Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

11.2. Рожистое воспаление

По тяжести течения инфекционного процесса: легкую, средней тяжести и тяжелую формы. Степень тяжести определяется выраженностью интоксикации и характером местных проявлений. К легкой форме относятся случаи с нерезко выраженной интоксикацией, подъемом температуры не выше 39°С, длительностью лихорадки не более 1-2 суток и локализованным местным процессом, захватывающим одну анатомическую область. При роже средней тяжести имеется выраженная интоксикация, температура 39-4CFC, могут быть нарушения сознания, лихорадка длится до 3-4 суток, распространенный местный процесс (более 2-х анатомических областей). К тяжелой форме относят рожу с резко выраженными симптомами интоксикации, повторными ознобами, спутанным сознанием, часто бредом, резкой головной болью, рвотой, адинамией температуры до 40°С и выше, длительностью лихорадки более 4-5 дней и распространенным местным процессом (Э.А. Гальперин, P.P. Рыскинд, 1976).

По характеру распространенности местных проявлений: локализованную (в одной анатомической области), блуждающую (захватывает несколько анатомических областей, но связанных с основным очагом), метастатическую (процесс возникает на нескольких участках, отдаленных друг от друга).

Взависимости от кратности заболевания выделяют: первичную, повторную (случаи заболевания через несколько лет после предыдущего заболевания), рецидивирующую (случаи повторного заболевания через 3-4 месяца; рецидив заболевания возникает, как правило, на одном и том же месте).

Втечении заболевания выделяют 3 основных периода: инкубационный, период клинических проявлений, выздоровление. Инкубационный период - от нескольких часов до 3-5-7 дней. Заболевание, как правило, начинается остро. В первые сутки превалируют симптомы интоксикации: головная боль, потрясающий озноб, слабость, температура тела повышается до 39-40°С, реже отмечается тошнота и рвота. При выраженной интоксикации больные вялы, заторможены, сознание может затемняться, появляется бред.

Эритематозная форма встречается наиболее часто и характеризуется гиперемией (эритемой) пораженного участка кожи, которая четко отграничена от окружающих тканей, имеется отек и инфильтрация тканей. При пальпации кожа в очаге воспаления горячая на ощупь, резко болезненная, напряжена. Границы патологического очага четкие, имеют вид зубцов или языков пламени. Краснота чаще появляется в области носа и сопровождается зудом, отеком, жжением и болями. При надавливании краснота полностью не исчезает. Края эритемы валикообразно приподняты и имеют фестончатые очертания (10.4.2, 11.2.1-11.2.4). Воспалительный процесс может захватить все лицо и распространиться на волосистую часть головы, шею и затылок. Микроскопически обнаруживается серозное воспаление дермы, преимущественно ее ретикулярного (сетчатого) слоя и подлежащей клетчатки.

На фоне эритемы через несколько часов (или несколько суток) появляются пузыри (буллы), которые содержат серозную жидкость. Возникает эритематозно-буллезная форма рожистого воспаления. Микроскопически серозный экссудат содержит нейтрофилы и лимфоциты. Имеется гиперемия, кровоизлияние, лимфостаз, тромбоз вен, отек тканей, стенки сосудов инфильтрированы нейтрофилами. В эпидермисе над этим участком имеется десквамация и нерезкий паракератоз.

При эритематозно-геморрагической форме (встречающейся реже) на фоне эритемы появляются геморрагии. В дальнейшем наблюдается фибринозно-геморрагический выпот и образуются пузыри. Наличие пузырей характерно для буллезно-геморрагической формы рожи. Микроскопически на этой стадии экссудат булл мутнеет вследствие накопления в жидкости нейтрофилов, а пузыри превращаются в пустулы. Экссудат имеет геморрагический характер, иногда с примесью фибрина.

На слизистых оболочках полости ота. зева, глаз и других локализаций рожа воз-

никает как первично (чаще), так и вторично, т.е. при переходе воспалительного процесса из соседних областей. На слизистой оболочке щек появляется эритема, четко отграниченная, отечная и болезненная. Поверхность эритемы покрывается мелкими пузырьками, которые быстро лопаются и появляются поверхностные дефекты. Чаще поражается слизистая оболочка зева, где определяется интенсивная краснота и резко выраженные явления ангины (эритематозная ангина), иногда могут образоваться пузыри или сопровождается некрозом, редко осложняется заглоточным абсцессом. Рожистый ринит сопровождается болями, высокой температурой и припуханием регионарных лимфатических узлов (шейный лимфаденит). Слизистая оболочка гортани чаще всего поражается вторично, т.е. переходит с корня языка. Опасность этого осложнения заключается в возможности развития быстро нарастающего отека гортани и асфиксии.

Осложнения наблюдаются в 3-5% случаев. Рожистое воспаление может осложниться развитием язв, некрозов, абсцессов, флегмон, тромбофлебитом и даже сепсисом.

