Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

26 Глава 1. Этические и правовые отношения в анестезиологии…

Двадцатилетний опыт повторных собеседований с родственниками детей, находящихся в ОРИТ, показывает, что 13 % вообще не поняли содержания первой беседы, 44 % восприняли информацию, как более угрожаемую для больного, чем имелось в виду, 21 % — как более благоприятную, чем имелось в виду, 7 % отнеслись к содержанию первой беседы безразлично и только 15 % собеседников поняли и восприняли доведенную информацию адекватно. Ценность информации, сообщаемой по телефону, близка к нулю: воспринимается только информация о сравнительной динамике «хуже — лучше — также», абонент больше ориентируется на эмоциональную окраску разговора.

Можно сформулировать правила телефонного разговора с родственниками больных, находящихся в ОРИТ (ОАР):

—предложить абоненту представиться; представиться самому;

—сообщать информацию только близким родственникам, по возможности — одному из них (чтобы уменьшить количество «первичных» разговоров); не давать информацию знакомым или другим лицам (за исключением случая отсутствия у больного родственников);

—официальным лицам давать только самую существенную информацию (подробную информацию давать в личной беседе с официальным лицом, документально подтвердившим свое право на получение информации);

—не давать информацию, касающуюся личности больного, представителям средств массовой информации без согласия законного представителя больного;

—отказ в предоставлении информации мотивировать уважительно и доказательно;

—следить за своими интонациями: нельзя допускать проявления отрицательного отношения к абоненту (даже если врач уверен, что абонент лично в пьяном виде нанес травму больному!); избегать «тревожной» эмоциональной окраски своих ответов, избегать «барских» интонаций и проявлений эмоционального превосходства; не пользоваться жаргоном;

—показать абоненту свое знание больного: не путать фамилию и другие данные, называть больного не «больной такой-то», а по имени

ифамилии;

—не комментировать действия, выполненные хирургом или другими врачами «профильных» отделений (они должны самостоятельно определить объем информирования); не высказываться по прогнозу в категоричной форме (не отнимать надежду, но и не внушать необоснованных надежд!);

—не вдаваться в подробности;

—выработать единую для всех врачей отделения схему информирования: причина госпитализации в ОРИТ (ОАР); в чем заключается угроза для жизни; на замещение (поддержание) каких функций направлено лечение; качество ухода; когда абонент должен позвонить

вследующий раз. Содержание разговора передавать по смене (обеспечить преемственность информирования);

—информацию по телефону имеет право давать только врач, работающий с больным, или заведующий отделением. Медицинские сестры этого права не имеют!

Втой же статье сказано, что информация о состоянии здоровья может быть представлена следующими лицами: «лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении». Но, во-первых, у пациента в ОРИТ как минимум два лечащих врача (врач профильного отделения и анестезиолог-реаниматолог); во-вторых, заведующих отделениями тоже двое, в-третьих, непонятно, кто считается «другими специалистами». Это могут быть: врач-лаборант, рентгенолог, физиотерапевт, функционалист, инструктор ЛФК, внешний консультант, администратор, принимавший участие в консилиуме, т. е. лица, владеющие неполной информацией и по-разному ее интерпретирующие. Таким образом, в законе фактически заложена возможность получения законным представителем больного противоречивой информации. Если учесть, что многие родственники тяжело больных склонны действовать методами разведывательных служб, т. е. сравнивать информацию, полученную из разных источников, становится понятной возрастающая частота предъявляемых к стационарам гражданских исков.

Обычная и настойчивая просьба родственников детей, находящихся в ОРИТ, это просьба о разрешении посещать пациента или находиться с ним постоянно. По нашему мнению, такого разрешения давать не следует по следующим основаниям:

1. Ребенок (а впрочем, и взрослый), приспособившийся к режиму ПИТ, после посещения родителей (родственников) теряет стереотип поведения и до следующего посещения находится в состоянии тревожного ожидания.

2. Большинство процедур и манипуляций, выполняемых у тяжело больных, для неподготовленного посетителя выглядят жестокими, что извращает понимание ситуации.

28Глава 1. Этические и правовые отношения в анестезиологии…

3.В палате находятся другие, посторонние для посетителя больные, что делает посетителя причастным к врачебной тайне в отношении третьих лиц.

4.Посетитель мешает профессиональному уходу, создавая напряженность в работе медицинской сестры.

5.Согласно п. 12 статьи 30 «Основ…» допуск законного представителя к пациенту осуществляется «для защиты его прав». Таким образом, посетитель должен доказательно мотивировать эту необходимость. Высказывания типа: «Вы тут гробите моего ребенка» или «Нам говорите ерунду, а сами не лечите (не кормите и т. д.)», — до-

казательствами не являются. Надо понимать, что психика нормального человека, ребенок которого находится «в реанимации» и может умереть, надломлена! Убеждать такого человека бесполезно. Можно предложить ему выбрать друга или родственника, которому он доверяет, и объяснить этому третьему лицу суть происходящего с больным и смысл проводимого лечения.

6.Посетитель вступает в контакт с госпитальной микрофлорой, что может нанести ущерб его здоровью.

