ной артерии, дилатация правого желудочка. Скрининг – определение Д-димера. При рентгенологическом обследовании определяется затемнение чаще субплеврально, клиновидной формы, верхушкой обращенное к корню легкого с нечеткими контурами, однородной структуры, умеренной интенсивности, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения. Выбухание конуса легочной артерии, расширение тени сердца вправо, корень легкого расширен, деформирован.
Верифицирует диагноз пульмосцинтиграфия: дефекты наполнения изото-
па («холодные зоны») и ангиопульмонография: расширение легочной артерии, культя сосуда, отсутствие контрастирования сосудов дистальнее места обтурации.
1.7 Эозинофильный инфильтрат (эозинофильная пневмония, синдром Леффлера) – полиэтиологическое аллергическое заболевание, характеризующееся развитием главным образом воспалительно-аллергической реакцией легочной ткани в виде «летучих» инфильтратов. Встречается в любом возрасте одинаково часто у мужчин и у женщин. Аллергены: лекарства (аспирин, пенициллины, сульфаниламиды, барбитураты, витамины и др.), пыльца растений, грибы рода аспергиллюс, пищевые продукты, глисты. В отдельных случаях потенциальный аллерген обнаружить не удается. В анамнезе у больных или у родственников – аллергические заболевания. В дебюте могут иметь место катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. В дальнейшем – общее недомогание, потливость, одышка, боли в груди, субфебрильная или фебрильная лихорадка, кашель сухой или со скудной мокротой лимонно-желтого цвета. Возможны другие проявления аллергии: крапивница, отек Квинке, «летучие» артриты, узловатая эритема. Физикально: может определяться локальное укорочение перкуторного звука, сухие или влажные мелкопузырчатые хрипы.
В общем анализе крови эозинофилия до 30-50%, в мокроте также могут определяться эозинофилы. При рентгенологическом исследовании эозинофильный инфильтрат по форме приближается к неправильной округлой или овальной (облаковидный), гомогенный, контуры нечеткие, средней интенсивности. Характерна летучесть: может бесследно исчезнуть в течение 1 недели или сменить локализацию. Эффективна терапия глюкокортикостероидами.
2. Округлые инфильтраты
2.1 Периферический рак легкого представляет из себя опухоль, развивающуюся из дистального участка сегментарного или более мелкого бронха. Выделяют следующие клинико-анатомические формы:
1.Шаровидная – наиболее частая разновидность периферического рака. Опухоль имеет вид узла, овальной или округлой формы без капсулы. Структура новообразования бывает однородной, но нередко в толще узла определяются участки распада и кровоизлияний.
2.Пневмониеподобная (или диффузная) форма характерна для бронхиолоальвеолярной аденокарциномы. Опухоль развивается из пневмоцитов и мак-
36
роскопически выглядит как участок инфильтрации легочной паренхимы, часто с очагами распада. Опухолевый процесс распространяется по доле легкого из одного или нескольких первичных опухолевых очагов в легочной паренхиме, затем происходитслияниеихвединыйопухолевыйконгломерат-инфильтрат.
3.Полостной рак.
Особой формой является периферический рак верхней доли легкого с синдромом Пенкоста – опухоль инфильтрирует прилежащие органы и нервные стволы. Клиника: боли в верхней части плеча, плечевом поясе (по локтевой стороне) вследствие прорастания шейно-плечевого сплетения. Боли в межлопаточном пространстве и на передней поверхности грудной клетки вследствие прорастания межреберных нервов и задних отрезков II-IV ребер. Слабость мышц кисти, парестезии, расстройства чувствительности участков кисти и предплечья, иннервируемых n. Medianus (CVII – Th1-2). Синдром Горнера:
птоз, миоз, энофтальм (вследствие повреждения нервов шестого симпатического ганглия. Осиплость голоса встречается у больных раком левого легкого и свидетельствуетововлечениивопухолевыйпроцессвозвратногогортанногонерва.
Шаровидная форма периферического рака длительно протекает бессимптомно и обычно выявляется при профилактическом ФГ обследовании. Симптомы опухоли проявляются тогда, когда она прорастает плевру, сдавливает достаточно крупный бронх с формированием ателектаза или начинает метастазировать. Физикальные данные также малоинформативны, учитывая малые размеры узла.
