Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

356Глава 15. Почечно-печеночная недостаточность…

•приобретенные гемолитические анемии;

•гемобластозы в терминальной стадии;

•гипогликемия и наклонность к ней;

•гепато- и нефропатия с энцефалопатией;

•крайне тяжелые септические состояния;

•ИМ (первые 3 недели);

•острыенарушениямозговогокровообращения(первые3 месяца);

•гипокоагуляционный синдром;

•хроническая сердечная недостаточность III степени;

•возраст старше 80 лет;

•гастродуоденальные кровотечения.

15.7. МЕТОДЫ ИНТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ

Энтеросорбция (ЭС) относится к неинвазивным сорбционным методам, т. е. метод, в проведении которого не осуществляется прямой контакт сорбента с кровью. Метод основан на введении в различные отделы ЖКТ энтеросорбентов. Энтеросорбенты — это лечебные препараты различной структуры, которые осуществляют связь экзо- и эндогенных веществ и субстанций в ЖКТ путем адсорбции, абсорбции, ионообмена и комплексообразования. В качестве энтеросорбентов могут выступать активированные угли (карболен, ваулен), энтеросорбенты на основе лигнина (полифепам, лигносорб), минеральные энтеросорбенты (энтеросгель, энтеродез, энтеросорб).

Применение ЭС основано на такой важной особенности пищеварения, как поддержание постоянства энтеральной среды, зависящей от особенностей гомеостаза всего организма. Нарушение функциональной системы детоксикации, метаболической коррекции и накопления в крови различных эндогенных токсических субстанций вызывает их повышенное поступление в просвет ЖКТ. Наиболее эффективен пероральный путь использования энтеросорбента, когда процесс сорбции начинается практически в желудке и завершается в толстой кишке. Реже используются назогастральные или назоинтестинальные зонды. Первый путь приема препарата предпочтителен при большинстве заболеваний, когда больной в состоянии осуществлять глотательный акт и нет опасности длительной задержки сорбента из-за динамической непроходимости ЖКТ. Второй способ предусматривает

введение зонда в желудок или тонкую кишку с фракционным введением и выведением сорбента. Удаление перорально поступивших ксенобиотиков при ЭС с наибольшей скоростью происходит в желудке и начальных отделах тощей кишки. В двенадцатиперстной кишке начинается сорбция желчных кислот и холестерина, в тощей — продуктов гидролиза пищи, пищевых аллергенов, в ободочной кишке — микробных тел и бактериальных токсинов.

При выраженных явлениях эндогенной интоксикации, при значительном уровне циркулирующих эндотоксинов (ЭТС), бактериальной колонизации проксимальных отделов пищеварительного тракта эта закономерность меняется: процесс сорбции ЭТС интенсивно происходит во всех отделах ЖКТ.

Патобиохимическая сущность лечебного действия ЭС при острых отравлениях зависит от путей поступления яда в организм больного, стадии экзотоксикоза и выраженности эндотоксикоза, состояния обмена между кровью и энтеральной средой, от структуры сорбатов (ксенобиотики или ЭТС) и вида сорбента. В терапевтической клинике наибольшее распространение получили энтеросорбенты на основе лигнина, активированных углей, ионообменных смол, цеолитов, пищевых волокон. Но чаще всего метод ЭС используется в сочетании с другими методами эфферентной терапии с целью потенцирования и пролонгирования детоксицирующего эффекта. Однако, метод ЭС может выступать и в роли основного метода лечения. К таким случаям относятся заболевания, обусловленные выраженными нарушениями обмена, острые отравления, некоторые поражения ЖКТ.

Показания к ЭС:

•острые и хронические отравления;

•алкогольный абстинентный синдром;

•заболевания, сопровождающиеся эндотоксикозом;

•ожоговая болезнь;

•кишечные инфекционные заболевания;

•дисбактериоз;

•гнойно-септические заболевания;

•почечная и печеночная недостаточность;

•гепатит;

•аллергические заболевания;

•БА;

•нарушения обмена веществ.

Способ применения и дозы

Суточная доза составляет 0,5–1 г/кг массы тела в зависимости от характера и тяжести заболевания, что для взрослых больных обычно составляет 40–80 г, для детей — 3–30 г. Суточная доза может быть разделена на 2–3 приема. Может применяться параллельно с медикаментозным, физиотерапевтическим и другими видами лечения. Курс лечения 10–14 дней в зависимости от характера и тяжести заболевания. Принимать за 1 ч до или после еды (или приема лекарственных препаратов), обильно запивая водой (соком, киселем).

Противопоказания к ЭС:

•язвенное поражение ЖКТ;

•желудочное кровотечение;

•индивидуальная непереносимость;

•механическая кишечная непроходимость.

15.8. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Операции ЭГК могут проводиться в специализированных подразделениях (клиниках, центрах, отделениях, кабинетах), прошедших лицензирование и аккредитованных для проведения данного вида деятельности.

Операции ЭГК осуществляют специально обученные врач и операционная сестра. Они проводятся в операционной или реанимационной палате, оборудованной и оснащенной в соответствии с требованиями ведения больных, находящихся в критическом состоянии, наличием следящей и лечебной аппаратуры, аппаратов и устройств для гемокоррекции, соответствующих медикаментов и инфузионных сред, возможностью проведения СЛР. Операционная должна быть оснащена медикаментами для оказания неотложной медицинской помощи.