7.Посетитель может случайно нарушить работу жизнеобеспечивающей аппаратуры, что создаст опасность для жизни пациентов1.

Другое дело, что встречаются ситуации, в которых родственники могут или должны привлекаться к уходу (вербальная реабилитация психики, обучение глотанию, механотерапия при контрактурах, дополнительный уход за кожей при дефиците персонала). В этих ситуациях персонал ОРИТ и привлекаемое лицо de facto вступают в отно-

шения трудового договора. В этом договоре должно быть учтено: время нахождения родственника в палате, вид и объем работ, запрет на участие в уходе за другими пациентами, запрет любых действий, кроме оговоренных. И, разумеется, все условия договора должны точно соблюдаться обеими сторонами.

Что касается допуска к больному священнослужителя (п. 13 статьи 30 «Основ…»), следует подчеркнуть, что врач не имеет права прямо или косвенно обозначать свое отношение к форме или смыслу религиозных обрядов; ни одна религиозная конфессия не имеет преимуществ; священнослужитель не имеет права выполнять обряды,

_____________

1 Авторам известны случаи, когда посетительница (врач!) напоила больного в интубационную трубку, мать больного ребенка, находящегося на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), выключила из электросети дыхательный аппарат, подавший сигнал тревоги, брат больного по его просьбе удалил плевральный дренаж… словом, родственники больных в ОРИТ часто вредят лечению, а помогают в единичных случаях.

связанные с физическим воздействием на больного (например, операцию «обрезания») или с нарушением гигиенических норм (например, погружение в воду неадекватной температуры); другие лица, кроме священнослужителя, непосредственно выполняющего обряд, являются посторонними.

Не признаются священнослужителями представители сект, не зарегистрированных в установленном порядке.

1.4. ПРОБЛЕМЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ С ВРАЧАМИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

Статус «лечащего врача». Понятие «лечащий врач» содержится в статья 58 «Основ…». Эта статья не учитывает участия анесте- зиолога-реаниматолога в лечении. Существующие организационные приказы по службе анестезиологии и реаниматологии созданы очень давно. Это приказ МЗ СССР № 1188 от 29.12.1975 «О дальнейшем совершенствовании реанимационной службы населению», утверждающий Положение и штатные нормативы для ОРИТ, и приказ МЗ СССР

№841 от 11.06.1986, утверждающий Положение и штатные нормативы дляотделений(групп) анестезиологии-реанимации. Вобоихприказахуказывается, что в этих отделениях «…проводится реанимация и ИТ остро возникших состояний, а лечение основного заболевания проводится врачами соответствующих отделений больницы…» (приказ № 841, прил. № 1, п. 6) или «…проводится только реанимация, ИТ остро возникших состояний, а причинное лечение наряду с реанимацией и интенсивной терапией должно проводиться врачами соответствующих отделений…» (приказ № 1188, прил. № 1, п. VIII). Таким образом, подразумевается наличие двух лечащих врачей! Вместе с тем, в упомянутых Положениях (например, приказ № 1188, прил. № 1, п. III.3.) подчеркивается, что врачи соответствующей специальности привлекаются при необходимости для определения схемы лечения основного заболевания (т. е. по смыслу являются консультантами). Двусмысленна и формулировка упомянутого п. 6 из прил. № 1 к приказу № 841. Можно понять ее таким образом, что «лечение основного заболевания» проводится после перевода из ОАР в «соответствующие отделения». Таким образом, основополагающие приказы обходят вопрос о лечащем враче в ОАР и ОРИТ, а «Основы…» не восполняют этот пробел.

При распределении функций лечащего врача, обозначенных в статье 58 «Основ…», между анестезиологом-реаниматологом и врачом

30 Глава 1. Этические и правовые отношения в анестезиологии…

профильного отделения, курирующим больного в ОРИТ или ОАР, оказывается, что анестезиолог-реаниматолог выполняет большую их часть (табл. 1.2). По сравнению со статьей 58 мы добавили в таблицу тест «время контакта с больным», поскольку связь между временем непрерывного наблюдения за больным и влиянием врача на исход заболевания очевидна.

Если учесть распределение ответственности, принцип которого

«каждый отвечает только за свои действия», следует отметить, что врач, отвечающий за жизнь больного, несет большую ответственность, чем консультант, отвечающий за обоснованность рекомендаций, которые будут важны и смогут быть реализованы только при условии исчезновения непосредственной угрозы жизни.

Приходится признать, что до момента перевода больного из ОРИТ или ОАР (в том числе, в связи со смертью) функции и ответственность лечащего врача ipso facto возложены на анестезиолога-реани- матолога. Но надо признать и другое — споры между анестезиолога- ми-реаниматологами и коллегами других специальностей по вопросам разделения функций не возникают, если соблюдаются этические нормы общения. Сущность таких споров можно свести к следующим вариантам:

1. Врач профильного отделения, курирующий больного в ОРИТ (ОАР), настаивает на безусловном выполнении анестезиологом-реани- матологом своих рекомендаций по характеру и объему ИТ, мотивируя это тем, чтоонединоличноотвечаетза конечный результат лечения.