Материал: Патофизиология системы крови

острого миелобластного лейкоза обычно стартует проявленими геморрагического и анемического синдромов.

6.4. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕЙКОЗА

Хронические лейкозы обычно характеризуются постепенным началом, медленной прогрессией, даже без лечения продолжительность жизни составляет 10-15 лет. Хроническая лимфоцитарная лейкемия чаще встречается у людей старше 60 лет. Хроническая миелоцитарная лейкемия встречается во всех возрастных группах, но наиболее часто в 40-50 лет.

Необходимо знать, что относительно доброкачественное течение может смениться бластным кризом, когда в крови появляются бластные, самые недифференцированные формы лейкозных клеток. Тогда заболевание резко утяжеляется, и течение напоминает острый лейкоз и нередко в этот период заканчивается смертельным исходом. Например, при хронической миелоцитарной лейкемии миелобласты в КМ составляют не более 5%. При увеличении их количества более 5% говорят об обострении или бластном кризе.

Отличия хронических лейкозов от острых: у больных развивается общее хроническое малокровие, происходит увеличение внутренних органов в результате дистрофиических изменений и инфильтрации их опухолевыми клетками (лейкемические инфильтраты). При всех хронических лейкемиях происходит увеличение селезёнки и генерализованное увеличение лимфатических узлов.

Селезёнка при хроническом лимфоцитарном лейкозе увеличивается до 1 кг. При хроническом миелоцитарном лейкозе её вес может достигать 5-6 кг (в норме 120-150 гр.), пульпа вида гнилой сливы.

Лимфатические узлы значительно увеличены, мягкие. При лимфолейкозе они сливаются в огромные плотноватые пакеты, на разрезе сочные, бе- ло-розовые, при миелоцитарном лейкозе – серо-красного цвета. При любом хроническом лейкозе рисунок лимфоузла стерт в результате разрастания незрелой опухолевой ткани. Хроническая лимфоцитарная лейкемия с пораже-

нием лимфоузлов идентична мелкоклеточной лимфоцитарной лимфоме (Т- и В-типы – ранее назывались высокодифференцированная лимфоцитарная лимфома). В той или иной мере выражена лейкозная инфильтрация ткани миндалин, групповых и солитарных лимфатических фолликулов кишечника, почек, кожи, иногда головного мозга и его оболочек (нейролейкемия).

Печень увеличена в большей степени при миелоцитарном лейкозе, чем при лимфоцитарном за счёт лейкемических инфильтратов. Лейкемические инфильтраты располагаются преимущественно при миелоцитарном лейкозе внутри дольки между печёночными балками, при лимфоцитарном – по ходу триад. Лейкемические инфильтраты при миелоцитарном лейкозе полиморфны (за счёт большего количества переходных форм), цитоплазма в клетках чётко выражена, ядра светлые, содержат рыхлый диффузно расположенный хроматин. При лимфолейкозе инфильтраты мономорфные, представлены мелкими примерно одинаковыми, круглыми с гиперхромными (компактное расположение хроматина) лимфоцитарными опухолевыми клетками.

Таким образом, хронические лимфолейкозы характеризуются:

значительным увеличением размеров как иммунокомпетентных, так и паренхиматозных органов;

отсутствием геморрагического синдрома;

отсутствием некрозов, которые могут появиться в период бластного криза.

6.5. ИЗМЕНЕНИЯ В ГЕМОГРАММЕ И КОСТНОМ МОЗГЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ

Для диагностики лейкоза первостепенное значение имеет цитологическое исследование периферической крови и КМ. После обезболивания небольшого участка кожи в подвздошную кость пациента вводят иглу Джамшиди (длинная полая игла) (рис.45.). Полученные с помощью такой иглы кровь, КМ и кость, изучают под микроскопом.

Рис. 45.

