Материал: Пособие пульмо
стыми симптомами является рефрактерная к антибиотикам широкого спектра лихорадка (t > 38°С), длительностью более 96 часов, непродуктивный кашель, боль в грудной клетке, кровохарканье, дыхательная недостаточность. Грибковые пневмонии развиваются очень быстро и сопровождаются высокой летальностью. Обязательными диагностическими методами наряду с рентгенограммой, являются: КТ в режиме высокого разрешения, микроскопическое исследование респираторных субстратов (мокрота, жидкость БАЛ и пр.) с обязательным посевом на питательные среды. Следует учитывать, что обнаружение грибов в нестерильных в норме биосубстратах (в т.ч. в мокроте) обусловлено колонизацией, которая не требует специфического лечения.
Причины и характер атипичного течения пневмонии.
Наличие тяжелых соматических заболеваний, выраженный иммунодефи-
цит, пожилой возраст и другие факторы могут модифицировать течение пневмоний.
Уэтой категории больных возможны:
отсутствие или малая выраженность физикальных признаков легочного воспаления;
отсутствие лихорадки;
преобладание внелегочных симптомов (нарушения со стороны центральной нервной системы и др.);
отсутствие типичных изменений со стороны периферической крови;
отсутствие типичных рентгенологических изменений, что может быть обусловлено не только вариантом пневмонии, но также локализацией, сроками исследования.
Показания для госпитализации:
1.Тяжелая пневмония.
2.Неэффективность стартовой антибактериальной терапии в амбулаторных условиях в течение 48-72 часов.
3.Социальные показания (невозможность организовать адекватное лечение пневмонии на дому).
Относительные показания для госпитализации:
возраст старше 60 лет,
тяжелые сопутствующие заболевания (ХОБЛ, злокачественные новообразования, сахарный диабет, ХПН, ХСН, алкоголизм, наркомания, истощение),
предпочтения пациента и/или членов его семьи.
Чтобы быстро сориентироваться в тактике ведения конкретного пациента можно использовать английскую шкалу CRB-65, позволяющую прогнозировать летальность и, следовательно, определять показания к госпитализации либо в общетерапевтические отделения, либо в ОРИТ (рис.1).
16
Сonfusion (нарушения сознания) |
1 балл |
|
Respiratory rate (ЧД) ≥ 30/мин |
1 балл |
|
Blood pressure (САД < 90 или ДАД < 60 mm Hg) |
1 балл |
|
Возраст ≥ 65 лет |
1 балл |
|
|
|
|
0 баллов |
|
1-2 балла |
|
3-4 балла |
летальность 0,9% |
|
летальность 5-12% |
|
летальность 31,2% |
амбулаторное лечение |
|
лечение в стационаре |
|
лечение в ОРИТ |
|
|
|
|
|
Рис.1 Шкала прогноза летальности при пневмонии
Лечение пневмонии
Режим: на период лихорадки и интоксикации – постельный или полупостельный, с последующим расширением (стационарный, амбулаторный).
Диета: полноценная, обогащенная витаминами, включающая легко усваиваемые продукты, с увеличением объема употребляемой жидкости (1 литр на каждый градус повышения температуры).
Принципы медикаментозной терапии пневмоний
Раннее начало антибактериальной терапии в соответствии с вероятным возбудителем.
Дезинтоксикация.
Противовоспалительная терапия.
Улучшение бронхиального дренажа.
Коррекция микроциркуляторных нарушений.
Симптоматическое лечение.
Антибактериальная терапия
Установление диагноза пневмонии является абсолютным показанием для назначения антибактериальной терапии. Первая доза антибиотика должна
быть дана в первые 4 часа с момента постановки диагноза!
Различают эмпирическую терапию пневмоний (при неизвестной этиологии) и терапию пневмоний установленной этиологии.
Антибактериальная терапия пневмоний известной этиологии
S. pneumonie. Средствами выбора для лечения пневмоний являются аминопенициллины (амоксициллин – внутрь, ампициллин – парентерально), в т.ч. ингибиторзащищенные (амоксициллин/клавуланат) и цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Макролидные антибиотики являются альтернативой при аллергии на -лактамы. Высокой активностью обладают респира-
17
торные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), ванкомицин и линезолид.
H. influenzae. Средствами выбора являются аминопенициллины (амоксициллин – внутрь, ампициллин – парентерально), в т.ч. ингибиторзащищенные (амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин).
M. pneumonie, C. pneumonie. Наибольшей активностью в отношении «атипичных» возбудителей обладают макролиды, тетрациклины (доксицик-
лин), респираторные фторхинолоны.
