376 |
Глава 16. Основы инфузионной терапии и нутритивной… |
Пример расчета. Больной массой тела 70 кг имеет в норме объем жидкости 60 % от массы тела при уровне натрия в крови 160 мэкв/л (норма 140 мэкв/л). Можно составить уравнение:
70 0,6 140 = объем воды 160. Объем воды = (70 0,6 140) : 160 = 36,7.
При этом дефицит воды составит = 70 0,6 – 36,7 = 5,3 л. Косвенно о степени дегидратации можно судить по клиническим
признакам или по пробе на гидрофильность Мак-Клюри-Олдриджа. При этой пробе определяется скорость всасывания 0,25 мл внутрикожно введенного 0,9 % раствора хлористого натрия в область предплечья. В норме скорость рассасывания инфильтрата составляет 45–60 мин, потребность в жидкости 30–40 мл/кг в сутки. При дегидратации 1 степени (можно ориентироваться и по клинической картине) скорость всасывания — 30–45 мин, потребность в жидкости — 40–70 мл/кг в сутки. При дегидратации 2 степени скорость всасывания составляет 15–30 мин, потребность в жидкости — 70–120 мл/кг в сутки. При дегидратации 3 степени скорость рассасывания инфильтрата до 15 мин, при этом потребность вжидкости исчисляется120–150 мл/кг всутки.
В экстренных случаях объем инфузионной терапии может быть косвенно определен по гематокриту (формула Randall):
Дефицит жидкости в л = (1 – 40 : Ht) 0,2 масса тела в кг.
0,2 от массы тела в кг — масса (объем) внеклеточной жидкости.
Метод восстановления суточных потерь. Обычно планируемый объем инфузии, если нет дефицитов, соответствует потерям за предыдущие сутки (табл. 16.1).
Объем патологических потерь (рвота, диаррея, секреты, оттекающая жидкость по зондам, дренажам и т. д.) тщательно учитываются. Их состав и соответственно потери электролитов можно определить по таблицам, характеризующим биологические среды. Принцип объемного возмещения «капля за каплю» (табл. 16.2).
Таблица 16.1
Суточная потеря воды у взрослых
Суточная потеря воды у взрослых |
Объем, мл |
|
|
С мочой |
1000–1500 |
Через кожу |
500 |
При дыхании |
400 |
Со стулом |
100 |
Всего в сутки |
2000–2500 |
16.3. Методы инфузионной терапии |
377 |
|
|
Таблица 16.2 |
Дополнительная потребность в воде у взрослых |
||
(в зависимости от клинической ситуации) |
|
|
Потребность |
|
Объем, мл |
|
|
|
Повышение температуры тела свыше 37 °С на 1 °С |
|
300 |
Умеренное потоотделение |
|
500 |
Усиленное потоотделение |
|
1000–1500 |
Гипервентиляция |
|
500 |
Гипервентиляция при очень низкой влажности |
|
1000 |
Открытые раневые поверхности и полости тела |
|
500–3000 |
Потери при секвестрации на фоне пареза кишечника следует компенсировать. При парезе 1 степени (непостоянные перистальтические шумы) объем инфузии 10 мл/кг в сутки, при парезе 2 степени (перистальтика не выслушивается) — 20–30 мл/кг в сутки, а на фоне пареза 3 степени (перистальтика не определяется, выслушивается «шум падающей капли») — 40 мл/кг в сутки.
Основные принципы гидратации:
1.Для предупреждения нарушений ВЭО объем инфузии определяется из расчета физиологической потребности 30–40 мл/кг в сутки.
2.Объем инфузии должен складываться из суммы дефицита жидкости, суточной потребности в воде и патологических потерь и должен корригироваться в процессе динамического наблюдения в зависимости от величины потерь.
3.Дефициты крови и жидкостей должны быть устранены своевременно для предупреждения и ограничения неизбежных компенсаторных и патологических реакций.
