Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

тодических приемов (объем, скорость и способ перфузии, объем вводимых компонентов, трансфузионная и медикаментозная программа) потенцировать желательную для больного специфическую направленность действия. Следует особенно подчеркнуть, что методы ЭГК сами по себе, как правило, не решают проблемы лечения больных. Они эффективны только при рациональной базисной терапии.

Приводим краткую характеристику основных методов эфферентной терапии.

Плазмаферез и плазмофильтрация

Плазмаферезом (ПФ) называется метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на замене плазмы крови больного компонентами, препаратами крови и/или кровезаменителями. Плазмофильтрация есть вариант ПФ, при котором для отделения плазмы используют мембранную технологию (мембранный ПФ).

В зависимости от объема плазмоэксфузии этот метод может называться: ПФ — при удалении до 70 % объема циркулирующей плазмы (ОЦП) (низкообъемный — до 20 % ОЦП, среднеобъемный — 20–50 % ОЦП, высокообъемный — 50–70 % ОЦП); плазмообменом — если эксфузируется 70–150 % ОЦП; массивным плазмообменом — при об-

мене более 150 % ОЦП. Это разделение ПФ в зависимости от объема эксфузии не искусственное, а основано на степени эффективности и особенностях тактики плазмозамещения. При низко- и среднеобъем-

ном ПФ замещение может осуществляться кристаллоидными рас-

творами в объеме, на 50–100 % превышающем эксфузию. При высокообъемном ПФ (удаление более 50 % плазменного объема) или отчетливом снижении резервов производительности сердца (ИБС) и нарушении реституции плазмы (истощение больного) обязательно включе-

ние в программу возмещения удаляемой плазмы крови помимо белковых препаратов коллоидных плазмозаменителей (на основе желатины, дек-

страна или ГЭК) в объеме, иногда достигающем 70 % удаляемой плазмы. При плазмообмене обязательна инфузия белковых препаратов и донорской плазмы, покрывающая не менее 50 % удаляемого с плазмой белка. Причем, если позволяет состояние больного, инфузию плазмы следует проводить на завершающем этапе операции.

По сравнению с другими экстракорпоральными операциями характер эффекта ПФ в большей степени зависит от объема и качества плазмозамещения. Благодаря этому экстракорпоральная операция может иметь преимущественно детоксикационную, иммунокорригирующую и реокорригирующую направленность.

Методика проведения плазмафереза

Учитывая простоту, высокую экономичность и эффективность дискретного ПФ, эту методику следует считать наиболее приемлемой для практического здравоохранения. При проведении ПФ дискретным методом взятие крови производится путем чрескожной пункции локтевых или подключичных вен. Забор крови осуществляется в стандартный пластиковый контейнер с помощью имеющейся на нем донорской трубки, соединенной специальной стерильной инъекционной иглой.

Процесс центрифугирования проводится в режиме 2000–2500 об./мин в течение соответственно 15 или 10 мин с последующим удалением плазмы и реинфузией эритроцитарной массы больному. Удаление плазмы из контейнера после ПФ производится через ту же донорскую трубку, а для реинфузии эритроцитарной массы применяется система однократного переливания крови, которая подключается к одному из двух специальных штуцеров, расположенных в верхней части контейнера.

Процедура последовательного взятия крови в контейнер с последующим ее центрифугированием повторяется 3–5 раз, что дает возможность удалить за весь период ПФ от 1000 до 2000 мл плазмы больного.

Основные показания к проведению ПФ:

•тяжелые декомпенсированные стадии эндотоксикозов различного генеза (после ранений и травм, термических поражений, отравлений, радиационных поражений и др.);

•тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний;

•хронические аутоиммунные заболевания (БА, системные заболевания соединительной ткани, гематологические заболевания и др.);

•парапротеинемические гемобластозы;

•хронический эндотоксикозпри заболеваниях печени, почек, легких;

•тотальный гемолиз или миолиз при отравлениях гемолитическими ядами, синдроме сдавления и др.

Противопоказания к проведению ПФ:

•терминальное состояние больного;

•наличие источника хирургического кровотечения;

•наличие несанированного очага хирургической инфекции;

•крайние степени недостаточности кровообращения;

•миопия высокой степени (более –6 D);

•период менструации у женщин.

Гемосорбция

Гемосорбция (ГС) — метод ЭГК, основанный на выведении из крови больного токсических субстанций эндогенной или экзогенной природы путем ее экстракорпоральной перфузии через сорбент.

В качестве сорбентов используются активированные угли (СКН, СКТ-6А, СУМС, СУГС), получаемые на основе синтетических смол и выпускаемые стерильно в стеклянных флаконах объемом 500 мл. Флакон с гемосорбентом трансформируется в массообменник с помощью перфузионной насадки на основе щелевого фильтра.

Методика проведения ГС

Длительность гемокарбоперфузии составляет 40–90 мин с объемной скоростью 60–150 мл/мин. За один сеанс ГС используются от одной до трех колонок, что зависит от степени интоксикации и общего состояния больных.