При рентгенологическом исследовании выявляется негомогенное затемнение неправильной округлой формы, средней интенсивности, с волнистым или неровным контуром; по периферии затемнения могут быть выявлены короткие линейные тени, уходящие в окружающую легочную ткань ("усики"). Часто видна «дорожка» к корню легкого или к плевре, что свидетельствует о лимфогенном и периваскулярном распространении карциномы.
При пневмониеподобной форме периферического рака вначале бывает сухой кашель, затем появляется мокрота - скудная, вязкая, переходящая в последующем в жидкую, обильную, пенистую. С присоединением инфекции клиническое течение опухоли приобретает сходство с рецидивирующей пневмонией, сопровождающейся повышением температуры, болями в груди, кашлем с обильным количеством мокроты, одышкой и выраженной интоксикацией.
При полостной форме периферического рака в отличие от абсцедирующей пневмонии полость обычно расположена эксцентрично и не содержит жидкости. В центральных отделах полостной карциномы обычно находится некротическая ткань.
Рентгенологическое обследование дополняется томографическим, которое решает те же вопросы, что и при центральном раке легкого.
Для верификации диагноза используется бронхоскопия с аспирацией содержимого приводящего бронха и последующим его цитологическим исследованием или трансторакальная биопсия под рентгенологическим контролем.
37
2.2 Туберкулома – клиническая форма вторичного (редко первичного) туберкулеза, при которой в легочной ткани формируется инкапсулированное казеоз- но-некротическое объемное образование диаметром более 10 мм. Формированию туберкулемы предшествует инфильтративная (чаще) или очаговая формы туберкулеза. Это так называемые истинные туберкулемы. При относительно напряженном клеточном иммунитете происходит рассасывание экссудативного компонента специфического воспаления, а казеозно-некротическое ядро окружается двухслойной капсулой. Могут быть ложные туберкулемы (псевдотуберкулемы), которые образуются из туберкулезных каверн при облитерации дренирующего бронха и заполнения полости грануляциями и казеозными массами.
Классификация.
По размеру:
мелкие (до 2 см),
средние (2-4 см),
крупные (более 4 см).
По количеству:
единичные,
множественные;
По течению:
прогрессирующие (с развитием перифокальной инфильтрации, распада, появления в окружающей ткани очагов бронхогенного отсева),
стабильные (отсутствие перифокальной реакции и признаков распада в туберкулеме),
регрессирующие (уменьшение размеров туберкулемы, уплотнение, фрагментация, инкрустация казеозных масс солями кальция).
Клиническая картина при туберкулеме достаточно скудная и зависит от типа ее течения. Туберкулемы со стабильным или регрессирующим течением протекают бессимптомно и выявляются при профилактических флюорографических обследованиях населения. При прогрессировании туберкулемы появляются симптомы интоксикации, кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты), возможно кровохарканье.
Укорочение перкуторного звука можно обнаружить при крупных размерах туберкулемы, расположенных субплеврально. При прогрессирующей туберкулеме с наличием распада и перифокального воспаления могут выслушиваться непостоянные и немногочисленные влажные хрипы.
Изменения в клиническом и биохимическом анализах крови неспецифичны и появляются только в периоде прогрессирования процесса. Туберкулиновые реакции нормергические, но иногда могут быть гиперергическими. Функция внешнего дыхания не нарушена.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки определяется фокус затемнения округлой формы, средний интенсивности с четкими контурами (синдром округлой тени) с локализацией в I, II или VI сегментах. Конгломератная туберкулема может иметь неправильную форму и полициклический наружный контур. При прогрессировании туберкулемы контуры вследствие перифо-
38
кального воспаления становятся нечеткими, размытыми. В фазе распада появляется эксцентрично расположенная полость щелевидной или серповидной формы, «дорожка» к корню легкого за счет дренирующего бронха, очаги обсеменения в окружающей легочной ткани. Важной особенностью рентгенологической картины туберкулемы в отличие от других заболеваний, сопровождающихся синдромом округлой тени, является наличие в окружающей легочной ткани немногочисленных полиморфных очагов и пневмофиброза.
Бактериовыделение обычно скудное и возникает в фазе распада туберкулемы. Микобактерии туберкулеза чаще обнаруживаются только методом посева мокроты на питательные среды. Диагностический материал для верификация диагноза может быть получен с помощью фибробронхоскопии с чрезбронхиальной биопсией патологического образования, трансторакальной биопсии или пробной торакотомии с гистологическим и микробиологическим исследованием материала.
2.3Инфильтративный туберкулез (лобулярный и округлый инфильтраты).
