Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

антигипоксическое и цитопротективное действие, что очень важно для медицины критических состояний.

Альбумин 5, 10, 20 % имеет выраженный объемзамещающий эффект, 5 % раствор альбумина по онко-осмотическим характеристикам эквивалентен плазме. При применении препарата возможны аллергические реакции, не исключается перенос вируса гепатита. Хотя 10 % раствор альбумина увеличивает ОЦК в соотношении 1:2,5, в основном его применяют по другим показаниям, так как альбумин способен диффундировать в интерстициальное пространство. Показания для применения человеческого альбумина — его критический уровень в плазме крови менее 20 г/л, как лекарственное средство-транс- портер медикаментов, неспецифический антиоксидант (для избыточно образовавшегося оксида азота).

Плазма крови. Плазма, особенно нативная, вызывает сенсибилизацию

кпарентеральномувведениюбелков (пропорциональносрокухранения),

именее криоплазма при правильных условиях хранения. СЗП хранится

при температуре –25 °С до 6 месяцев. Размораживается препарат в водя-

нойбанепритемпературе +37 °С, размороженный препарат неподлежит хранению. Суточная доза плазмы до 2 л с обязательной пробой на групповую совместимость. В настоящее время плазма не используется для экстренной регидратации. Показаниями для применения является КП свыше 30 % ОЦК и необходимость дотации факторов гемостаза при коагулопатии потребления(декомпенсированныйДВС-синдром).

Перфторуглероды. Протезируют газотранспортную функцию крови, но способность растворения кислорода у этих препаратов не так велика, в 2 раза меньше, чем у гемоглобина. Стабилизатор перфторуглеродов (проксанол) способен улучшать микроциркуляцию и обратимо угнетать кальциевый ток. А необратимые нарушения кальциевого гомеостаза считаются центральным звеном в реперфузионных повреждениях. В условиях КПроль эмульсии перфторуглеродов существенно возрастает, поскольку частицы их в 50–70 раз меньше эритроцита и значительно глубже проникают в ишемизированную ткань. Это увеличивает полезную площадь капиллярного массообмена. Период полувыведения эмульсии 24 ч, основная часть выводится легкими, меньшая — захватывается макрофагами. Суточная дозировка не более 8 мл/кг. Российские эмульсии с высокой концентрацией перфторуглерода — «Фторан МК», «Фторан РК», с низкой — «Фторан 5», «Фторан 2,5».

Единственным разрешенным в России кровозаменителем-перенос- чиком кислорода на основе модифицированного гемоглобина являет-

ся геленпол (разрешен к применению с декабря 1998 г.). Препарат создан на основе полимеризованного гемоглобина человека и апробирован в клинике неотложной хирургии Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга. Препарат применялся в комплексе лечения ГШ и для обеспечения периоперационного периода. Молекулярная масса геленпола 150–269 кД, период полувыведения — 8–14 ч. Одна лечебная доза кровозаменителя (в лиофильно высушенной форме) содержит 4 г гемоглобина, в качестве стабилизатора и антиокислителя используется глюкоза и аскорбиновая кислота. Однократно использовалось до 5 доз, инфузии повторялись 4–6 раз. Проведенный мониторинг показал, что геленпол хорошо переносится, стабилизирует показатели гемодинамики и улучшает микроциркуляцию, увеличивает содержание гемоглобина и ретикулоцитов в циркулирующей крови. Применение препарата позволило в 1,5–2 раза уменьшить объем трансфузий крови и эритрокомпонентов.

К объемзамещающим средам по оказываемому эффекту можно от-

нести гипертонические растворы натрия хлорида (7,2–7,5 %), которые применяются в небольшом объеме 5–6 мл/кг в первые часы после травмы. Они стабилизируют гемодинамику, не вызывая гиперволемии малого круга и не провоцируя отека легких. Это особенно важно на догоспитальном этапе, так как инфузия в первый час геморрагического и травматического шоков увеличивает выживаемость в 2 раза (правило «золотого часа»). Гипертонические растворы хлорида натрия стабилизируют показатели центральной гемодинамики, повышают АД, улучшают перфузию тканей. Как и все гипертонические растворы они уменьшают объем клеток крови и эндотелия, что улучшает перфузию капилляров, но длительность их эффекта 1–2 ч. Для «малообъемной реанимации» применяются вместе с декстранами или ГЭК.