Из особенностей проведения ГС необходимо отметить следующие:

—подключение перфузионной системы производится по принципу вено-венозного или артерио-венозного шунта;

—в течение всей процедуры осуществляется дробная гепаринизация больного (от 10 до 30 тыс. ЕД гепарина за весь сеанс гемоперфузии);

—производится непосредственное восполнение путем трансфузии объема крови, использованного для заполнения перфузионной системы; при величинах гемоглобина более 130 г/л и гематокрита более 40 для этой цели применяются плазмозамещающие растворы.

Показания к этой операции за последнее время значительно сократились в основном потому, что предпочтение отдается менее травматичным операциям. Единственным абсолютным показанием для ГС остаются острые отравления. Объем перфузии при острых эндотоксикозах составляет 1,5–2,5 ОЦК, при острых экзотоксикозах — до 10–

12 ОЦК. Большинство сорбционных колонок рассчитано на перфузию 10–15 л крови. После этого для продолжения эффективной перфузии необходима замена колонки.

Положительными моментами ГС являются простота контура, ненужность дорогостоящей аппаратуры, что определяет доступность метода ЭГК при хорошей клинической эффективности; недостатком — значительная травма форменных элементов и нередко существенное разбалансирование свертывающейсистемыкрови.

Основные показания для проведения ГС:

•острые отравления снотворными медикаментами, хлор- и фосфорорганическими соединениями, алкалоидами, салицилатами, тяжелыми металлами, амитриптилином и др.;

•тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний (брюшной тиф, вирусный гепатит, дифтерия и др.);

•тяжелая эндогенная интоксикация хирургического и терапевтического генеза на ранних стадиях эндотоксикоза;

•абстинентный синдром при наркомании, токсикомании, алкоголизме;

•маниакальные и депрессивные состояния при психических заболеваниях и состояниях.

Противопоказания для проведения ГС:

•терминальное состояние больного или терминальная стадия данного заболевания;

•шок в фазе децентрализации кровообращения при отсутствии эффекта от вазопрессовров;

•наличие источника кровотечения при невозможности его блокирования;

•ДВС-синдром в фазе III;

•несанированный хирургический очаг инфекции.

Гемодиализ и гемодиафильтрация

Гемодиализ (ГД) — метод гемокоррекции, основанный на принципе диффузионного обмена и фильтрационного переноса низкомолекулярных субстанций и воды через полупроницаемую мембрану из циркулирующей экстракорпорально крови в диализирующий раствор. В основе его лежат механизмы молекулярной диффузии и ультрафильтрации.

Молекулярная диффузия, представляющая собой самопроизвольный процесс выравнивания концентрации молекул путем их передвижения под влиянием броуновского (теплового) движения из среды с большей их концентрацией в среду с меньшей концентрацией, вносит основной вклад в эффекты ГД. Скорость диффузии через мембрану зависит от размера молекул веществ (диффундировать могут только молекулы, свободно проходящие через поры мембраны) и градиента их концентрации. Меньшее значение имеет ультрафильтрация — перемещение жидкости через мембрану в результате градиента гидростатического давления.

Для проведения ГД необходим диализатор, диализный монитор («искусственная почка»), диализные концентраты (ацетатные или бикарбонатные) и очищенная с помощью аппаратов обратного осмоса и специальных фильтров вода.

Для обычного стандартного низкопоточного ГД используют низкопоточные диализаторы. Они позволяют за один сеанс удалять до 60–70 % мочевины, 40–60 % креатинина, нормализовать электролитный состав крови и кислотно-основное равновесие.

Важным компонентом практически любого ГД является ультрафильтрация. Она служит для удаления из организма избытка жидкости и может осуществляться одновременно или последовательно с ГД.

Основные показания к применению ГД:

•терминальная стадия ХПН;

•ОПН любого генеза;

•гиперкалиемия вследствие недостаточности функции почек, надпочечников, избыточного применения антагонистов альдостерона или калий содержащих растворов при неэффективности традиционной терапии;

•декомпенсированный метаболический ацидоз или алкалоз при неэффективности традиционной терапии;

•азотемия продукционного и/или ретенционного генеза на фоне недостаточности функции почек;

•острые отравления спиртами, техническими жидкостями.

Противопоказания к применению ГД:

•нестабильные показатели гемодинамики;

•кровотечение;

•выраженная анемия (Нв < 60 г/л).

Гемодиафильтрация (ГДФ) — метод гемокоррекции, основанный на принципе диффузного обмена, фильтрационного и конвекционного переноса через полупроницаемую мембрану низко- и среднемолекулярных веществ и воды из циркулирующей крови в диализирующий раствор. В отличие от ГД в эффекты этой операции существенный вклад, кроме диффузии, вносят процессы ультрафильтрации и конвекции — перенос субстанций, растворенных в фильтрирующейся по градиенту гидростатического давления жидкости через полупроницаемую мембрану. Это обуславливает лучшее удаление при ГФ по сравнению с ГД как низко-, так и среднемолекулярных веществ, а также воды. Монитор для ее проведения должен обеспечивать стабильное и точное поддержание трансмембранного давления, низкую погрешность объема ультрафильтрации,