нять в монотерапии или комбинации с аминогликозидами II-III поколения. При подозрении на аспирацию целесообразно использовать амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/кла-вуланат, пипе- рациллин/тазо-бактам, карбапенемы (меропенем, имипенем).
Первоначальнаяоценкаэффективноститерапиипневмониидолжнапроизво-
дитьсявпервые48-72часа.Основнымикритериямиэффективностиявляются:
нормализациятемпературытелаилиееснижение<37,5 С,
уменьшениесимптомовинтоксикации,
уменьшениеодышкиидругихпроявленийдыхательнойнедостаточности.
Принеэффективностипервичновыбранногоантибиотика,преждевсего,если этонебылосделаноизначально,необходимособратьбиоматериалдлябактериологическогоисследования(мокрота,лаважнаяжидкость),азатемсменитьантибактериальныйпрепарат(таблица3).Амбулаторныхпациентовприэтомнеобходимогоспитализировать.
Таблица3.
Выбор антибактериальных препаратов при неэффективности стартового режима терапии у амбулаторных пациентов
Препараты |
Препараты |
Комментарии |
|
на 1 этапе лечения |
на 2 этапе лечения |
||
|
|||
|
|
Возможны «атипичные» микроор- |
|
Амоксициллин |
Макролиды |
ганизмы (С. pneumoniae, M. pneu- |
|
|
|
moniae) |
|
Амоксицил- |
Макролиды |
Возможны «атипичные» микроор- |
|
Респираторные |
ганизмы (С. pneumoniae, M. pneu- |
||
лин/клавуланат |
|||
фторхинолоны |
moniae) |
||
|
|||
|
Амоксициллин |
|
|
|
Амоксициллин/ кла- |
Возможная причина неэффективно- |
|
Макролиды |
вуланат |
сти макролидов - резистентные |
|
|
Респираторные |
пневмококки или Грам(-) бактерии |
|
|
фторхинолоны |
|
21
Таблица 4.
Выбор антибактериальных препаратов при неэффективности стартового режима терапии у госпитализированных пациентов
Препараты |
Препараты на |
Комментарии |
|
на 1 этапе лечения |
2 этапе лечения |
||
|
|||
|
Макролиды (заменить или |
Возможны «атипичные» |
|
|
добавить) |
||
|
микроорганизмы (С. pneu- |
||
Амоксициллин внутрь |
Цефалоспорины III поколе- |
||
moniae, M. pneumoniae, Le- |
|||
Ампициллин в/м |
ния |
gionella spp.), Грам(-) энте- |
|
|
Амоксициллин/клавуланат |
||
|
+ макролид |
робактерии, S. aureus |
|
|
|
||
Амоксициллин/ кла- |
Макролиды (добавить). |
Возможны «атипичные» |
|
вуланат |
Респираторные |
микроорганизмы (С. pneu- |
|
Амоксициллин/ суль- |
moniae, M. pneumoniae, Le- |
||
фторхинолоны |
|||
бактам |
|
gionella spp.) |
|
|
Макролид (добавить) |
Возможны «атипичные» |
|
Цефалоспорины |
микроорганизмы (С. pneu- |
||
Респираторные |
|||
III поколения |
moniae, M. pneumoniae, Le- |
||
фторхинолоны |
|||
|
gionella spp.) |
||
|
|
||
|
Амоксициллин/клавуланат. |
Возможная причина неэф- |
|
Макролиды |
фективности макролидов - |
||
Респираторные |
резистентные пневмококки |
||
|
фторхинолоны |
||
|
или Грам(-) бактерии |
||
|
|
Ступенчатая антибактериальная терапия пневмоний
Ступенчатая антибактериальная терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов с переходом с парентерального на не парентеральный (как правило, пероральный) путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в сокращении длительности парентерального введения антибиотика, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии. Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. Возможно последовательное применение антибактериальных препаратов, близких по своим микробиологическим свойствам.
Критерии перехода к пероральному приему в рамках ступенчатой антибактериальной терапии ВП
нормальная (или близкая к нормальной) температура тела (менее 37,5°С) при двух измерениях с интервалом 8 ч,
уменьшение одышки,
отсутствие нарушения сознания,
положительная динамика других симптомов заболевания,
22
отсутствие нарушений всасывания в желудочно-кишечном тракте,
согласие (настроенность) пациентов на пероральное лечение.
Таблица 5.
