Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

25.2. Хронические сиаладениты

ментову (1960) - у 51,6%, по A.M. Солнцеву и соавт. (1991) - у 27,5%. По данным нашей клиники. за последние десять лет калькулезный сиаладенит составляет 31,7% от общего числа неопухолевых заболеваний слюнных желез или 54,5% от всех больных хроническим сиаладенитом Наиболее часто поражаются поднижнечелюстные железы. B.C. Коваленко (1970) выявила, что калькулезный субмаксиллит составляет 78,1% всех воспалительных заболеваний поднижнечелюстных желез, а калькулезный паротит - 2,4% от общего числа калькулезных сиаладенитов. И.Ф. Ромачева и соавт. (1987) обнаружили калькулезный субмаксиллит у 95,4%, а калькулезный паротит • у 4,6% больных. По данным нашей клиники (кафедра челюстно - лицевой хирургии КМАПО), анализируя работу клиники за последние 10 лет, мы обнаружили, что калькулезный субмаксиллит встречается у 98,2% больных, а калькулезный паротит - у 1,8% всех калькулезных сиаладенитов. Слюнных камней в подъязычной железе мы не выявляли. С.Г. Безруков и соавт. (1983) обнаружили слюнной камень в подъязычной и малых слюнных железах слизистой оболочки щек и губ.

Мужчины и женщины болеют этим заболеванием одинаково часто. Возраст больных калькулезным субмаксиллитом находится в пределах от 16 до 55 лет. Очень редко данная болезнь обнаруживается у детей и у лиц пожилого возраста.

Первая классификация калькулезного сиаладенита была разработана И.Г. Лукомским (1936). Автор указывал только на существование слюнных камней в соответствующей слюнной железе (околоушной, поднижнечелюстной, подъязычной). Н.Д. Лесовая (1955) делит заболевание на 3 формы: калькулезный сиаладенит, калькулезный сиалодохит, калькулезный сиаладенит и сиалодохит. Представленная классификация далеко не полная в отражении особенностей клинического разнообразия заболевания. Считаю, что наиболее приемлемой в практической деятельности является классификация калькулезного сиаладенита, которая была предложена А.В. Клементовым (1960). Согласно этой классификации все калькулезные сиаладениты делятся на Т2и_п2упоы:

I. Калькулезный сиаладенит с локализацией камня в протоке железы ( поднижнечелюстной, околоушной, подъязычной) без клинических признаков воспаления, с хроническим воспалением и с обострением хронического воспаления в железе.

II.Калькулезный сиаладенит с локализацией камня в железе (поднижнечелюстной, околоушной, подъязычной) без клинических признаков воспаления, с хроническим воспалением

ис обострением хронического воспаления в железе.

III.Хроническое воспаление в железе на почве калькулезного сиаладенита ( поднижнечелюстной. околоушной, подъязычной железы) после самопроизвольного отхождения камня или оперативного его удаления из протока.

Рис. 25.2.10. Внешний вид слюнных камней, Рис. 25.2.11. Размеры слюнных камней.

локализующихся в теле (1) и протоках (2) слюнной железы.

И.Ф. Ромачева (1973) и Я.В. Кречко (1973) считают, что калькулезный сиаладенит необходимо делить на стадии клинического течения заболевания: начальную, клинически выраженную,позднюю.

Как правило, слюнные камни образуются в одной железе, но в редких случаях могут наблюдаться двусторонние сиаладениты (B.C. Коваленко, 1970; A.M. Солнцев и соавт., 1991; и др.).

Этиология и патогенез. Причины образования слюнных камней недостаточно выяснены. В возникновении калькулезного сиаладенита большую роль играют следующие Факторы: нарушение минерального (кальциевого) обмена (А.А. Колесов, 1957; А.В. Клементов, 1960; B.C. Ko-

595

25. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ валенко и соавт., 1966; А.А. Дмитриева, 1991; и др.); гипо- и авитаминоз А (ГС. Гребенщиков,

1951. Рыс-Улы Мустафа, 1979), сужение просвета протока за счет воспалительного процесса в его стенке и отторжения клеточных элементов, которые являются ядром образования конкремента (Н.Д. Лесовая, 1955); осажденные белковые скопления, которые являются основой для образования слюнного камня (G. Seifert, К. Donath, 1977; J. Scott, 1978); гипофункция паращиговидных желез (А.А. Дмитриева, 1991) и даже наследственность (К. Bullock, 1982; И.Ф. Ромачева и соавт., 1987).

Форма слюнных камней зависит от места их нахождения. В протоке железы камни вытянутые и продолговатые встречаются чаще, чем округлой формы. В теле железы слюнные камни округлой или неправильной формы (рис.25.2.10). Цвет их желтоватый. На распиле видно слоистое строение. В редких случаях в центре камня можно обнаружить инородное тело. Поверхность камня обычно неровная (шероховатая), имеются каналы по которым их обходит слюна. В протоках слюнные камни более гладкие. Размеры камней различны, от нескольких миллиметров в диаметре до нескольких сантиметров (рис.25.2.11). Множественные камни не являются редкостью (рис.25.2.12-25.2.14).

Рис.25.2.12. Множественные камни (а, 6)

в протоке и теле (в) поднижнечелюстной железы, в протоке околоушной железы (г).

По нашим данным, в 52% случаев слюнные камни располагались в выводном протоке поднижнечелюстной железы, в 38% - в теле поднижнечелюстной железы и в 10% - имелось хроническое воспаление в железе после оперативного удаления или самопроизвольного отхождения камня. В околоушной железе все слюнные камни располагались в выводном протоке и лишь в одном случае было его внутрижелезистое расположение. Двусторонним калькулезный субмаксиллит мы наблюдали у некоторых больных, причем одна железа поражалась на 1-2 года раньше, чем другая. Одновременного поражения двух слюнных желез мы не встречали.

Клиника. В начальной стадии заболевания клинические признаки отсутствуют. В большинстве случаев обнаружение слюнного камня является случайной находкой при рентгенологическом исследовании челюстей ( по поводу лечения зубов, травмы и т.д.). Из анамнеза можно установить, что больных ранее беспокоила периодически появляющаяся припухлость в поднижнечелюстной или околоушной области. Возникновение припухлости больные связывали с приемом острой пищи. При этом появлялась распирающая боль и припухлость. Боль после еды прекращалась, а припухлость постепенно (в течение нескольких часов) исчезала. Других жалоб обычно нет.

25 2 Хронические сиаладениты

Рис. 25.2.13. Два слюнных камня зубоподобной формы, локализующихся в

дистальном отделе протока и теле поднижнечелюстнои железы: а) боковая рентгенограмма нижней челюсти;

б) рентгенограмма мягких тканей дна полости рта этого же больного.

Рис. 25.2.14. Два слюнных камня зубоподобной формы, локализующиеся в выводном протоке околоушной железы.

в)

Рис. 25.2.15. Калькулезный субмаксиллит. Боковая рентгенограмма (а) с наличием нечеткого контура слюнного камня (указан стрелкой). Сиалограмма того же больного в фазе заполнения паренхимы (б) и в фазе резорбции и опорожнения (в). Расширенное место дистального отдела протока -локализация слюнного камня.

597

25. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

При осмотре больного увеличения слюнной железы обычно нет, она мягкая, безболезненная. Открывание рта свободное. Устье выводного протока не изменено. При массировании из протока выделяется обычная (неизмененная) слюна. Пальпаторно (если камень расположен в выводном протоке железы), по ходу главного выводного протока, можно определить небольшое уплотнение, которое может быть болезненным при проведении пальпации. Крайне редко, только при расположении слюнного камня возле верхнего или нижнего полюса поднижнечелюстной железы, можно обнаружить участок уплотнения железы.

При локализации камня в теле железы его обнаружить пальпаторно сложно. Конечно же это зависит от размеров слюнного камня. При больших его размерах эта задача облегчается.

Между размерами слюнного камня, располагающегося в теле железы, и степенью нарушения слюноотделения не выявлено прямой взаимосвязи. Нам неоднократно приходилось случайно обнаруживать слюнные камни в теле железы размером до 2 см, которые себя не манифестировали. В то же время слюнные камни размером в несколько миллиметров, находясь в протоке железы, могут причинять больному выраженную боль и вызывать значительную припухлость железы.

Больные обычно обращаются к врачу в клинически выраженной стадии воспаления, когда возникают симптомы задержки слюны - "слюнные колики" • иррадиирующая боль и припухлость в железе, чувство распирания, которые появляются во время приема пищи. Эта симптоматика связана с ретенцией слюны в связи с наличием препятствия (конкремента) для ее оттока. Нередко больные в этот период обращаются к врачу по поводу обострения хронического сиаладенита (пациент еще не знает о имеющемся в железе слюнном камне) или по поводу появления привкуса гнойной слюны после самопроизвольного отхождения конкремента. Все это мы можем выяснить из анамнеза.

При осмотре больного можно обнаружить наличие припухлости в поднижнечелюстной области. Кожа обычно в цвете не изменена, легко берется в складку. Бимануальной пальпацией определяется плотная, ограниченная, болезненная припухлость, которая соответствует локализации поднижнечелюстной железы. При обострении воспалительного процесса вокруг измененной железы появляется инфильтрация мягких тканей. Открывание рта свободное. Выводной проток железы может пальпироваться в виде тяжа, а в месте расположения камня прощупывается болезненное уплотнение. Если имеется обострение воспалительного процесса, то камень в протоке железы определить не всегда возможно из-за выраженной инфильтрации мягких тканей. Устье выводного протока обычно не изменено, при массировании железы из протока выделяется слизисто - гнойная или гнойная слюна, а при обтурации протока - выделения слюны нет.

