин или норадреналин являются препаратами первоочередного выбора для коррекции гипотензии у больных СШ.

Допамин повышает АД за счет увеличения СВ с минимальным

альфаадренергический эффект допамина, что приводит к артериальной констрикции, в малых дозах — менее 5 мкг/кг/мин — допамин стимулирует дофаминэргические рецепторы в почечном, мезентериальном и коронарном сосудистом русле, что приводит к вазодилатации, увеличению гломерулярнойфильтрациии экскреции натрия.

Норадреналин повышает САД, увеличивает гломерулярную фильтрацию и улучшает функцию почек без применения низких доз допамина и фуросемида. Норадреналин используется в качестве средства гемодинамической поддержки приСШ.

Адреналин расценивается как препарат с отрицательными эффектами при СШ. Адреналин обладает дозозависимым действием на ЧСС, САД, СВ, работу левого желудочка, доставку и потребление кислорода. Однако это действие адреналина сопровождается тахиаритмиями, ухудшением спланхнического кровотока, накоплением молочной кислоты, поэтому применение адреналина должно быть ограничено случаями рефракторности к другим катехоламинам (Гельфанд Б. Р. с соавт., 2003).

Добутамин рассматривается в качестве препарата выбора для увеличения СВ и супранормальной доставки кислорода. Благодаря пре-

имущественному действию на β1-рецепторы добутамин способствует повышению СВ и доставки кислорода больше, чем допамин.

Респираторная терапия. Легкие очень рано становятся одним из первых органов-мишеней, вовлекаемых в патологический процесс при СШ. Показания к проведению ИВЛ:

— выраженное тахипноэ (ЧД 35 в мин);

— изменение окраски кожного покрова и слизистых (цианоз, землистый цвет);

— участие в акте дыхания вспомогательных мышц;

— изменение психического состояния (возбуждение или депрессия ЦНС);

— снижение РаО2 (при ингаляции 100 %) ниже 70 мм рт. ст.;

— повышение РаСО2 выше 50 мм рт. ст.

Своевременное и адекватное проведение ИВЛ является жизнеспасательным лечебным мероприятием у больных СШ. ИВЛ проводится ма-

лыми дыхательными объемами (6–7 мл/кг массы тела) с поддержанием плато давления в конце вдоха на уровне менее 30 см водн. ст., инспираторная фракция кислорода (FiO2) ниже 60 %, такой режим ИВЛ требует использованиясовременныхмногофункциональных респираторов.

Кортикостероиды. Использование гидрокортизона в дозах 240– 300 мг/сут на протяжении 5–7 дней в комплексе терапии СШ позволяет ускорить стабилизацию гемодинамики, отмену сосудистой поддержки и снизить летальность у больных с сопутствующей надпочечниковой недостаточностью. В отсутствии лабораторных доказательств о развитии относительной надпочечниковой недостаточности к использованию гидрокортизона в дозе 300 мг/сут (на 3–6 введений) следует прибегать при рефракторном СШ или при необходимости введения для поддержания эффективной гемодинамики высоких доз катехоламинов.

Воздействие на систему гемокоагуляции. При СШ выброс медиа-

торов воспаления (провосполительных цитокинов) снижает уровень антитромбина III и протеина С, что приводит к гиперкоагуляции, угнетению фибринолиза, развитию ДВС-синдрома и тромбоэмболических осложнений. Применение активированного протеина С (Зигрис) в дозировке 24 мкг/кг/ч в течение 96 ч снижает риск летального исхода. Препарат используется при отсутствии риска кровотечения. С целью профилактики тромбоза глубоких вен у больных СШ используют эноксапарин (низкомолекулярный гепарин) в дозе 30–40 мг в сутки однократно. Эффективность и безопасность эноксапарина выше, чем нефракционного гепарина.

Нутритивная поддержка при СШ. Предпочтительным режимом нутритивной поддержки является энтеральное питание. При непереносимости энтерального пути нутритивной терапии или наличии противопоказаний (мезентериальный тромбоз, кишечная непроходимость) целесообразно прибегать к парентеральному питанию. Для проведения нутритивной поддержки учитывают энергетическую ценность питания (25–30 ккал/кг массы тела в сутки), содержание белка 1,5– 2 г/кг/сут, глюкозы — 30–70 % небелковых калорий с поддержанием уровня гликемии ниже 6,1 ммоль/л, липидов 15–20 % небелковых калорий.

Профилактика образования стресс-язв ЖКТ. К факторам высоко-

го риска образования стресс-язв у больных СШ относятся: проведение длительной ИВЛ, нестабильность гемодинамики, коагулопатия. Для больных СШ, относящихся к группе высокого риска, профилактическое применение блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов про-

тонной помпы (омепразол) в 2 раза снижает риск осложнений. Большую роль в предотвращении образования стресс-язв играет энтеральное питание, особенно введение зонда дистальнее желудка.

В/в иммуноглоболины. Использование в/в иммуноглобулинов в рамках иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и СШ является в настоящее время доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе, повышающим выживаемость. Для этой цели используют комбинацию иммуноглобулина G (IgG) и иммуноглобулина М (IgM) (пентаглобин). Стандартный режим дозирования заключается во введении 3–5 мл/кг сут в течение 3-х дней подряд.

Экстракорпоральная детоксикация. ГД показан при ОПН. В других случаях целесообразно использовать методы гемоплазмофильтрации, которая способствует выведению цитокинов, растворимых рецепторов цитокинов, блокирует транслокацию бактерий и их токсинов.

