Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно
36 Глава 1. Этические и правовые отношения в анестезиологии…
вине XX в., поскольку теоретический багаж анестезиологов-реанима- тологов был скуден и целиком вытекал из опыта хирургов (да и сами первые анестезиологи-реаниматологи, как правило, происходили из хирургов); методы ИТ были достаточно просты, немногочисленны и с равным успехом применялись врачами любой специальности (т. е. не требовали специальной подготовки); отделения (ОРИТ или ОАР) структурно не выделялись. Но во второй половине ХХ в. положение кардинально изменилось. Теоретическая база анестезиологии и реаниматологии переросла рамки клинической медицины; технологии общей анестезии, управления функциями организма, поддержания и восстановления ауторегуляции этих функций все больше определяют применимость хирургических технологий; технологии ИТ с полной очевидностью требуют специальной подготовки врачей и медицинских сестер. Наконец, и это самое главное, технологии и методы реанимации и ИТ доказали свою эффективность во всех разделах клинической медицины. Таким образом, служба анестезиологии и реаниматологии не может быть подчинена никакой «профильной» службе. Главный врач (или его заместитель по лечебной части) руководит этой службой как арбитр, а также в качестве единоначального распорядителя финансов, поскольку данная служба — самая «финансоемкая». Следует подчеркнуть, что в многопрофильных стационарах могут быть выделены административные должности заместителей главного врача «по службам», которые так же, как и заведующие профильными отделениями, не могут считаться руководителями службы анестезиологии и реаниматологии. И, разумеется, следует считать грубой административной ошибкой выделение в стационаре ПИТ не в составе ОАР, а в составе профильных отделений! Итак, адекватное определение подчиненности службы анестезиологии и реаниматологии — критерий профессионализма администратора.
Проблемы номенклатуры и «профильной специализации» в ане-
стезиологии и реаниматологии. Стремление современной медицины к специализации так велико, что часто выходит за рамки здравого смысла. Анестезиология и реаниматология, как специальность, не осталась в стороне от этого процесса. Понятно, что профиль стационара накладывает отпечаток на содержание работы анестезиолога-реани- матолога, особенно если это высокоспециализированный стационар. Однако, специализация в анестезиологии и реаниматологии допустима только до тех пор, пока она не выходит за пределы профессии или не сужает этих пределов. Мы считаем нецелесообразными и даже уродливыми такие явления, как:
1.6. Подчиненность. Структура ОАР |
37 |
—явочное деление врачей-анестезиологов-реаниматологов на «чистых анестезиологов» и «чистых реаниматологов», поскольку первые становятся, по существу, анестезистами с высшим образованием, а вторые парадоксальным образом не могут провести общую анестезию;
—разделение специальности на «взрослую» и «детскую» анестезиологию и реаниматологию;
—появление таких неноменклатурных специалистов, как например, «неонатолог-реаниматолог», «инфекционист-интенсивист» и т. д.;
—постдипломную подготовку анестезиологов-реаниматологов на кафедрах детской хирургии и других, не являющихся кафедрами анестезиологии и реаниматологии.
Можно понять трагедию монопрофильных, высокоспециализированных стационаров, в которых профессиональная деформация врачей вынуждено обусловлена статусом стационара. Можно объяснить необходимость профилизации отделений реанимации и ИТ в крупном многопрофильном стационаре, поскольку она диктуется наличием нескольких технологически специализированных потоков больных. Но совершенно неприемлема самодеятельная специализация (точнее произвольное регулирование анестезиологами-реаниматологами своих должностных обязанностей) в больницах этапа квалифицированной помощи (например, центральных районных больницах).
Подробно квалификационные признаки профессии анестезиологареаниматолога описаны в действующем приказе МЗ СССР № 579 от 21.07.1989 «Об утверждении квалификационных характеристик вра- чей-специалистов». Мы приводим соответствующий раздел приказа дословно (курсив везде наш).
КВАЛИФИКАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СПЕЦИАЛИСТА ВРАЧА АНЕСТЕЗИОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА
В соответствии с требованиями специальности врач-анестезиолог- реаниматолог должен знать и уметь:
1. ОБЩИЕ ЗНАНИЯ
—основы законодательства о здравоохранении и директивные документы, определяющие деятельность органов и учреждений здравоохранения;
—общие принципы организации службы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, действующие приказы и другие документы, регулирующие службу. Оснащение отделений и гигиенические требования;
—правовые вопросы в анестезиологии-реаниматологии;
38Глава 1. Этические и правовые отношения в анестезиологии…
—элементы топографической анатомии нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта, необходимые для выполнения операций и манипуляций;
—нормальную и патологическую физиологию нервной, эндокринной, дыхательной, сердечно-сосудистой систем, печени, почек, желу- дочно-кишечного тракта, водно-электролитного баланса, кислотно-ще- лочного состояния, системы крови;
—клиническую картину, функциональную и биохимическую диагностику синдромов острых нарушений функций систем и органов;
—патофизиологию острой травмы, кровопотери, шока, коагулопатий, гипотермии, болевых синдромов, острой дыхательной и сердеч- но-сосудистой недостаточности;
—патофизиологию различных видов умирания и клинической смерти, восстановительного периода после оживления (постреанимационной болезни);
—анатомо-физиологические особенности детского возраста,
изменения в пожилом и старческом возрасте;
—клинические и фармакологические обоснования использования средств, применяемых при анестезии: для ингаляционного и неингаляционного наркоза, нейролептических, транквилизаторов, седативных, антидепрессантов, противосудорожных, анальгезирующих (наркотических анальгетиков и их антагонистов, ненаркотических анальгетиков), антихолинэстеразных, холинолитических, ганглиоблокирующих, мышечных релаксантов, местноанестезирующих, антигистаминных;
