Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

Блок обратной связи (восходящая ретикулярная активирующая система)

Блок адаптации (кора больших полушарий)

Рис. 14.1. Блок-схема сознания

(по Эшби Р. У., 1962)

II. Нарушения сознания, обусловленные воспалением. Воспаление, как универсальная патофизиологическая реакция на повреждение клетки (прежде всего, эндотелиальной), всегда приводит к повышению диаметра и проницаемости сосудов микроциркуляции вследствие действия первичных медиаторов (серотонина, гистамина, брадикинина). Результат — внеклеточный отек и замедление кровотока — является причиной снижения диффузии кислорода и ишемии. При возобновлении перфузии ишемизированных тканей (реперфузия) развиваются избыточное перекисное окисление жиров, углеводов и протеинов клеточных мембран (рис. 14.2); гибель клеточных органелл с выбросом эйкосаноидов (цитокинов, лейкотриенов); внутриклеточный отек.

ОтекИШЕМИЯ Стаз

АТФ

АДФ

АМФ

Аденозин

Гипоксантин

Ксантиндегидрогеназа Ксантиноксидаза

РЕПЕРФУЗИЯ

RO2 Активация Ураты железа

Перекисное окисление

Рис. 14.2. Схема «кислородного парадокса» реперфузии

Эйкосаноиды усиливают вазодилатацию и проницаемость капилляров. При этом зона локального воспаления расширяется или локальное воспаление становится генерализованным (замыкание порочного круга). Деструкция важнейших компонентов гематоэнцефалического барьера — эндотелия и клеток микроглии — облегчает циркуляцию мозговых антигенов через барьер в обоих направлениях. К ним формируются аутоантитела, воспаление приобретает аутоиммунный характер (второе замыкание порочного круга).

Описанные события поддерживаются и углубляются тремя группами универсальных проявлений воспаления:

—ДВС, повышая тромбообразование, создает новые зоны ишемии — реперфузии;

—катехоламины активизируют глюконеогенез из аминокислот, освобождая аммиак, мощный нейротропный яд, блокирующий цикл Кребса и проведение нервных импульсов (см. гл. 15);

—активированное железо, активные формы кислорода параллельно запуску и поддержанию перекисных окислительных реакций запускают синтез кинуренинов, повышающих энергетические потребности мозга.

Каждая из перечисленных групп последствий воспаления дополнительно замыкает порочный круг. Конечным результатом является истощение энергетического резерва, приводящее к дистрофии, апоптозу, деструкции мозговых клеток.

14.3. ДИАГНОСТИКА

Диагностика ОЦН сводится к определению степени утраты сознания. Клинические классификации, основанные на градации уровней сознания, выделяют: прекоматозное состояние, сопор, комы I–III с добавлением определений «обратимая» или «необратимая». Такая диагностика субъективна и не позволяет оценивать динамику уровня сознания. Следует использовать балльные шкалы оценки сознания. У взрослых и детей старше 2 лет достаточно информативна простая шкала ком Глазго — ШКГ (табл. 14.2).

Оценка 15 баллов соответствует ясному сознанию, 3 балла — полной утрате сознания. ШКГ удобна для использования на догоспитальном этапе диагностики. ШКГ является одним из тестов во всех шкалах оценки тяжести состояния, прогноза, полиорганной дисфункции. Для

детей от 0 до 2 лет существует модификация ШКГ (табл. 14.3), но неудачная, поскольку не позволяет исключить субъективизм оценок. Кроме того, оценка эмоций не может быть адекватной заменой оценки речи.

Более сложна, но одновременно и более информативна, особенно при работе с грудными и новорожденными детьми, шкала Шахновича

(табл. 14.4).

Окончание табл. 14.4

У новорожденных и грудных детей не оцениваются тесты, помеченные знаком «*». Тест «выполнение инструкций» оценивается по «физиологическим» рефлексам (Моро, Бауэра, Робинсона). Ясному сознанию соответствует оценка 75 баллов для взрослых и 65 баллов для новорожденных и грудных детей.

Прогноз исхода ОЦН — одна из самых сложных проблем реаниматологии, особенно у детей. Прежде всего, прогнозирование исхода ОЦН у конкретного больного вообще невозможно за исключением состояний, явно несовместимых с жизнью. Более того, попытки такого прогноза вредны, поскольку создают соблазн объявить: «Медицина бессильна!» и прекратить поиск способов преодоления ситуации. Применять статистические критерии прогноза к конкретному больному можно только при ЧМТ в условиях массового поражения, когда четкость медицинской сортировки определяет количество выживающих. Другое дело, что существуют опорные признаки изменения состояния, позволяющие вовремя изменить направленность и агрессивность терапии: