Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

386Глава 16. Основы инфузионной терапии и нутритивной…

4.Безопасная скорость введения глюкозы, определяемая гарантированным отсутствием стимуляции осмодиуреза, составляет 0,5 г/кг в час. Для грудных детей предельно допустимая безопасная скорость 0,9 г/кг в час.

5.Рассчитанная углеводная нагрузка достигается к 4 дню инфузии (в первый день 25 %, во второй — 50 %, на третий — 75 %).

6.Глюкоза должна обеспечиваться ионом калия из расчета: 2 ммоль К+ / 5 г глюкозы.

7.Инсулин при инфузии глюкозы на фоне шока дозируется: 1 ед./2 г глюкозы, при стабильном состоянии больного — 1 ед./4–5 г глюкозы. Для новорожденных и большей части грудных детей инсулин не требуется.

8.Контроль гликемии: всегда гликемия должна соответствовать «стресс-норме» 5–10 ммоль/л (у новорожденных 3–6,5 ммоль/л).

При равномерном введении глюкозы в центральную вену с соблюдением безопасной скорости концентрация ее в растворе не имеет значения.

Основной риск длительных инфузий глюкозы связан с гипофосфатемией. Гипофосфатемия приводит к снижению сократительной активности миокарда, сдвигу кривой диссоциации гемоглобина влево (повышению сродства гемоглобина к кислороду) вследствие дефицита 2–3-дифосфоглицерата в эритроцитах, гемолизу (табл. 16.4).

Расчет дополнительного энергетического субстрата

Дополнительным энергетическим субстратом являются жировые эмульсии. Жир дает 9,1 ккал при полном сгорании 1 г. Назначается при прогрессирующей дистрофии на фоне полной углеводной нагрузки или высоком стандартном клиренсе мочевины.

Максимальное количество энергии, обеспечиваемой жиром, не может превышать 40 % энергии глюкозы. Существует мнение о допустимости раннего (в адренергической стадии стресса) назначения жировой эмульсии, основанное на «респираторном коэффициенте» (RQ). RQ — коэффициент, отражающий количество образующегося углекислого газа на единицу потребляемого кислорода. Для жира RQ ниже, чем для углеводов, но, вместе с тем, окисление жира требует большего количества кислорода в сравнении с глюкозой (табл. 16.5).

Оптимальный состав жировой эмульсии реализован в препарате

«Липофундин «MCT/LCT» (medium chain triglycerydes / long chain triglycerydes), показанный в табл. 16.6.

Жировая эмульсия назначается не ранее, чем после достижения 50 % углеводной нагрузки и повышается до расчетной величины за 4 последующих суток (аналогично глюкозе). Безопасная скорость инфузии жировой эмульсии 0,4 г/(кг · ч). Жировую эмульсию можно смешивать с другими инфузионными средами в порте кавакатетера, но безопаснее использоватьотдельную(втом числе периферическую) вену.

Таблица 16.5

Показатели биологического окисления нутриентов

(по Marino P. L., 1996)

Основные побочные эффекты: помутнение плазмы (риск жировой микроэмболии в системе легочной артерии) и повышение количества циркулирующих кетоновых тел (риск кетоацидотической комы).

В зависимости от выбора источников энергии выделяют две системы парентерального питания. «Система гипералиментации» (система Дадрика): глюкоза — единственный источник энергии; «Скандинавская система» (система сбалансированного парентерального питания, система Вретлинда): источники энергии — глюкоза и жир.

Расчет количества аминокислот

Белок, являющийся пластическим материалом для синтеза собственных белков (ферментов, структурных), используется в виде растворов аминокислот. Растворы аминокислот общего назначения (табл. 16.7) содержат различные количества незаменимых аминокислот (АК), поэтому и сбалансированы по разным принципам.