При локализации камня в подслизистом отрезке околоушного протока его можно пальпаторно определить со стороны преддверия полости рта (по наличию болезненного инфильтрата в проекции протока), а при нахождении конкремента в щёчном, премассетериальном и массетериальном отделе протока - прощупать легче со стороны кожи. Из устья протока выделяется слизи- сто-гнойная слюна или гной. При обтурации протока выделений нет (рис.25.2.12-г, 25.2.14).

При обострении воспалительного процесса боли и припухлость в железе увеличиваются, появляются боли при глотании, ограничение открывания рта. Все это напоминает симптоматику абсцесса поднижнечелюстной области, но при пальпации протока можно обнаружить наличие резко болезненного инфильтрата в проекции расположения камня. Из устья протока, которое гиперемированное и отечное, выделяется гнойный экссудат. У больного появляются симптомы интоксикации (слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38°С и др.). Лабораторные анализы соответствуют тяжести течения воспалительного процесса.

В поздней стадии появляются признаки рецидивирующего воспаления в железе. Больные жалуются на наличие плотной припухлости в области соответствующей железы, безболезненной при пальпации. Симптомы "слюнной колики" менее выражены. Больных беспокоит неоднократное обострение воспалительного процесса. Устье протока обычно зияет, при массировании железы из протока выделяется желеобразная или слизисто-гнойная слюна.

На сиалограммах (рис.25.2.15-25.2.17) слюнные камни выявляются в виде рентгеноконтрастных образований округлой (при расположении в железе) или овальной формы (при локализации в выводных протоках). A.M. Солнцев и соавт. (1991) подробно описали степень нарушения рентгеноанатомической структуры железы в зависимости от стадии заболевания. В начальной стадии преимущественно имеются явления дилатации протоков, паренхима прослеживается на всем протяжении в виде нежной диффузной тени, ретенция рентгеноконтрастных веществ минимальна. В клинически выраженной стадии помимо дилатации развивается деформация протоков, паренхима железы заполнена только на отдельных участках, выраженная ретенция рентгеноконтрастной массы, в особенности дистальнее конкремента. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в поздней стадии заболевания: увеличивается дилатация

598

25.2. Хронические сиаладениты

протоков, деформация проявляется наличием чередующихся участков расширений и сужений ("связки сарделек", в виде четок), контуры протоков становятся нечеткими, тень паренхимы не прослеживается, резко нарастает ретенция рентгеноконтрастных веществ во всех структурах железы.

Клиническое проявление калькулезного сиаладенита зависит не только от стадии развития заболевания, но и от локализации слюнного камня. Наиболее выраженная клиническая

симптоматика болезни проявляется при расположении камня в переднем отделе протока, а наиболее тяжелое клиническое течение - при локализации камня в заднем отделе протока железы. У детей и у лиц молодого возраста калькулезныи сиаладенит протекает более тяжело, с выраженной интоксикацией и динамикой прогрессирования воспалительного процесса

Данные лабораторных исследований (крови, мочи) соответствуют степени тяжести течения воспалительного процесса в железе. При стихании воспалительных явлений анализы крови и мочи нормализуются.

в)

Рис. 25.2.16. Сиалограммы больногос

калькулезным субмаксиллитом: а) через 15 секунд после начала введения

уротраста наблюдается скопление рентгеноконтрастного вещества в виде полулуния, дистальнее которого внутрижелезистые протоки резко деформированы и неравномерно расширены; б) через 45 минут после введения уротраста сиалограмма без изменений;

в) в фазе резорбции и опорожнения рентгеноконтрастная масса приобретает округлую форму, протоки более плотно заполняются рентгеноконтрастным веществом.

Заканчивая клиническое описание калькулезных сиаладенитов, хочу остановиться на редком наблюдении С.Г. Безрукова (1983), касающемся калькулезного сиаладенита малых слюнных желез. Автор отмечает, что больных при этом заболевании беспокоит периодически появляющаяся ограниченная и малоболезненная припухлость в области верхней или нижней губы, в щечной области. В толще мягких тканей прощупывается (в период ремиссии) небольшое уплотнение (размером 1x1 см) с четкими границами. При обострении воспалительного процесса припухлость увеличивается, инфильтрат плотный, болезненный, слизистая оболочка гиперемированная, из протока воспаленной железы выделяется капля гноя. Автор считает, что калькулезныи сиаладенит малой слюнной железы осложняется развитием ретенционнои кисты.

599