Рекомендации по ступенчатой антибактериальной терапии ВП
Инъекционный препарат |
Пероральный препарат |
Доза, г |
Кратность |
|
приема |
||||
|
|
|
||
ПЕНИЦИЛЛИНЫ и ЦЕФАЛОСПОРИНЫ |
|
|||
Бензилпенициллин 2 млн ЕД |
|
|
|
|
в/в (в/м) 4 раза в сутки или |
Амоксициллин |
0,5 |
3 |
|
Ампициллин 1-2 г в/в (в/м) 4 |
1,0 |
2 |
||
раза в сутки |
|
|
|
|
Амоксициллин/клавуланат, |
Амоксициллин/ клавула- |
0,625 |
3 |
|
в/в 1,2 г 3-4 раза в сутки |
нат |
1,0 |
2 |
|
Цефотаксим в/в (в/м) 1,0-2,0 г |
|
|
|
|
2-3 раза в сутки или |
Амоксициллин/ клавула- |
0,625 |
3 |
|
Цефтриаксон в/в (в/м) 1,0-2,0 |
нат |
1,0 |
2 |
|
г 1 раз в сутки |
|
|
|
|
|
МАКРОЛИДЫ |
|
|
|
Кларитромицин в/в 0,5 г 2 ра- |
Кларитромицин |
0,5 |
2 |
|
за в сутки |
Кларитромицин с замед- |
|
|
|
ленным высвобождением |
0,5 |
1 |
||
|
||||
Азитромицин в/в 0,5 г 1 раз в |
Азитромицин |
0,5 |
1 |
|
сутки |
||||
|
|
|
||
РЕСПИРАТОРНЫЕ ФТОРХИНОЛОНЫ |
|
|||
Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 раз |
Левофлоксацин |
0,5 |
1 |
|
в сутки |
||||
|
|
|
||
Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 |
Моксифлоксацин |
0,4 |
1 |
|
раз в сутки |
|
|
|
|
Эмпирическая терапия госпитальных пневмоний
Поскольку госпитальные пневмонии характеризуются значительным разнообразием этиологии, что затрудняет планирование эмпирической терапии, после установления клинического диагноза должна быть проведена максимально ранняя микробиологическая диагностика:
микробиологическое исследование мокроты (может быть показано получение материала при бронхоскопии),
посевы крови на гемокультуру.
При пневмонии, развившейся у пациентов в отделениях общего профиля
без факторов риска, средствами выбора для эмпирической терапии до установления этиологического диагноза могут быть парентеральные цефалоспорины III поколения в максимальных дозах. В качестве альтернативы рассматриваются фторхинолоны. При наличии данных в пользу псевдомонадной этиологии пневмонии целесообразно назначить комбинацию из антипсевдомонадных це-
фалоспоринов III-IV поколений (цефтазидим, цефепим) с аминогликозидами (тобрамицин, амикацин).
23
При пневмонии у пациентов в отделениях общего профиля при наличии факторов риска высока вероятность этиологической роли псевдомонад и других «неферментирующих» микроорганизмов. Возможные варианты выбора антибиотиков:
карбапенемы (имипенем, меропенем),
антипсевдомонадные цефалоспорины III-IV поколений в сочетании с аминогликозидами,
антипсевдомонадные пенициллины (азлоциллин, тикарциллин, пиперациллин) в сочетании с аминогликозидами,
азтреонам в сочетании с аминогликозидами,
фторхинолоны,
гликопептиды (ванкомицин).
Эмпирическая терапия пневмоний, развившихся на фоне нейтропении.
Учитывая особенности этиологии, в эмпирическую терапию включаются гликопептиды, ко-тримоксазол и противогрибковые препараты.
Аспирационные пневмонии
Основой эмпирической терапии аспирационных пневмоний является необходимость использования антибактериальных препаратов с выраженной антианаэробной активностью (защищенные -лактамы, карбапенемы, метронидазол).
Критерии достаточности антимикробной терапии ВП
Температура тела менее 37,5°С не менее трех дней подряд
Отсутствие интоксикации
Отсутствие дыхательной недостаточности (ЧД менее 20 в минуту)
Отсутствие гнойной мокроты
Количество лейкоцитов в крови менее 10 Г/л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%
Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме
24
Таблица 6.
Клинические признаки и состояния, не являющиеся показаниями для продолжения антибактериальной терапии
Клинические признаки |
Пояснения |
|
|
|
|
|
При отсутствии других признаков бактериаль- |
|
Стойкий субфебрилитет |
ной инфекции может быть проявлением неин- |
|
(температура тела в пределах |
фекционного воспаления, постинфекционной |
|
37,0-37,5ºС) |
астении (вегетативной дисфункции), медика- |
|
|
ментозной лихорадки |
|
Сохранение остаточных из- |
|
|
менений на рентгенограмме |
Могут наблюдаться в течение 1-2 месяцев по- |
|
(инфильтрация, усиление ле- |
сле перенесенной ВП |
|
гочного рисунка) |
|
|
|
Может наблюдаться в течение 1-2 месяцев по- |
|
Сухой кашель |
сле перенесенной ВП, особенно у курящих, па- |
|
|
циентов с ХОБЛ |
|
|
Сухие хрипы могут наблюдаться в течение 3-4 |
|
Сохранение хрипов |
недель и более после перенесенной ВП и отра- |
|
жают естественное течение заболевания (ло- |
||
при аускультации |
||
кальный пневмосклероз на месте фокуса вос- |
||
|
||
|
паления) |
|
Увеличение СОЭ |
Неспецифический показатель, не является при- |
|
знаком бактериальной инфекции |
||
|
||
Сохраняющаяся слабость, |
Проявления постинфекционной астении |
|
потливость |
||
|
Ориентировочные сроки проведения антибактериальной терапии при известной этиологии:
для пневмококковой пневмонии - минимум 5 суток,
для пневмонии, вызванной энтеробактериями и синегнойной палочкой - 14 суток,
для пневмонии, вызванной стафилококками - 10 суток,
для пневмонии, вызванной пневмоцистами - 14-21 сутки,
для пневмонии, вызванной легионеллой - 21 сутки,
для пневмонии, осложненной абсцедированием – более 30 суток
В тех случаях, когда на фоне улучшения клинической картины к исходу 4-й недели от начала заболевания не удается достичь полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких, следует говорить о затяжной ВП.
Вподобной клинической ситуации следует, прежде всего, установить возможные факторы риска затяжного течения заболевания:
возраст старше 55 лет;
алкоголизм;
25