—клиническое и фармакологическое обоснование использования средств, применяемых при проведении интенсивной терапии и реанимации: адреналина и адреномиметических, антиадренэргических, дофамина, сердечных гликозидов, антиаритмических, спазмолитических, сосудорасширяющих, антигипертензивных, диуретических и дегидратационных, витаминов, средств, влияющих на свертывание крови, гормонов и их аналогов, ферментных и антиферментных (фибринолитических, ингибиторов протеолиза и фибринолиза), средств, влияющих на свертывание крови (антикоагулянтов прямого и непрямого действия, антигеморрагических и гемостатических), аминокислот и средств для парентерального питания, плазмозамещающих растворов, препаратов для коррекции кислотно-щелочного и ионного равновесия (щелочей и кислот, препаратов кальция и калия, содержащих железо и фосфор), сахара, кислорода, иммуномодуляторов, антибиотиков, сульфаниламидных, противовирусных, антисептических;
—вопросы прохождения медикаментов через плацентарный барьер;
—методы предоперационного обследования, лечебной подготовки
коперации и анестезии, премедикации;
—современные методы общей, местной и регионарной анестезии
в различных областях хирургии, анестезию у больных с сопутствую-
1.6. Подчиненность. Структура ОАР |
39 |
щими заболеваниями и патологическими состояниями; анестезию в различных условиях (стационаре, поликлинике, военно-полевых условиях, при массовых поступлениях пострадавших);
—современные методы интенсивной терапии и реанимации при различных заболеваниях и критических состояниях в хирургии (различных областях), терапии, акушерстве и гинекологии, урологии, травматологии, кардиологии, клинике инфекционных болезней, педиатрии, токсикологии, неврологии;
—принципы асептики и антисептики;
—формы и методы санитарно-просветительной работы.
2. ОБЩИЕ УМЕНИЯ
—оценить на основании клинических, биохимических и функциональных методов исследования состояние больного, требующего оперативного вмешательства;
—провести предоперационную подготовку с включением инфузионной терапии, парентерального и зондового питания, обеспечив предварительно по показаниям доступ к периферическим и центральным венам;
—выбрать и провести наиболее безопасную для больного анестезию с использованием современных наркозно-дыхательных и диагностических аппаратов во время оперативного вмешательства, при болезненных манипуляциях и исследованиях;
—разработать и провести комплекс необходимых лечебнопрофилактических мероприятий в послеоперационном периоде;
—оценить состояние и выделить ведущие синдромы у больных (пострадавших), находящихся в терминальном и тяжелом состоянии;
—проводить терапию синдромов острой дыхательной недостаточности, малого сердечного выброса, коагулопатий, дисгидрий, экзо-
иэндотоксикоза, белково-энергетической недостаточности, внутричерепной дистензии и их сочетаний;
—проводить санитарно-просветительную работу среди населения;
—оформить медицинскую документацию.
3. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ЗНАНИЯ И УМЕНИЯ
—оценить состояние больного перед операцией, провести премедикацию;
—организовать рабочее место в операционной с учетом мер профилактики взрывов и воспламенений, правил работы с баллонами со сжатыми газами, подготовки к работе и эксплуатации аппаратуры для наркоза; искусственной вентиляции легких, мониторного наблюдения за больным, необходимых инструментов, медикаментов;
—эксплуатировать аппараты для анестезии и наблюдения за больными, искусственной вентиляции легких, распознавать основные неисправности;
40Глава 1. Этические и правовые отношения в анестезиологии…
—провести вводный наркоз внутривенными и ингаляционными препаратами, применять миорелаксанты;
—осуществить принудительную вентиляцию легких маской наркозного аппарата, интубацию трахеи на фоне введения миорелаксантов, искусственную вентиляцию легких вручную и с помощью респираторов;
—провести поддержание адекватной проводимой операции и состоянию больного анестезии ингаляционными и внутривенными препаратами, многокомпонентной и комбинированной анестезии при плановых операциях в общей хирургии, урологии, гинекологии, ортопедии и травматологии у взрослых и детей;
—провести анестезию при экстренных абдоминальных операциях
(по поводу перитонита, кишечной непроходимости, желудочнокишечных кровотечений, внутренних кровотечений, при остром холецистите и панкреатите и др.), экстренных урологических операциях, при травматических повреждениях у взрослых и детей;
—провести анестезию в акушерско-гинекологической практике при нормальном и оперативном родоразрешении, при родовспомогательных процедурах, при экстрагенитальной патологии, при экстренных операциях и процедурах;
—осуществить непрерывный контроль состояния больного во время анестезии, своевременно распознавать возникающие нарушения состояния больного и осложнения, применять обоснованную корригирующую терапию;
—осуществить рациональную инфузионно-трансфузионную тера-
пию во время анестезии с учетом особенностей детского возраста,
состояния больного;
—осуществить наблюдение за больным и необходимое лечение в периоде выхода больного из анестезии и ближайшем послеоперационном периоде до полного восстановления жизненно важных функций;
—установить необходимость продолженного наблюдения и интенсивной терапии в послеоперационном периоде и показания к нахождению больного в отделении (палате) интенсивной терапии (реанимации), до перевода в это отделение обеспечить необходимую интенсивную терапию и наблюдение за больным;
—провести местное обезболивание: аппликационную, инфильтрационную, футлярную и эпидуральную анестезию (на поясничном уровне);
—провести профилактику и лечение осложнений местной и проводниковой анестезии;
—распознавать осложнения анестезии, возникшие вследствие необычной реакции на медикаменты, неправильной техники анестезии (нарушение доставки кислорода, интубация в пищевод, гиперкапния, гипертрансфузия), клапанного пневмоторакса, острой сер-