В результате закупорки и облитерации лимфатических сосудов возникает нарушение лимфооттока и, как следствие, лимфостаз. Разрастание соединительной ткани приводит к

307

11.НЕОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА

развитию лимфедемы лица (губы, щеки, подглазничной области и др.). Данное заболевание другими специалистами называется слоновостью. Термин "слоновость" впервые встречается у А. Цельса. В последние годы появились попытки заменить этот термин (в стоматологии) таким термином, как "лимфедема", а в других областях медицины - "лимфостаз". Хотя в литературе указывают, что использование последних терминов нельзя признать обоснованным, т.к. обозначаемые ими процессы являются лишь начальными звеньями этого заболевания. Считаю, что для челюстнолицевой хирургии в большей степени применим термин "лимфедема". Различают 3 формы лимфедемы: транзиторная (начальная, длится до 6 месяцев), лабильная (длится от 6 месяцев до 1 года), стабильная (постоянное увеличение).

По клинической симптоматике лимфедему подразделяют на 3 стадии, которые представляют последующие степени патологического процесса в зависимости от его продолжительности. Это мягкая, смешанная и твердая. В начальной стадии заболевания (мягкая форма) отмечается лимфостаз и разрастание соединительной ткани между жировыми дольками и внутри долек подкожного жирового слоя. Пораженные ткани приобретают тестоватую консистенцию. Отек тканей имеет преходящий характер. Кожа в цвете не изменена, подвижная, берется в складку. После надавливания на коже остаются углубления. В дальнейшем мягкие ткани приобретают плотность, т.е. характерно чередование мягких и твердых участков (смешанная форма). При развитии твердой формы кожа обычного цвета (может быть несколько бледной), утолщена, в складку собирается с трудом (малоподвижна), при надавливании на ней ямок не остается. Эта стадия характеризуется замещением подкожной жировой клетчатки фиброзной тканью (фибредема), утолщением и склерозированием.

Дифференциальная диагностика проводится на основании данных анамнеза и результатов объективного исследования. Специфические лабораторные методы диагностики не разработаны.

Полиморфная экссудативная эритема сопровождается несколькими видами высыпаний первичных элементов: эритематозными пятнами, папулами и пузырями. Эритематозные пятна из-за периферического роста увеличиваются в диаметре, центральная часть их западает и приобретает темно-красный цвет с синюшным оттенком, а возвышающий периферический валик отличается более ярким розово-красным. Поэтому элементы сыпи приобретают двухконтурную окраску, а иногда и кольцевидную форму. В центре эритематозных пятен (напоминающих волдырь) могут образоваться пузыри, которые имеют полушаровидную форму, что зависит от небольшого количества экссудата. Сыпь имеет наклонность к симметричному расположению.

Опоясывающий лишай (herpes zoster) нередко сопровождается высокой лихорадкой, резко выраженным болевым синдромом, головной болью, болями по ходу нервных стволов. На эритематозном фоне (по ходу нервов) высыпают группами пузырьки с серозным содержимым. Эритема и пузырьки напоминают рожу. Через 5-7 дней эритема бледнеет, на месте пузырьков образуются эрозии, которые покрываются корочкой. Последние отпадают через 2-4 недели, оставляя после себя гиперили депигментированные пятна.

Простой пузырьковый лишай (herpes simplex) характеризуется высыпанием одного или группы пузырьков на эритематозном (гиперемированном) основании. Высыпанию предшествует покалывание, зуд, жжение. Содержимое пузырьков быстро мутнеет. Пузырьки ссыхаются в корочку, под которой медленно происходит эпителизация. Эволюция длится 5-7 дней, заболевание склонно к рецидивам, часто с одной и той же локализацией.

Красная волчанка, или эритематоз (lupus erythematodes). Выделяют несколько форм заболевания, которые необходимо дифференцировать с рожей. Это дискоидная, диссеменированная и симметричная формы. При первых двух формах заболевания появляются округлые эритематозные пятна, увеличивающиеся по периферии, сливающиеся между собой. Пятна обычно располагаются асимметрично. На поверхности пятен образуются сухие белые или серые чешуйки. Скопление их обычно находится в центральной части, а периферия представлена бледнокрасной полоской, свободной от чешуек. По мере эксцентрического роста бляшки центральная ее часть западает и развивается депигментированная рубцовая атрофия серого цвета, а по периферии - зона гиперкератоза различной ширины, окруженная бледно-красным валиком папулезного инфильтрата. Валик покрыт чешуйками и окаймлен узким эритематозным венчиком.

При симметричной красной волчанке (синоним - стойкой центробежной эритеме) возможно расположение эритемы только на щеках или только на спинке носа ("бабочка без крыльев"). Пятна безболезненные, границы четкие, поверхность покрыта чешуйками. В центре пятен имеется атрофия, периферия эритемы не изменяется и на ней встречаются телеангиэктазии.

Кожная форма сибирской язвы напоминает рожу. Заболевание начинается с появления красной, слегка возвышающейся папулки, которая спустя несколько часов превращается в зудящий пузырек диаметром около 3 мм, который содержит прозрачную жидкость. При срывании пузырька обнажается темное дно, вытекает жидкость, образуется зона некроза, а далее струп.