4.Ренальные потери жидкости возмещаются 5 % раствором глюкозы и изотоническими солевыми растворами. Патологические потери и потери внеклеточной жидкости возмещаются полиионными солевыми растворами.
5.Потери крови замещаются трансфузиями плазмы, плазмозамещающих растворов. Большинство авторов считает, что переливание эритроцитарной массы показано при гемоглобине менее 70 г/л и гематокрите менее 0,28. Следует иметь в виду, что оптимальные условия для микроциркуляции создаются при гематокрите 0,30–0,35.
6.Нормальную осмолярность крови и внеклеточной жидкости легче поддерживать с помощью изотонических, полиионных растворов со сбалансированным составом. Для коррекции потерь и исход-
378 |
Глава 16. Основы инфузионной терапии и нутритивной… |
ного дефицита жидкости должен присутствовать «белковый» компонент инфузионной терапии: на каждый 1 л безбелковых растворов вводится 100 мл 10 % раствора альбумина или 200 мл плазмы. Это позволяет избежать нарушений онко-осмотического гомеостаза.
7.Коррекция гипокалиемии проводится молярным раствором хлорида калия, коррекция выраженного метаболического ацидоза реализуется молярным раствором гидрокарбоната натрия и раствором трисамина. Суточная потребность в кальции определяется 5–10 мл 10 % раствора кальция хлорида для взрослого, но следует иметь в виду, что суточная потребность вводится в 2 % растворе кальция хлорида в течение 15 мин. Для предупреждения дефицита магния применяют 25 % раствор сульфата магния в количестве 2–3 мл. Но следует иметь в виду, что сульфат магния в/в вводится в темпе 2 г в течение 10 мин.
8.Избранные инфузионные среды должны обеспечить суточное поступление калорий и белка в случаях, когда больной находится на полном парентеральном питании.
9.Инфузионную терапию следует проводить с учетом биоритмов больного с 6 ч утра до 24 ч, под мониторингом: АД, ЧСС, ЧД дыхания, температуры тела, ЦВД, напряжения кислорода, осмолярности, диуреза, учета патологических потерь. Дополнительно проводят доступные лабораторные исследования.
10.При ухудшении состояния больного инфузию временно прекращают и возобновляют после выяснения причины и стабилизации состояния.
11.Темп введения инфузионных сред зависит от состояния ОЦК, СВ, ОПС, диуреза, скорости и способности к перераспределению лекарственного средства в водных секторах организма и других факторов. В практике основным доступным критерием темпа введения инфузионных сред является контроль ЦВД. ЦВД характеризует состояние венозного притока
ксердцу и способность миокарда реализовать этот приток. Оно косвенно отражает величину давления заполнения правого желудочка и, следовательно, его сократительную способность. ЦВД не является отражением ОЦК, но является индивидуальной величиной и информативно при динамическомконтроле. ПоказателиЦВДвовремяинфузииявляютсяважным критерием способности миокарда справляться с объемной нагрузкой. Чтобы исключить опасность перегрузки сердца можно провести тест: быстро перелить200–300 мл жидкости, и если ЦВДповысилось на 40–50 мм водн. ст. и в течение 10–14 мин показатели не вернулись к исходным, то
функциональные резервы миокарда снижены. Таким больным инфузию следуетпроводитьосторожно, ограничиваяскоростьимониторируяЦВД.
16.4. Пути введения инфузионных сред |
379 |
Особенности экстренной коррекции гиповолемии:
1.Переливаемые среды должны быстро устранять дефицит ОЦК. Поэтому предпочтительны препараты, имеющие выраженный плазмоэспандерный эффект и долго циркулирующие в сосудистом русле: декстраны и производные крахмала. При этом следует иметь в виду, что объемзамещающие среды не переливаются без одновременной инфузии электролитных растворов и их желательная суточная доза 1/3 от общего объема инфузии.