Из перечисленных препаратов аминосол и полиамин вполне пригодны для непродолжительного использования (в пределах 7 дней), при длительном парентеральном питании следует использовать более сбалансированные препараты (аминоплазмаль, аминостерил, вамин). Для расчета количества белка в парентеральном питании используется показатель «аминоазот» (АА). Аминоазот — условный показатель, показывающий количество азота в идеально утилизируемом белке, 1 г АА = 6,25 г сбалансированных незаменимых аминокислот. Во всех препаратах, содержащих 10 г и более общего азота в литре, содержится 10 г АА / л или 1 г АА / 100 мл.

Для усвоения 1 г АА требуется от 150 до 250 углеводных килокалорий. Чем выше катаболизм, тем больше необходимо энергии

(табл. 16.8).

При соблюдении указанных соотношений безопасная метаболическая скорость введения аминокислот обеспечивается автоматически.

Растворы аминокислот специального назначения. Для применения у новорожденных и грудных детей препараты обогащаются таурином (незаменимая аминокислота в этом возрасте), содержат сниженные количества фенилаланина и метионина, осмолярность не выше 900 мосм/л (для 10 % раствора). Препараты: аминопед; аминовен-инфант. Для применения у больных с печеночной недостаточностью: аминоплазмальгепа; аминостерил-гепа. Для применения у больных с хронической почечной недостаточностью: нефрамин.

Витамины и микроэлементы

Эти компоненты парентерального питания являются катализаторами или их кофакторами и обеспечивают гарантированную утилизацию аминокислот и жиров. Водорастворимые витамины: аскорбиновая кислота, биотин, никотиновая кислота, пантотеновая кислота, пиридоксин, тиамин, фолиевая кислота, цианкобаламин.

Препарат: солувит.

Жирорастворимые витамины: кальциферол; ретинол; токоферол; фитоменадион.

Препарат: виталипид.

Микроэлементы (катализаторы): железо, йод, марганец, медь, молибден, селен, фтор, хром, цинк.

Препарат: аддамель.

Контроль баланса азота

Достижение положительного баланса азота — единственное свидетельство эффективности парентерального питания. Простой и надежный способ контроля азотистого баланса — определение стандартизированного клиренса мочевины. Мочевина — конечный продукт превращений белковых молекул. Ее клиренс отражает катаболи-

ческую или анаболическую направленность белкового обмена. С целью стандартизации величину клиренса мочевины соотносят со стандартной площадью поверхности тела человека 1,73 м2:

Cu = 1,73 U D / P S,

где Cu — стандартизированный клиренс мочевины; U — концентрация мочевины в моче (ммоль/л); D — темп диуреза (мл/мин); P — концентрация мочевины в плазме (ммоль/л); S — площадь тела больного (м2). Вариационный размах и средние величины (в скобках) Cu в зависимости от возраста:

Зондовое питание

Даже небольшие количества нутриентов, вводимые в желудок или двенадцатиперстную кишку, способствуют восстановлению и координации перистальтических ритмов, регенерации гликокаликса и энтероцитов, снижают риск транслокации условно патогенной кишечной флоры и восстанавливают колонизацию кишки молочнокислыми бактериями. Поэтому следует стараться начать зондовое питание как можно раньше после перенесенного шока или операционной агрессии (через 12–24 ч после стабилизации состояния).

Технические условия. Зонд устанавливается назогастрально. При неполноценной эвакуации из желудка устанавливается дуоденальный или еюнальный зонд, тогда зонд в желудке служит для декомпрессии. Смена зонда производится как можно реже. Смесь должна быть подогрета до 37–38 °С.

Принципы

Моносубстратность. Следует применять только одну питательную смесь. При необходимости дотации жиров или белка нужные компоненты добавляются к основной смеси в виде добавок, «энпитов», «блоков», но не заменяют ее. Чередование 2 и более видов питательных смесей является грубой ошибкой.

Монотонность. В начале зондового питания смесь желательно вводить постоянно с определенной скоростью. При этом следует делать перерывы для декомпрессии. Обычный режим «5:1»: после каждых 5 часов интрагастральной инфузии делается перерыв на 1 час. Во