Базисные инфузионные среды

Лактасол (Рингер-лактат). Изотонический буферный раствор (лактат постепенно превращается в печени в бикарбонат, но не в условиях гипоксии) для коррекции изотонических потерь и умеренного метаболического ацидоза. Лактасол вводится под периодическим контролем параметров КОС со скоростью 4–8 мл/кг час. При струйном введении препарата необходимо его подогревать до 30–

35 °С, иначе возможна артериальная гипотензия. При инфузии лактатасола возможны проявления озноба и гипертермии. В растворы, содержащие лактат, не следует добавлять амфотерицин, препараты кальция, сукцинилхолин. Близок к лактасолу раствор Гартмана.

Раствор Рингера. Изотонический электролитный раствор содержит избыток ионов хлора, натрия, мало калия и свободной воды, имеет кислую реакцию и может быть отнесен к группе базисных растворов условно. Показан при гипохлоремическом алкалозе. Как универсальный раствор наряду с физиологическим (0,9 %) раствором натрия хлорида применяется только для тех лекарственных средств, которые нельзя инфузировать в глюкозе. Раствор Рингера-Локка, в отличие от раствора Рингера, имеет в своем составе небольшое количество глюкозы гидрокарбоната натрия и менее кислую реакцию.

5 % раствор глюкозы. Изотонический безэлектролитный раствор, донатор свободной воды. Показанием к применению 5 % раствора глюкозы является гипертоническая дегидратация и как основа для инфузии большинства лекарственных препаратов. Но в растворе глюкозы не следует вводить эуфиллин, кортикостероиды, барбитураты, местные анестетики, эритромицин, канамицин, ЦФ (если не указано в инструкции), витамины группы В, сердечные гликозиды, вещества, имеющие белковую основу (сыворотки, анатоксины и т. д.).

10 % раствор глюкозы. Гипертонический (осмолярность примерно в 1,5 раза выше нормы) кислый, безэлектролитный раствор с большим количеством свободной воды. Скорость введения 10 % глюкозы 2,5 мл/кг час. Следует иметь в виду, что эквилибрация инсулина к глюкозе в гипертоническом растворе составляет 1:3 (1 единица инсулина на 3 грамма глюкозы). При инфузиях глюкозы следует остерегаться передозировки воды. Безопасная метаболическая скорость введения глюкозысоставляет 0,5 г/кг в час. Следует помнить, что растворы глюкозы концентрации более12,5 % переливать впериферические вены неследует.

Раствор Хартига. Электролитный кислый полиионный раствор, содержащий ионы натрия, калия, магния, хлора, ацетата, фосфора. Обеспечивает физиологическую потребность в воде и электролитах, обладает слабым буферирующим эффектом.

Корригирующие растворы

0,9 % раствор хлорида натрия (физиологический) — изотонический раствор, содержащий мало свободной воды и много ионов хлора. Раствор показан при гипохлоремическом алкалозе, олигоурии в связи с дегидратацией и гипохлоремией. Молярный раствор хлорида натрия

(5,84 %) содержит мало воды, реакция раствора кислая. Кроме вышеперечисленных показаний используется для коррекции гипонатриемии, в клинической практике наблюдающейся редко, в основном, при поражении гипофиза и надпочечников. Хлосоль. Изотонический раствор, обо-

гащенный калием, содержит ацетат натрия, который позволяет коррегировать легкий и умеренно выраженный метаболический ацидоз. Показания к применению: большие потери натрия, калия и хлора. Дисоль. Солевой раствор, содержащий хлорид натрия и ацетат натрия. Коррегирует гипонатриемию и легкий метаболический ацидоз, не приводя к гиперхлоремии. Показания к применению: гипотоническая и изотоническая дегидратация. Трисоль. Изотонический раствор, содержащий три соли: хлорид натрия, хлорид калия и гидрокарбонат натрия. Другие полиионные растворы: ацесоль, квадрасоль, квинтасоль содержат наборы из 3–5 солей, близких по ионному составу к плазме крови. Все растворы обладают ощелачивающим эффектом, применяются, в основном, в качестве «противошоковогоэлектролитногококтейля».