2.Объем и темп инфузии определяетcя в зависимости от решения главной задачи — восстановления адекватного кровотока. При этом стре-
мятся поддерживать: АДсист. в пределах 90–160 мм рт. ст., ЦВД — 40– 140 мм водн. ст., диурез более 0,5 мл/кг в час (норма — 1 мл/кг в час), ос-
молярность крови не более 320 мосмоль/л (норма — 280 мосмоль/л), ге-
матокрит 0,32–0,35.
3.Иногда гиповолемия и артериальная гипотензия устойчивы к инфузионной терапии и могут быть обусловлены рефрактерной периферической вазодилатацией (декомпенсированной фазой шока). В этих случаях для нормализации сосудистого тонуса применяют вазопрессоры, целесообразно использовать допамин в «ренальной» (до 5 мкг/кг в мин улучшающий кровоток в брюшной полости) дозе и «кардиотонической» — 5,0–10 мкг/кг в мин.
4.После экстренной коррекции гиповолемии из-за перераспределения жидкости и солей в водных секторах организма необходимо оценить ситуацию и продолжить инфузионную терапию или обеспечить мероприятия по удалению избыточной жидкости.
16.4. ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ИНФУЗИОННЫХ СРЕД
Внутрисосудистый путь
При пункции периферических вен и проведении инфузии свыше 2–3 ч, а также по показаниям целесообразно катетеризировать вену. Для этого имеется достаточное количество технических устройств, обеспечивающих прямую катетеризацию вены или по методу Сельдингера.
Катетеризация периферической вены с обнажением ее (венесек-
ция) достаточно редко применяется в ситуациях при трудностях с катетеризацией центральных вен.
Чрезкожная катетеризация верхней полой вены из подключичной или внутренней яремной вены обладают рядом преимуществ: дли-
380 |
Глава 16. Основы инфузионной терапии и нутритивной… |
тельное функционирование, возможность измерения ЦВД, введение препаратов близкое к внутрисердечному, не выражен местнораздражающий эффект, имеются условия для активного поведения больного. Возможные осложнения: пневмоторакс, гемопневмоторакс, гидроторакс, нагноительные осложнения при ненадлежащем уходе.
Катетеризация нижней полой вены через пункцию большой под-
кожной вены бедра в настоящее время используют в редких случаях из-за существенного количества осложнений.
Внутриаортальные инфузии в основном выполняются пункционной катетеризацией через бедренную артерию. Внутриартериальные инфузии используются при массивных вливаниях по реанимационным показаниям, чтобы исключить нагрузку на «правое» сердце, в том числе в условиях процедур экстракорпоральной детоксикации. Методика применяется для локального подведения лекарственных средств к органам брюшной полости. Катетеризацию аорты должен выполнять специалист предназначенными для этих целей наборами под рентген-контролем, а инфузии осуществляются инфузионными дозаторами. Доступ в артерию позволяет получить данные о газах крови и КОС, проводить прямое мониторирование АД.
Внесосудистый путь
Энтеральное введение растворов не относится к инфузионной терапии, но являются вспомогательными способами гидратации и нутритивной поддержки.
Энтеральное введение. Оптимально через зонд, проведенный в кишечник интраоперационно или эндоскопом, для изотонических солевых или гликозированных растворов. Существует группа препаратов нутрициентов (нутризон, нутридринк и аналоги), специально разработанных для энтерального зондового питания со сбалансированным составом. Объем усвоения при таком введении до 1,5–2,5 л в сутки.
Осложнения инфузионной терапии
1. Осложнения, связанные с путем и техникой проведения инфузии: гематомы, флебиты, тромбозы, эмболии, повреждения соседних органов и тканей, сепсис.
2.Осложнения из-за изменений гомеостаза: гипергидратация с возможным отеком легких, анасарка в связи с избыточным введением солей, метаболический ацидоз, изменения изотоничности крови.
3.Специфические осложнения: гипертермия, реакции на введение пирогенов, холодных растворов, бактериальных агентов, пере-