Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

дозировка калия, анафилактический шок, побочные эффекты ингредиентов инфузионных сред.

4. Перегрузка кровообращения возникает в результате избыточного введения в сосудистое русло растворов, сопровождается застоем крови в системе полых вен, острым расширением сердца, острой ССН.

Угроза перегрузки сердца возникает при назначении объемзамещающих сред, осмодиуретиков и солевых растворов без адекватного контроля за объемом и темпом их введения, особенно у лиц с заболеваниями ССС, при олигоурии. Симптомами перегрузки сердца являются: увеличение наполнения вен шеи, тахиили брадикардия, снижение АД, повышение ЦВД, цианоз лица и верхней половины туловища, отек легких. Но остановка сердца может наступить внезапно без всех указанных симптомов.

Важнейшей мерой профилактики циркуляторной перегрузки является контроль за объемом и темпом инфузии. Простым и надежным методом этого является мониторирование ЦВД. При показателе свыше 150 мм водн. ст. инфузия прекращается и проводится терапия. Возобновить инфузионную терапию при имеющемся дефиците объема можно после снижения ЦВД до верхней границы нормы.

Отек легких может возникнуть как результат повышения гидростатического давления и снижения КОД в легочных сосудах на фоне инфузионной терапии. Увеличение гидростатического давления в легочных капиллярах и превышение КОД в них может привести к трансудации жидкости в интерстициальное пространство. Снижение КОД (гипопротеинемия) способствует развитию отека легких. Этому осложнению также способствует увеличение легочного кровенаполнения, избыточная гидратация, массивная инфузия изотонических растворов и безбелковых соединений. В начале отека легких отмечается одышка, тахикардия, жесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы. Затем регистрируется усиление сухих хрипов, появляются мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких, снижается сатурация кислорода. Профилактика этого состояния заключается в контроле показателей гемодинамики, ЭКГ, ЦВД, диуреза, электролитного состава и осмолярности плазмы. Для уменьшения гидростатического давления в легочных капиллярах применяют ганглиоблокаторы, нейролептики, мочегонные средства.

16.5. ПРИНЦИПЫ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ

Искусственным питанием в ИТ называют нутритивную поддержку в виде зондового питания или в/в введение энергетических субстратов и аминокислот (парентеральное питание).

Необходимость парентерального введения нутриентов или специальной нутритивной поддержки обычно связывается с хирургическими ситуациями: различными вариантами непроходимости пищеварительного тракта, синдромом «короткой кишки», длительными нарушениями эвакуации из оперированного желудка, кишечными свищами, ожоговой дистрофией. Из терапевтических заболеваний наибольшее значение имеют синдромы мальабсорбции, алиментарная дистрофия, длительные лихорадочные заболевания.

Зондовое питание показано всем больным при отсутствии: пареза кишечника II–III степени; кишечного анастомоза с негарантированной целостностью; синдрома «короткой кишки»; кишечнойнепроходимости; атрофии энтероцитов или гликокаликса кишки вследствие воспаления или терминального состояния. Обычно перечисленные состояния обозначаются как «интестинальная недостаточность» (ИН). Универсальным пусковым событием ИН является гипоксия. Пищеварительный тракт — первая ее мишень, «мотор полиорганной недостаточности» по выраже-

нию Маршалла (Marshall J. C., Meakins J. L., 1993). Клинически интести-

нальная недостаточность выражается симптомами пареза кишечника. Диагностикаееследуеталгоритму(рис. 16.1).

Парентеральное питание показано при выраженной ИН, т. е., всем больным, которые «не могут, не хотят или не должны есть» по выражению Вретлинда, первого идеолога обоснованного парентерального питания.

Макроорганизму путь введения нутриентов безразличен. Однако гликокаликс кишки и энтероциты при отсутствии контакта с субстратом атрофируются, поэтому зондовое питание имеет преимущество перед парентеральным.

16.6. ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Прежде всего, этот метод ИТ является технологией, поэтому точность последовательного выполнения всех нижеперечисленных действий — обязательное условие достижения результата. Эффективным результатом парентерального питания следует считать достижение положительного азотистого баланса и восстановление ауторегуляции функций целостного организма.

Определение необходимого объема парентерально вводимой воды

В технологической цепи парентерального питания это действие основополагающее. Количество вводимой воды определяет предельное количество вводимых энергетических субстратов. Расчет объема программированной инфузии предполагает: расчет базовой потребности в воде (часто обозначается как «физиологическая потребность»), восполнение учитываемых патологических потерь, расчет и восполнение неощутимых потерь.

Базовая потребность в воде для любого возраста составляет 1800 мл/м2 в сутки (за исключением первых 3 месяцев жизни). Поверхность тела вычисляется по формулам, учитывающим возраст или массу и длину тела. Поскольку взвешивание больных в критических состояниях затруднительно, предлагается негравиметрическое определение массы (Грушевский В. Е., 1988):

М = 457 Р Ж З Б / (0,98 Б + 1,6 З),

где Р — рост; Ж — окружность живота по талии; З — окружность запястья; Б — окружность бедра на середине его длины. NB! (Все изме-

рения — в метрах!).

Ниже приведены 3 наиболее известные расчетные формулы для вычисления площади поверхности тела:

1. (Дюбо, 1965): S (м2) = 167,2 10–4 L M , где L — длина (см);

М— масса (кг).

2.(Дановски, 1973): S (м2) = (4 M + 7) / (M + 90), где М — масса

(кг).

3.(Аусбергер, 1967): S (м2) = (7 N + 35) / 100, где N — число лет от 1 до 19.

Учет патологических потерь не представляет собой проблемы. Неощутимые потери определяются как 1 мл/(кг · ч) на каждый градус температуры сверх 37,5 ºС или на каждые 10 дыхательных движений в минуту сверх физиологической ЧД.

Определение возможной энергетической нагрузки

Предельно допустимое количество энергии определяется количеством вводимой воды и составляет 1 ккал/1 мл. Физиологическое соотношение меньше: 0,7–0,8 ккал/1 мл.

Физиологическая потребность человека в поступлении доступной энергии составляет 1500 ккал/(м2 · сут.). Минимальная потребность

определяется основным обменом. Этот показатель можно определить расчетом (Хорошилов И. Е., 2002):

ОО (ккал/кг) = 0,75 [ЧСС + 0,74 (АДсис. – АДдиас.)] – 72,

где ЧСС — частота сердечных сокращений (мин-1), АДсис. — систолическое давление (мм рт. ст.), АДдиас. — диастолическое давление (мм рт. ст.).

В зависимости от факторов агрессии потребность в энергии увеличивается (табл. 16.3).

Расчет количества основного энергетического субстрата

Естественным энергетическим субстратом является глюкоза. Только энергия, освобождаемая при окислении глюкозы, используется для утилизации экзогенных аминокислот. При полном окислении 1 г глюкозы освобождается 3,75 ккал. Использование глюкозы подчиняется жестким правилам:

1.В острой стадии стресса (шока) количество экзогенной глюкозы определяется необходимостью поддержания «стресс-нормы» гликемии от 5 до 10 ммоль/л и не должно превышать 4,0 г/кг в сутки.

2.Глюкоза в концентрации выше 12 % должна вводиться только в центральные вены (вызывает флебит при длительном контакте с периферическими венами, в том числе — с пупочной).

3.Введение глюкозы должно быть строго равномерным.

Таблица 16.3

Коэффициенты пересчета физиологической потребности в энергии