Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

Комментарий. Характер и объем ИТ полностью определяет ане- стезиолог-реаниматолог. Он же несет юридическую ответственность за результат терапии в ОРИТ (ОАР). При выполнении некомпетентных рекомендаций с нежелательными последствиями ссылка анесте- зиолога-реаниматолога: «Я выполнял назначения консультанта (консилиума)», — для следователя несостоятельна.

2.Врач профильного отделения (или консультант) настаивает на безусловном выполнении персоналом ОРИТ (ОАР) своих назначений по патогенетической терапии на том основании, что его опыт в данном разделеклинической медициныбогаче, чем уанестезиолога-реаниматолога.

Комментарий. Назначения в ОРИТ (ОАР) делает только анестезио- лог-реаниматолог. Рекомендации по патогенетической терапии выполняются, если они не противоречат мероприятиям ИТ и не препятствуют ей. Опыт патогенетической терапии не означает наличия опыта в ИТ и наоборот, поэтому каждый участник спора должен доказать обоснованность своей позиции. Если анестезиолог-реаниматолог убежден, что рекомендацию консультанта выполнять на данном этапе не следует (опасно для больного), он должен обосновать свое решение в истории болезни. При неблагоприятных последствиях оценивать обоснованность рекомендации консультанта и решения анестезиолога-реа- ниматолога будет независимый от них эксперт. Мнение консультанта имеет больший вес, чем мнение анестезиолога-реаниматолога, в следующих случаях: мнение хирурга о показаниях и сроке проведения операции; мнение хирурга о вмешательствах, влияющих на состояние оперированной зоны и уходе за ней; мнение терапевта об оптимальной антибактериальной терапии; мнение администратора о целесообразности перевода больного в более специализированный стационар.

3.Заведующий профильным отделением отказывает в переводе из ОРИТ (ОАР) больного, перевод которого анестезиолог-реаниматолог считает целесообразным.

Комментарий. Решение о необходимости госпитализации в ОРИТ (ОАР) и перевода из них принимает только анестезиолог-реаниматолог. Профильныеотделенияобязаны обеспечить выполнение этихрешений.

4.Одна из сторон категорически не приемлет мнения другой на основании убежденности в некомпетентности контрагента.

Комментарий. Необходим вызов консультантов из вышестоящего лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) в качестве «третейских судей». Если их мнения недостаточно, требуется административное решение об аттестации обеих сторон с целью установления их уровня компетентности, причем не только по частному случаю, но и по всем

32 Глава 1. Этические и правовые отношения в анестезиологии…

разделам их специальности. Такую аттестацию по запросу администрации ЛПУможетпроводитьтольконезависимаякомпетентнаякомиссия.

5. Анестезиолог-реаниматолог отказывается выполнять профессиональные действия по несостоятельным мотивам (табл. 1.3).

Таблица 1.3

Причины немотивированных отказов в оказании помощи

Комментарий. Во всех указанных ситуациях присутствует вина в виде умысла или неосторожности, т. е. основание для судебного преследования.

Существуют психологические рекомендации поведения в конфликтных ситуациях. На наш взгляд, непревзойденными остаются «7 правил примирения», предложенные Буддой Сакья-Муни (Яровинский М. Я., 1999):

1.При обсуждении предмета спора сидеть лицом к лицу.

2.Стороны должны вспомнить самое начало конфликта во всех деталях с участием очевидцев — «припоминание».

3.Каждая сторона должна проявить волю к разрешению спора —

«неупрямство».

4.Спорящим нужно найти именно свои собственные ошибки, с этого может начаться примирение — «добровольное покаяние».

5.«Принятие решений», которые доводятся до всех присутствующих и считаются принятыми, если не возникает возражений.

6.Решение становится обязательным.

7.«Покрытие грязи соломой» — выступление авторитетнейших участников спора и обеих сторон, призывающее к примирению и взаимному прощению.

1.5. ДОКУМЕНТАЦИЯ

Оформление лицевой страницы истории болезни и выписных

(посмертных) эпикризов. В отдельных больницах возникают споры о том, кто должен выполнять эту работу. Однако в данном случае предмет спора отсутствует в связи со следующими основаниями:

1.Оформление новой истории болезни и описание статуса поступающего больного решает наряду с другими задачу определения профильного отделения, в котором должен лечиться больной (или за которым он закреплен при госпитализации в ОРИТ), что не входит в компетенцию анестезиолога-реаниматолога.

2.Выписные документы должны отражать весь процесс развития болезни и все этапы ее лечения, а не только этап критического состояния.

