Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

иметь балансировочный блок для адекватного замещения жидкости. Необходимо также иметь достаточное количество сбалансированного замещающегораствора.

Показания для проведения ГДФ:

•осложнения хронической диализной терапии, не поддающиеся коррекции с помощью стандартного ГД;

•ОПН любого генеза, особенно при наличии сепсиса и последовательно развивающейся полиорганной несостоятельности (multiple organ failure), а также при наличии выраженных хронических заболеваний

или появлении осложнений со стороны ССС.

Непрямое электрохимическое окисление

Непрямое электрохимическое окисление (НЭХО) — способ детоксикации организма, сущность которого заключается во введении в организм человека раствора сильного окислителя — натрия гипохлорита, получаемого электрохимическим способом из изотонического раствора натрия хлорида. Являясь переносчиком активного кислорода, препарат моделирует окислительную (детоксикационную) функцию цитохрома Р450 печени и окислительную (фагоцитарную) функцию нейтрофильных лейкоцитов. Эффект «родного вещества» позволяет объяснить высокую эффективность применения гипохлорита и хорошую переносимость его организмом.

Поступая в кровь, натрия гипохлорит освобождает активный кислород, окисляя содержащиеся там токсические и балластные вещества, такие как билирубин, мочевину, аммиак, мочевую кислоту, креатинин, холестерин, окись углерода, ацетон, ацетоацетат и т. д. Посредством реакции гидролиза он может инактивировать крупномолекулярные токсические соединения, расположенные на поверхности клеток крови или циркулирующие в плазме, в том числе экзо- и эндотоксины микроорганизмов. Причем из-за своей небольшой молекулярной массы гипохлорит может свободно поникать через мембрану клеток и окислять токсины, содержащиеся не только в крови, но и в клетках. Установлено корригирующее воздействие этого препарата на газовый состав крови и КОС, выражающееся в снижении парциального давления углекислого газа, повышении парциального давления кислорода, коррекции метаболического алкалоза и ацидоза. Гипохлорит натрия влияет на усвоение глюкозы, что позволяет использовать его для коррекции гипергликемии при сахарном диабете.

Одним из самых важных свойств гипохлорита является его антимикробное действие в отношении как грамотрицательных и грампо-

ложительных бактерий, так и вирусов, грибов. Оно реализуется окислением или хлорированием активных групп протоплазмы микробной клетки, приводящим к прекращению деятельности ферментов, повреждением целостности липидных мембран в результате ПОЛ и нарушения липидно-белковых взаимодействий. После инфузии гипохлорита натрия, кроме этого, отмечается восстановление чувствительности к антибиотикам ранее резистентной микробной флоры.

Направленность иммуномодулирующего действия гипохлорита различается в зависимости от используемой концентрации. Малые концентрации (300 мг/л) оказывают иммуностимулирующее, в то время как большие (свыше 600 мг/л) — иммунодепрессивное действие. Реокор-

ригирующий эффект при инфузии гипохлорита обусловлен его фибринолитическим действием. Препарат улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, проявляя себя как высокоактивный антикоагулянт прямого действия и тромбоцитарный дезагрегант.

Раствор натрия гипохлорита для в/в инфузий получают на аппарате электрохимической детоксикации организма ЭДО-4 (РЦНТИ) из изотонического раствора натрия хлорида. Для детоксикации путем в/в введения наиболее адекватной и безопасной является концентрация 300–600 мг/л. Инфузию предпочтительнее осуществлять в одну из центральных вен через катетер с темпом 50–70 кап./мин. Объем введенного раствора не должен превышать 1/10 ОЦК больного за одну инфузию. Одновременное в/в введение других препаратов с гипохлоритом натрия недопустимо.

Показания к применению гипохлорита натрия:

•тяжелые экзо- и эндотоксикозы, связанные с печеночно-почеч- ной недостаточностью, ожогами, сепсисом, отравлениями и другими критическими состояниями;

•резистентность микрофлоры к антибиотикам;

•гиперкоагуляционный синдром;

•кетоацидотическая кома.

Противопоказания к применению гипохлорита натрия:

•гипогликемическая кома;

•афибриногенемическое кровотечение;

•ненадежный хирургический гемостаз;

•паренхиматозное кровотечение;

•менструальный и предменструальный периоды;

•капилляротоксикоз;

•тромбоцитопеническая пурпура;

•гемофилия;

•респираторный дистресс-синдром;

•язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагический гастрит, варикозное расширение вен пищевода;

•индивидуальная гиперчувствительность к хлорсодержащим препаратам.

Фотомодификация крови

Фотомодификация крови (ФМК) — метод гемокоррекции, ос-

нованный на воздействии на кровь вне организма или в сосудистом русле фотонов-квантов оптического излучения ультрафиолетового (УФ), видимого и инфракрасного диапазонов, имеющихся в солнечном спектре.

Фотоны, воздействуя на биомолекулы крови (аминокислоты, нуклеиновые кислоты, белки, липиды, полисахариды плазмы и клеток, гемоглобин и т. д.), запускают фотобиологические процессы, которые реализуются на уровне клетки, систем или целостного организма.