S. aureus. Препаратом выбора при пневмониях, вызванных MSSA, является оксациллин, альтернативой могут быть защищенные аминопенициллины, це-
фалоспорины I-II поколения, линкозамиды. В случае выявления MRSA реко-
мендуются гликопептидными антибиотиками (ванкомицин) или линезолид, причем последнему следует отдавать предпочтение вследствие фармакокинетических особенностей.
Legionella spp. При лечении легионелезной пневмонии назначаются макролиды. Также высоко эффективны фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин).
Enterobacteriaceae. Максимально широким спектром действия обладают цефалоспорины III поколения. Лечение госпитальных пневмоний требует предварительного определения чувствительности к антибиотикам.
P. aeruginosa. В качестве одной из самых распространенных схем терапии псевдомонадных пневмоний рассматривается комбинация цефтазидима и тобрамицина. Высокая частота приобретенной резистентности данного возбудителя к антибиотикам требует предварительной оценки чувствительности в каждом конкретном случае.
Планирование эмпирической терапии основывается на вероятной этиологии заболевания (таблица 1).
18
Таблица 1.
Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов
Группа |
Наиболее частые |
Препараты выбора |
|
возбудители |
|||
|
|
||
Нетяжелая ВП у паци- |
S. pneumoniae |
Амоксициллин внутрь или |
|
ентов без сопутствую- |
M. pneumoniae |
макролид внутрь1 |
|
щих заболеваний, не |
C. pneumoniae |
|
|
принимавших за по- |
H. influenzae |
|
|
следние 3 мес АМП ≥2 |
|
|
|
дней |
|
|
|
Нетяжелая ВП у паци- |
S. pneumoniae |
Амоксициллин/клавуланат, |
|
ентов с сопутствующи- |
H. influenzae |
амоксициллин/сульбактам |
|
ми заболеваниями |
C. pneumoniae |
внутрь ± макролид внутрь |
|
и/или принимавшими за |
S. aureus |
или |
|
последние 3 мес АМП |
Enterobacteriaceae |
Респираторный фторхино- |
|
≥2 дней |
|
лон (левофлоксацин, |
|
|
|
моксифлоксацин, ге- |
|
|
|
мифлоксацин) внутрь |
Примечание:1 Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на «атипичную» этиологию ВП (C. pneumoniae, M. pneumoniae). Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин) или благоприятным профилем безопасности и минимальной частотой лекарственных взаимодействий (джозамицин, спирамицин).
19
|
|
|
Таблица 2. |
|
Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии |
||||
|
у госпитализированных пациентов |
|
||
|
|
|
|
|
Группа |
Наиболее частые |
Рекомендованные режимы терапии |
||
возбудители |
||||
|
|
|
||
Пневмония |
S. pneumoniae |
Бензилпенициллин в/в, в,м ± мак- |
||
нетяжелого |
H. influenzae |
ролид внутрь2 |
|
|
течения1 |
C. pneumoniae |
Ампициллин в/в, |
в/м ± макролид |
|
|
S. aureus |
внутрь2 |
|
|
|
Enterobacteriaceae |
Амоксициллин/клавуланат в/в ± |
||
|
|
макролид внутрь2 |
|
|
|
|
Амоксициллин/сульбактам в/в, в/м |
||
|
|
± макролид2 |
|
|
|
|
Цефотаксим в/в, в/м ± макролид |
||
|
|
внутрь2 |
|
|
|
|
Цефтриаксон в/в, |
в/м ± макролид |
|
|
|
внутрь2 |
|
|
|
|
Эртапенем в/в, в/м ± макролид |
||
|
|
внутрь2 |
|
|
|
|
или |
|
|
|
|
Респираторный фторхинолон (ле- |
||
|
|
вофлоксацин, моксифлоксацин) в/в |
||
Пневмония |
S. pneumoniae |
Амоксициллин/клавуланат в/в + |
||
тяжелого течения3 |
Legionella spp. |
макролид в/в |
|
|
|
S. aureus |
Цефотаксим в/в+ макролид в/в |
||
|
Enterobacteriaceae |
Цефтриаксон в/в+ макролид в/в |
||
|
|
Эртапенем в/в + макролид в/в |
||
|
|
или |
|
|
|
|
Респираторный фторхинолон (ле- |
||
|
|
вофлоксацин, моксифлоксацин) в/в |
||
|
|
+ цефотаксим, цефтриаксон в/в |
||
Примечание:
1Предпочтительна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение препаратов внутрь.
2 Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин) и/или благоприятным профилем безопасности и минимальной частотой лекарственных взаимодействий (джозамицин, спирамицин).
3При наличии факторов риска P. aeruginosa – инфекции (бронхоэктазы, прием системных глюкокортикоидов, терапия антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца, истощение) препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазо-бактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Все вышеуказанные препараты можно приме-
20