Биопсия и аспирация КМ

Изменения в гемограмме при лейкозах

Общее количество лейкоцитов в крови зависит в основном от стадии и особенностей течения лейкоза. Может отмечаться нормальное содержание лейкоцитов (алейкемические лейкозы), умеренное (20-50∙109/л – сублейкемические лейкозы) или очень высокое (200-500∙109/л – лейкемические лейкозы) увеличение их числа и лейкопения (лейкопенические лейкозы). Наблюдаются дегенеративные изменения лейкоцитов, их морфологический и цитохимический атипизм, анемия и тромбоцитопения.

Острый лейкоз

1.Прямые критерии лейкоза:

Бластные клетки. В редких случаях бластные клетки могут отсутствовать (алейкемический лейкоз).

«Лейкемический провал» или лейкемическое зияние (hiatus leukaemicus), когда в периферической крови преобладают бластные клетки, имеется небольшой процент зрелых лейкоцитов и отсутствуют промежуточные формы созревания.

2.Косвенные критерии лейкоза:

Лейкоцитоз (может быть лейкопения).

Анемия (нормохромная).

Ретикулоцитопения.

Тромбоцитопения.

Повышение СОЭ.

Хронический лимфолейкоз

•Лейкоцитоз.

•Лимфоцитоз (80% и более).

•Наличие теней Боткина-Гумпрехта (раздавленные при приготовлении мазков лимфоциты).

•Анемия.

•Тромбоцитопения.

Хронический миелолейкоз

•Нейтрофильный лейкоцитоз с выраженным ядерным сдвигом влево.

•Гипертромбоцитоз.

•Моноцитоз и тромбоцитопения (у детей при Рh΄-негативной ювенильной форме).

•Базофилия и эозинофилия (у детей).

•Повышение СОЭ.

Рис. 45. Картина крови при хро-

ническом лейкозе.

Изменения в миелограмме при лейкозах

Острый лейкоз

•Количество бластных клеток ≥ 30% (норма не более 5%) при остром миелобластном лейкозе (Рис. 44.).

•Количество бластных клеток ≥ 25% при остром лимфобластном лейкозе.

Рис. 46.

Диффузная лейкозная инфильтрация в микропрепарате КМ при остром миелобластном лейкозе

Хронический лейкоз

•Наличие Рh΄ хромосомы в кроветворных клетках КМ (хронический миелолейкоз).

•Увеличение бластных клеток (при «бластном кризе»).

•Диффузная инфильтрация КМ лейкозными клетками (зрелыми лимфоцитами, гранулоцитами).

6.6. СТАДИИ ЛЕЙКОЗА И ПРОГНОЗ

Стадии острого лейкоза

Первый острый период (первая атака): характеризуется выраженным угнетением нормального кроветворения, высоким бластозом в красном КМ.

Ремиссия (полная, неполная). К полной ремиссии относят состояние, при котором в красном КМ обнаруживают не более 5% бластных клеток. Сохранение полной ремиссии в течение 5 лет считают выздоровлением от острого лейкоза.

Рецидив (первый, повторный). Рецидивом острого лейкоза считают появление более 15% бластных клеток в пунктате красного КМ или возникновение внекостномозговых поражений (нейролейкемия, поражение яичек, увеличение селезёнки). Возможны поздние рецидивы болезни (через 6-7 лет полной ремиссии).

Современная терапия острых лейкозов позволяет достигать ремиссии у большинства больных (при ОЛЛ – у 95% детей и 75-85% взрослых, при ОМЛ

– у 85-90% детей и у 65-75% взрослых). Безрецидивная выживаемость (в течение 5 лет) при ОЛЛ составляет более 50% у детей и 30-35% у взрослых, при ОМЛ – у 40-50% детей и у 10-25% взрослых.

Стадии хронического миелолейкоза (ХМЛ)

ХМЛ часто разделяют на три фазы на основании клинических характеристик и лабораторных данных. В отсутствие лечения ХМЛ обычно начинается с хронической фазы, в течение нескольких лет прогрессирует в фазу акселерации и, в конечном счёте, развивается бластный криз. Бластный криз – терминальная фаза ХМЛ, клинически подобная острому лейкозу. Одним из факторов прогресии от хронической фазы к бластному кризу является приобретение новых хромосомных аномалий (в дополнение к Филадельфийской