Лечебное действие фотомодификации обусловлено фотобиологическими процессами на молекулярном и клеточном уровне, возникающими при непосредственном воздействии оптического излучения на определенный объем крови (I период), а также структурно-функциональны- ми и биохимическими изменениями при смешивании фотомодифированной крови с необлученной кровью (II период). Третий период лечебного воздействия характеризуется вторичными изменениями в организме больного на системном уровне, регистрируемыми клиническими, лабораторнымифункциональными иморфологическимиисследованиями.

Кровь является многокомпонентной биологической системой. Биомолекулы форменных элементов крови и плазмы поглощают различные фотоны, поэтому лечебные эффекты зависят от длины фотоволны, дозы излучения ичислапроцедур.

ФМК в режиме коротковолнового УФ генерирует активные формы кислорода, значительно активирует ПОЛ, обладает бактерицидным и вирусоциднымдействием, способствует активации эритропоэза.

Средне- и длинноволновый УФ стимулирует клеточный и гуморальный иммунитет, неспецифическую резистентность, способствует выделению лимфокинов и монокинов циркулирующими мононуклеарными клетками, снижает лейкоцитарный индекс интоксикации, обладает противоотечным и десенсибилизирующим действием, модулирует гемостатический потенциал крови (при дозе падающего излучения 420 Дж/м2 повышает, а при дозе 840 Дж/м2 снижает), усиливает

фибринолитическую активность, нормализует газовый состав и ки- слотно-основное состояние крови.

Видимый свет в фиолетово-сине-зеленой области увеличивает ин-

тенсивность метаболических реакций, активирует восстановительные процессы, обладает обезболивающим, бактерицидным действием, восстанавливает жизнеспособность УФ-поврежденных клеток, способствует уменьшению в крови концентрации холестерина и триглицеридов, активирует эритропоэз, снижает вязкость крови, модулирует агрегационную активность тромбоцитов, улучшает реологические свойствакровии микроциркуляцию.

Красный свет независимо от исходного состояния подавляет агрегационную активность тромбоцитов, улучшает деформируемость эритроцитов, способствует активации антиоксидантной системы, активирует тканевые энергообразующие процессы, усиливает интенсивность гликолиза, снижает коэффициент потребления кислорода тканями, улучшает реологические показатели крови и микроциркуляцию.

Воздействие инфракрасного излучения на кровь способствует стимуляции иммунной и фагоцитарной системы, нормализует показатели свертывающей системы и фибринолиза. Интересно, что при определенных условиях излучение различной длины волны может приводить к сходным эффектам. Это можно объяснить феноменом фотолюминесценции, когда биомолекулы, адсорбировав энергию света определенной длины волны, передают ее другим молекулам и переводят их в активное состояние.

Таким образом, лечебное действие ФМК обусловлено иммунокоррекцией, улучшением реологических свойств и изменением гемостатического потенциала циркулирующей крови, улучшением микроциркуляции, стимуляцией эритропоэза, повышением кислородной емкости крови, нормализацией КОС, нормализацией и стимуляцией регенераторных и обменных процессов. Следует помнить, что стимулирующий эффект ФМК наблюдается лишь при снижении реактивности, подавлении, но не полном снижении защитно-компенсаторных реакций.

ФМК может проводиться путем реинфузии, алло- и аутотрансфузии фотомодифицированной крови, экстракорпоральной ФМК, внутрисосудистой модификации крови, а также ФМК во время комбинированной операции.

ФМК в большинстве случаев не относится к основным операциям ЭГК. Для достижения клинического эффекта обычно необходим курс из 4–5 сеансов при ультрафиолетовое облучение крови (УФОК). Но

она часто используется в составе комбинированных операций ЭГК с целью усиления или дополнения эффектов основной операции. Так, использование УФОК перед колонкой с сорбентом позволяет почти в 2 раза увеличить эффективность сорбции барбитуратов, а дополнение плазмообмена УФ облучением возвращаемой глобулярной массы потенцирует его иммунокорригирующее действие.

Показания к ФМК:

•острые и хронические воспалительные процессы (неспецифические и специфические) различной локализации;

•воспалительные (инфекционные) осложнения после операций, травм, различных заболеваний;

•сепсис;

•экзо- и эндотоксикозы различной этиологии;

•тромбооблитерирующие заболевания артерий конечностей (I–III стадии ишемии);

•острые и хронические тромбофлебиты, флеботромбозы;

•хроническая ИБС, цереброваскулярная недостаточность;

•приобретенный лимфостаз;

•иммунодефицитные состояния при различных заболеваниях, травмах, после оперативных вмешательств;

•аутоиммунные заболевания, сывороточная болезнь, лекарственная и другие виды аллергий;

•острый и хронический панкреатит;

•язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденит;

•дерматозы, нейродермит, псориаз, акне;

•сахарный диабет;

•синдром склерокистозных яичников;

•трофические язвы, замедленные заживления ран и консолидация переломов;

•ожоговая болезнь;

•инфекционные заболевания (вирусные гепатиты, герпетическая инфекция, ВИЧ-инфекция и др.).

Противопоказания к ФМК:

•все формы порфирии и пеллагра (у больных имеются эндогенные фотосенсибилизаторы, которые могут вызвать тяжелые фототоксические реакции);

•фотодерматозы и повышенная чувствительность к солнечным лучам;