При этих клинических формах преобладает продуктивная реакция, а зона перифокального воспаления относительно невелика. Течение процесса малосимптомное. У больных может наблюдаться повышенная утомляемость, снижение работоспособности и аппетита, раздражительность, эпизодические повышения температуры тела. Стетоакустические изменения могут отсутствовать. Учитывая малую выраженность симптомов, они не обращаются за медицинской помощью, и заболевание выявляется только при периодических флюорографических обследованиях.
Бронхолобулярный инфильтрат: ограниченное затемнение полигональной формы чаще в кортикальной зоне I, II, IV сегментов до 3 см в диаметре, низкой или средней интенсивности, с нечеткими контурами, вытянуто по направлению к корню.
Округлый инфильтрат: ограниченное затемнение средней интенсивности, округлой формы без четких контуров, негомогенное. Часто локализуется в подключичной зоне (классический инфильтрат Ассманна-Редекера). При распаде в центре фокуса появляется просветление без четкого внутреннего и наружного контуров, к корню легкого отходит «дорожка» дренирующего бронха (симптом «теннисной ракетки»), в окружающей легочной ткани определяются свежие очаги бронхогенного обсеменения.
Реакция Манту обычно нормэргическая. В общем анализе мокроты опре-
деляются КУМ, могут выявляться свежие эластические волокна, указывающие на формирование полости распада, или обызвествленные эластические волокна и соли кальция, характерные для обострения старых туберкулезных очагов.
Если отсутствуют достаточные данные для установления диагноза туберкулеза, проводят бронхоскопию с биопсией бронха или легкого.
2.4Эхинококкоз лёгкого характеризуется развитием кисты. Лёгкие как мишень паразита встречаются в 20-30% случаях эхиноккоза. Долгое время заболе-
39
вание протекает бессимптомно. В этот период кисты выявляются при профилактических флюорографических обследованиях и могут достигать 5-8-10 см в диаметре. Затем появляются слабо выраженные признаки интоксикации: утомляемость, слабость, иногда тошнота. По мере роста кисты и сдавлении ею окружающих тканей, возникает боль в груди, кашель (вначале сухой, затем с мокротой), кровохарканье, одышка. При больших кистах возможна деформация грудной клетки, выбухание межреберных промежутков. Эхинококковая киста может осложняется перифокальным воспалением лёгочной ткани, сухим или экссудативным плевритом. Возможно нагноение кисты, прорыв её в бронх или в плевральную полость. Прорыв кисты в бронх сопровождается приступообразным кашлем с большим количеством светлой мокроты, содержащей примесь крови, чувством нехватки воздуха, цианозом. В случае прорыва кисты в плевральную полость появляются острая боль в груди, озноб, повышение температуры тела, иногда развивается анафилактический шок. В плевральной полости определяется жидкость. У больных эхинококкозом легких периодически может появляться крапивница. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука при больших размерах кисты и формировании ателектазов, аускультативные данные разнообразны и неспецифичны.
В общем анализе крови можно выявить эозинофилию, лимфоцитоз, повышение СОЭ. Рентгенологически эхинококковая киста – это округлое затемнение с четкими контурами, интенсивное, гомогенное. Характерно изменение формы затемнения при глубоком вдохе (симптом Неменова). Иногда наблюдается также узкое чашеобразное просветление над уплотнением. После откашливания остается округлой формы, наполненное воздухом пространство.
Диагноз основывается на данных эпидемиологического анамнеза, клиникорентгенологических признаках, положительных результатах аллергологической пробы (реакция Касони), обнаружении сколексов эхинококка в мокроте (при прорыве кисты в бронх) или в плевральной жидкости (при прорыве кисты в плевральную полость). Используют серологические методы диагностики на обнаружение антител к эхинококку классов IgG.
3. Очаговые инфильтраты
3.1Очаговая пневмония (см. раздел 1.1).
3.2Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием немногочисленных очагов, преимущественно продуктивного характера, в ограниченном участке одного или обоих легких и занимающих 1-2 сегмента, и малосимптомным клиническим течением. Диагностируется у 6-15% впервые выявленных больных туберкулезом.
Различают свежий (мягко-очаговый) и хронический (фиброзно-очаговый) варианты течения.
При свежем очаговом туберкулезе в интактной легочной ткани, обычно в I, II или VI сегментах, формируется внутридольковая казеозная бронхопневмония с экссудативным компонентом (очаг Абрикосова). Процесс ограниченный и клинически может протекать бессимптомно. При выраженном экссудативном
40