У хирургических больных при СШ своевременное проведение хирургического вмешательства позволяет убрать или ограничить септический очаг. Тяжесть состояния больного и скоротечность развития патологического процесса диктуют максимальную краткость для проведения подготовки к вмешательству и выбор максимально щадящего метода обезболивания.

Барбитураты (тиопентал натрия, гексенал) могут применяться с осторожностью (из-за их вазоплегического эффекта) и только на фоне инфузионной терапии. При непродолжительных операциях предпочтение отдается в/в анестезии кетамином (1–3 мг/кг).

Общую анестезию с ИВЛ следует использовать у тех больных, у которых операция выполняется на органах грудной клетки, при лапаротомиях с ревизией брюшной полости, а также при вскрытии обширных флегмон.

Для вводного наркоза используют небольшие дозы седуксена с кетамином. Из миорелаксантов предпочтение отдают дитилину (1– 2 мг/кг). После интубации трахеи основной наркоз поддерживают закисью азота с кислородом (2 : 1) и препаратами НЛА в общепринятой дозировке. Миорелаксацию в процессе операции осуществляют ардуаном (0,02–0,04 мг/кг) или тракриумом (0,1–0,3 мг/кг). В послеоперационном периоде показана продленная ИВЛ до стабилизации жизненно важных функций организма.

Тестовые задания

1. Больная 25 лет, в течение двух недель отмечает боли в нижней половине живота. За медицинской помощью не обращалась, принимала но-

шпу, анальгин, прикладывала грелку. Вызвана «скорая помощь» после резкого ухудшения состояния. В приемном покое при осмотре больной выявле-

но: кожные покровы гиперемированы, покрыты потом, температура тела 39,9 °С, дыхание 25 мин–1, АД 80/50 мм рт. ст., пульс 140 уд./мин. Живот на-

пряжен, положительные симптомы раздражения брюшины. Ваш диагноз:

а) гиповолемический шок; б) септический шок; в) травматический шок;

г) анафилактический шок; д) нейрогенный шок.

2.Дифференциальную диагностику СШ проводят с состояниями, сопровождающимися быстрым развитием циркуляторной и гомеостатической недостаточности:

а) бронхоастматический статус; б) гипертоническая болезнь; в) ИМ; г) тиреотоксикоз;

д) кислородная интоксикация.

3.Экстренную лапаротомию по поводу разлитого гнойного перитонита выполняют под:

а) местной анестезией; б) под местной анестезией с препаратами НЛА;

в) эпидуральной анестезией; г) внутривенной анестезией; д) общей анестезией с ИВЛ.

4.В процессе инфузионной терапии при СШ для улучшения почечного кровотока используют:

а) эфедрин; б) пентоксифиллин; в) мезатон; г) изадрин; д) допамин.

5.Антибиотиком выбора при СШ до выделения и идентификации культуры является:

а) ванкомицин; б) ампициллин; в) левомицетин; г) пенициллин; д) тиенам.

6.Пути введения лекарственных средств при СШ для коррекции гемодинамических нарушений:

а) внутриартериально; б) в/в;

в) в/м; г) подкожно;

д) через желудочный зонд.

7.При СШ в процессе прогрессирования синдрома «шокового легкого» с угрозой развития отека легких применяют ИВЛ в режиме:

а) ИВЛ обычная (традиционная); б) низкочастотная ИВЛ; в) ИВЛ с РЕЕР;

г) ИВЛ с отрицательным давлением на выдохе; д) диффузионная вентиляция.

8.Для эффективной элиминации эндотоксинов и микробных тел при гнойно-септических состояниях используют:

а) гемоплазмофильтрацию; б) натрия гипохлорид; в) УФ облучение крови;

г) инфузионную терапию кристаллоидами; д) ЭС.

9.При вскрытии поверхностно расположенного абсцесса голени тяжело септическому больному применяют анестезию:

а) гексеналом; б) препаратами НЛА; в) кетамином; г) закисью азота; д) фторотаном.

Ответы к тестовым заданиям: 1 — б), 2 — в), 3 — д), 4 — д), 5 — д), 6 — б), 7 — в), 8 — а), 9 — в)

Литература

1. Абелевич А. И. Сепсис, клиника, диагностика, лечение : метод. рекомендации / А. И. Абелевич, В. А. Овчинников. — Изд-во НГМА. — Н. Новгород, 2002.

2.Боун Р. Сепсис и септический шок : освежающий курс лекций / Р. Боун. — Архангельск-Тромсе, 1995. — С. 125–137.

3.Бэлк Р. Патофизиология септического шока : освежающий курс лекций / Р. Бэлк. — Архангельск-Тромсе, 1995. — С. 140–144.

4.ГельфандБ. Р. Интенсивная терапия сепсиса / Б. Р. Гельфанд, О. А. Мамонтова, Е. Б. Гельфанд // 50 лекций по хирургии / Под ред. В. С. Савельева. —

М. : Медиа Медика, 2003. — С. 327–334.

5.Зильбер А. П. Медицина критических состояний / А. П. Зильбер. —

Петрозаводск, 1995. — С. 159–170.

6.Костюченко А. Л. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса / А. Л. Костюченко, А. Н. Бельских, А. Н.Тулупов. —

СПб., 2000. — С. 310–336.