Молярный 7,5 % раствор хлористого калия. Концентрированный раствор инфузируется с гипертоническими растворами глюкозы с добавлением инсулина. Темп введения хлористого калия для взрослых не более 20 ммоль/ч (20 мл молярного раствора в час), общая доза 2– 3 ммоль/кг в сутки. Инфузию проводят при диурезе более 40 мл/ч. Показания: гипокалиемия, метаболический алкалоз, передозировка сердечных гликозидов. Коррекция гипокалиемии проводится по формуле:

V = (4,5 – mкф) 0,2 Мт 2,

где V — объем молярного раствора в мл; Мт — масса тела в кг, 2 — поправочный коэффициент, определенный опытным путем; mкф — концентрация калия фактическая, ммоль/л.

Молярный (8,4 %) раствор гидрокарбоната натрия. Предназначен для коррекции метаболического ацидоза по формуле Аструпа:

V = 0,3ВЕ Мт,

где V — объем в мл, ВЕ — дефицит (избыток) буферных оснований, Мт — масса тела в кг. Скорость введения молярного раствора гидрокарбоната натрия не более 100 мл/ч. При выраженной ДН вне респираторной поддержки коррекцию метаболического ацидоза следует проводить крайне осторожно, так как для элиминации образующейся угольной кислоты требуется увеличение легочной вентиляции.

0,3 молярный раствор ТНАМ (трисамина). Изотонический рас-

твор, связывающий ионы водорода в клетках и внеклеточной жидкости. Трисамин стимулирует диурез, выделяется через почки. Расчет дозы производится по формуле:

VТНАМ = ВЕ Мт,

где VТНАМ — объем ТИАМ в мл; ВЕ — дефицит (избыток) буферных оснований; МТ — масса тела в кг. В случаях упорного, не купирую-

щегося другими средствами метаболического алкалоза для этих целей

можно использовать 1-нормальный раствор соляной кислоты. Но эта непростая методика требует условий специализированного отделения с возможностями мониторинга ВЭО, КОС, осмолярности крови.

Осмодиуретики 10 и 20 % растворы маннитола. Гиперосмоляр-

ные растворы спирта маннита почти полностью выделяются почками. После применения маннитола возможно развитие «рикошет-эффекта» через 3–4 ч (обратное привлечение воды в интерстиций). Препараты вызывают преходящую гиперволемию и их не следует применять при сердечной недостаточности и высоком ЦВД. Основные показания к использованию: функциональная ОПН и некоторые случаи отека мозга (см. гл. 14). Разовая доза 20 % маннитола 250 мл (0,5–1 г/кг).

40 % раствор сорбитола. Высокомолярный раствор (3660 мосмоль/л) многоатомного спирта, участвующего в обмене, но 1/3 выводится почками в неизмененном виде. Показания и ограничения те же, что и у маннитола. Разовая доза 40 % раствора сорбитола до 250 мл в течение 30 мин.

16.3. МЕТОДЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

На основании данных клинического осмотра, лабораторных и инструментальных исследований, устанавливают дефициты жидкости и электролитов, что и определяет объем и состав инфузионной терапии. Кроме этого, необходимо определить количественные и качественные характеристики потерь и поступлений жидкости и электролитов. Критериями оценки могут быть ориентировочные показатели (клиническая картина, ЧСС, АД, ЦВД, диурез) и более точные параметры (ОЦК и его компоненты, электролиты крови, показатели КОС, осмолярность крови, определение водных секторов организма).

Для составления программы инфузионной терапии используют методы: восстановления дефицитов и восстановления суточных потерь.

Метод восстановления дефицитов. Доступными методиками опре-

деляются ОЦК (методы разведения, тетраполярная реография), объем водных пространств и ионный состав сред. После этого устанавливаются дефициты жидкости и солей. При отсутствии данных об объеме водных секторов организма и потерях жидкости, о их состоянии можно ориентировочно судить по ежедневному, точному взвешиванию больного.

Дефицит общей жидкости можно рассчитать по имеющейся гипернатриемии, если не учитывать потерю изотонической жидкости.