3.Согласно действующим приказам МЗ СССР (№ 1188 и 841) отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии «…не входят в число сметных коек больницы». Следовательно, врачи ОРИТ или ОАР не имеют права на полное оформление истории болезни, как не имеют

34 Глава 1. Этические и правовые отношения в анестезиологии…

права выдачи листков нетрудоспособности, и поэтому должны описывать только свои консультации и процесс лечения в ОРИТ (ОАР).

Ведение медицинской документации. Анестезиолог-реаниматолог заполняет документы официальные и служебные. К служебным относятся те, на которые не существует форм, утвержденных МЗ РФ: «наркозная карта», «карта ИТ». Заполнение этих форм не освобождает врача от обязанности записать ход общей анестезии, мониторинговые данные, схему ИТ, записи о введении препаратов списков II, III и т. д. в истории болезни! Официальный документ — история болезни и утвержденные МЗ РФ вкладные документы к ней (например, протокол переливания крови и др.). Врач-анестезиолог-реаниматолог делает следующие записи:

—консультации (по вызову в приемный покой или в другие отделения) с указанием: точной даты-времени, цели, выявленных нарушений или угрозы нарушений жизненно важных функций, тактического решения, рекомендаций, описанием выполненных манипуляций. Подчеркнем, что вызов «на катетеризацию центральной вены» также является консультацией и должен быть описан по указанной схеме;

—предоперационный осмотр по схеме: цель; предполагаемый объем операции; статус больного; операционный и анестезиологический риск; необходимые исследования и консультации; концепция общей анестезии: анестезия, анальгезия, нейровегетативная защита, расчет инфузии, предполагаемая трансфузия, обеспечение вентиляции, контроль;

—дневники. Эта форма записи должна отражать непрерывность наблюдения, поэтому отдельные фиксированные записи недопустимы (при фиксированных записях врач отвечает только за тот момент, который указан в дневнике).

Предлагаемая форма регистрации непрерывного наблюдения

(рекомендации Ваневского В. Л., 1981, 1996):

А. Прием больного под наблюдение: фиксация даты-времени. Откуда доставлен (или время нахождения в ПИТ на момент приема смены). Для поступающих — условия догоспитального этапа и транспортировки. Статус общий. Status localis. Параклинические данные с интерпретацией. Резюме или трактовка (чем определяется тяжесть состояния, с какой причиной связан ведущий синдром, обоснование). Программа лечения: ИВЛ, расчет инфузии-трансфузии, вазоактивные средства, обезболивание и седатация, фармакологическая антиоксидантная и антигипоксическая защита, экстракорпоральная детоксикация, другие назначения. Если существуют разногласия с консультан-

тами, обосновать невыполнение рекомендаций. Содержание консультаций, предоставленных по телефону.

Б. Динамическое наблюдение: фиксация интервала даты-времени (если состояние стабильно и дополнительных событий не отмечалось, интервал может соответствовать всему времени наблюдения в пределах календарной даты). Например, время приема больного под наблюдение 01.04.2002 в 08 ч 30 мин; продолжительность дежурства 24 ч. Динамиче-

ские интервалы: 01.04.2002 [08 ч30 мин — 24 ч 00 мин], 02.04.2002 [00 ч00 мин — 08 ч30 мин]. Дополнительные события сокращают интервал «от события до события». Отражаются изменения в статусе, интерпретациианализов, трактовке, схемелечения(с обоснованиями).

В. Регистрация и описание дополнительных событий (эпизоды резкого изменения состояния, манипуляции, операции), принятых мер и результатов.

Г. Переводной эпикриз с рекомендациями (в случае смерти — описание реанимационных мероприятий или основания отказа от них, обоснованная констатация смерти с фиксацией даты-времени, обоснование причины смерти). В переводном эпикризе перечисляются передаваемые вместе с больным документы, рентгеновские снимки и др.

Врач анестезиолог-реаниматолог обязан выдать родственникам больного справку, подтверждающую факт пребывания больного в ОРИТ (ОАР), по их требованию.

Следует подчеркнуть, что в служебных документах следует избегать сокращений, аббревиатур, использования химических символов, перехода с национального на латинский язык и алфавит. Несоблюдение этого правила неэтично (неуважение к коллегам, которые будут рецензировать эти документы), а в сочетании с нечетким почерком может стать поводом для особого внимания следователя или юридического представителя пациента.

1.6. ПОДЧИНЕННОСТЬ. СТРУКТУРА ОАР

Упомянутые выше организационные приказы подчеркивают, что заведующий ОРИТ (ОАР) непосредственно подчиняется главному врачу и его заместителю по лечебной части. Собственно проблема здесь отсутствует. Правильнее говорить об инерции отношений. В свое время анестезиология-реаниматология считалась вспомогательной службой для хирургии. Это было оправдано в первой поло-