При подготовке и проведении экстракорпоральных операций необходимо строго соблюдать требования асептики. Особое внимание следует уделять предупреждению контактного инфицирования при рассечении трубок и монтаже кровопроводящих магистралей. Персонал, выполняющий операцию, должен работать в операционной одежде (халаты, костюмы), шапочках, перчатках и масках.

Предоперационное обследование больного, кроме патогномоничных критериев, определяющих характер основного заболевания, требующего применения эфферентной терапии, должно включать:

—клинический осмотр больного с оценкой состояния жизненно важных функций (сознание и поведение, дыхание, кровообращение, характер гидратации и темп диуреза, цвет кожи, запах);

—полный клинический анализ крови с определением содержания тромбоцитов и показателя гематокрита;

—определение группы и резус-принадлежности крови больного;

—анализ крови на RW, ВИЧ-носительство и HbsAg;

—определение концентрации сывороточного белка и по возможности альбумина;

—определение основных показателей свертывания периферической венозной крови (времени свертывания или рекальцификации крови, протромбинового индекса, концентрации фибриногена плазмы крови, фибриногена Б или этанолового теста, спонтанного фибринолиза, толерантности к гепарину, антитромбина III);

—клинический анализ мочи с оценкой мочевого осадка.

Лишь при острых отравлениях и острых эндотоксикозах, опасных развитием критического состояния, можно на основании клинических данных начинать операцию, что отражается в предоперационном эпикризе, и параллельно ограничиться определением показателя гематокрита, содержания гемоглобина и времени свертывания крови.

Предоперационный клинический осмотр и оценка полученных результатов исследований должны быть зафиксированы в истории болезни в виде краткого эпикриза, в котором обосновывают показания, противопоказания, выбор и ожидаемый эффект предполагаемой экстракорпоральной операции.

Операции ЭГК оформляют протоколом в истории болезни, дают предварительную оценку ее эффективности и регистрируют в операционном журнале.

Операция ЭГК состоит из следующих этапов: премедикация, катетеризация сосудов; гемодилюция; стабилизация крови; основная часть операции; завершение операции; послеоперационная гемокоррекция.

Премедикацию назначают по показаниям больным, находящимся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести при выраженных эмоциональных реакциях на обстоятельства проведения операции, при психомоторном неконтролируемом возбуждении и выраженном болевом синдроме. Как правило, она включает анальгетик (опиоид или ненаркотический препарат), антигистаминный препарат (димедрол, дипразин, тавегил), транквилизатор (сибазон, феназепам). При нестабильной гемодинамике и большом объеме заполнения экстракорпорального контура, которые нельзя компенсировать инфузионной гемодилюцией,

показаны прямые кардиотонические средства (изопротеренол, дофамин, добутамин). Медикаментозная коррекция гемодинамики может проводиться параллельно с регидратацией и гемодилюцией.

Катетеризация сосудов для подключения аппаратов или устройств ЭГК осуществляется в зависимости от вида операции и предполагаемого способа гемоперфузии путем пункции вен и артерий. Лишь в отдельных случаях с необходимостью частого и длительного проведения экстракорпоральных операций предварительно выполняют малую ангиохирургическую операцию с вшиванием артериовенозного шунта или созданием артериовенозного соустья. Различают следующие доступы для проведения экстракорпоральных операций, зависящие от взятия крови для гемокоррекции и ее возврата в организм, которые определяются не только характером операции, но и состоянием больных: вено-венозный, вено-артериальный, артерио-венозный. В некоторых случаях может применяться веноили артерио-портальный доступ.

Гемодилюцию проводят в случаях гиповолемии с гемоконцентрацией (показатель Ht более 0,45, содержание Hb более 140 г/л). В/в инфузия при этом составляет 10–20 мл/кг массы тела больного. Инфузионная программа определяется индивидуально с учетом состояния больного, вида заболевания и включает низкомолекулярные коллоидные растворы (желатиноль, реополиглюкин) в сочетании с кристаллоидными инфузионными средствами (лучше сбалансированными) в соотношении 1 : 3. У больных, находящихся в критическом состоянии или с сопутствующей хронической недостаточностью кровообращения, темп инфузии определяется реакцей ЦВД на инфузионную нагрузку и в функционально благоприятных условиях должен составлять 400–600 мл/ч и более. У больных с гиповолемией без гемоконцентрации и дегидратации инфузионную подготовку к эстракорпоральной операции осуществляют, в основном, за счет вливания коллоидных растворов (рефортан, желатиноль) до исчезновения клинических проявлений гиповолемии.

Стабилизацию крови осуществляют раствором гепарина из расчета 50–350 ЕД/кг массы тела больного (на одну операцию).

Основная часть операции включает непосредственное воздействие на кровь и/или ее компоненты в экстраили интракорпоральном контуре и определяется видом и патогенетической направленностью конкретной операции.

Завершение операции ЭГК состоит при необходимости в проведении инфузионно-трансфузионной и медикаментозной терапии, корригирующей изменения внутренней среды, создаваемые самой операци-