308

11.2. Рожистое воспаление

Кожа вокруг струпа отечная, появляются вторичные пузырьки, которые напоминают жемчужины. Часто пузырьки образуют венчик вокруг струпа, который становится черным, быстро чернеет, принимая цвет угля. Вокруг струпа большой отек тканей. Диагноз сибирской язвы подтверждается бактериологическим исследованием.

Сифилис во вторичном периоде характеризуется эритематозной ангиной. В отличие от рожи ангина при сифилисе не сопровождается токсикозом, субъективных симптомов нет, умеренное увеличение миндалин, одновременное высыпание розеол и папул на коже, положительные серологические реакции.

Микробная экзема характеризуется вторичной экзематизацией кожи, обусловленной стрептококковой и стафилококковой инфекцией. Сформировавшийся очаг микробной экземы представляет собой воспалительное эритематозносквамозное поражение кожи с выраженной экссудацией.

Дерматиты, которые возникают при укусах насекомых, воздействия токсических (химических) веществ и других факторов. На коже возникает эритема, на месте которой появляются зудящие волдыри, отечные папулы, а иногда пузырьки. При присоединении инфекции - пустулы.

Лечение зависит от формы заболевания, степени интоксикации и характера локальных проявлений.

В комплексе лечебных мероприятий ведущее место занимает антибиотикотерапия, а также гипосенсибилизирующее, общеукрепляющее дезинтоксикационное (по показаниям) и местное лечение (см. главу 12 данного руководства). Больных рожистым воспалением следует госпитализировать в стационар.

Прогноз при роже благоприятный. У больных пожилого и старческого возраста возможно развитие осложнений (см. ранее), которые могут представить угрозу для жизни. Летальность составляет 0,2-0,5% (Э.А. Гальперин, P.P. Рыскинд, 1976).

Профилактика включает мероприятия, направленные на предупреждение передачи инфекции от больного окружающим лицам. Заключается в ликвидации входных ворот инфекции - ссадин, эрозий и др., а также повышения резистентности кожи (при помощи физиотерапевтических методов, общеукрепляющей терапии и др.). Рекомендуется диспансерное наблюдение за больными, которые перенесли рожистое воспаление и страдающими ее рецидивами.

11.3. СИБИРСКАЯ ЯЗВА

Сибирская язва (anthrax; синоним: злокачественный карбункул, антракс) - это инфекционная болезнь, которая характеризуется тяжелой интоксикацией, поражением кожи и лимфатического аппарата.

Сибирская язва описывается в трех формах {кожной, легочной и кишечной), каждая из которых может закончиться сепсисом.

Этиология. Возбудителем является сибиреязвенная бацилла. Источником инфекции являются больные животные. Споровые формы возбудителя исключительно устойчивы к внешним факторам и сохраняются в почве длительное время. Заражение человека возможно контактным, аэрогенным, алиментарным и трансмиссивным путем. Контактный путь заражения происходит при уходе за больными животными, убое больного животного, снятии шкуры, разделке туши и др. Аэрогенный путь возможен при обработке шерсти на овчинно-шубных производствах. Алиментарный - при употреблении недостаточно термически обработанного мяса и мясных продуктов, полученных от больных животных. Трансмиссивный путь передачи возбудителя возможен при кровососании насекомыми (слепнями, мухами и др.).

Патогенез. Входными воротами для возбудителя является поврежденная кожа, реже - слизистая оболочка дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Возбудитель из места внедрения заносится подвижными макрофагами в регионарные лимфатические узлы. На месте внедрения развивается очаг геморрагически-некротического воспаления глубоких слоев дермы на границе с подкожной клетчаткой, сопровождающийся отеком и деструкцией тканей. В центре очага - некроз кожи с образованием буро-черной корки.

Восприимчивость людей к сибирской язве является всеобщей. После перенесенного заболевания развивается стойкий иммунитет. Описаны редкие случаи повторного заболевания.

Клиника. Длительность инкубационного периода сибирской язвы составляет в среднем 2-3 дня (от нескольких часов до 12 дней).

В челюстно-лицевой области проявляется только кожная форма сибирской язвы, среди которой различают 4 разновидности: карбункулезная, эдематозная, буллезная и рожистоподобная.

Среди всех разновидностей наиболее часто встречается карбункулезная форма. Заболевание начинается с зудящего уплотнения кожи, в месте внедрения возбудителя появляется пузырек. В результате расчесов пузырек лопается и на его месте образуется язвочка с темным дном. Язва окружена воспалительным ободком с приподнятыми краями. Имеется серозноге-

309

11.4. Нома

Clostridium perfringens, спирохеты, анаэробные бактерии, кокки, грибки. Развитию номы способствует авитаминоз, который наблюдается у ослабленных и истощенных больных, а также тяжелые (с декомпенсацией) заболевания сердечнососудистой системы, легочная недостаточность, прогрессирующие системные заболевания крови (лимфосаркома, лейкозы) и др.

Клиника. По клиническому течению А.Т. Пулатов (1956) различает следующие стадии заболевания:

•первая- гангренозный стоматит, появляется некроз слизистой оболочки щеки, губы и ограниченный отек лица;

•вторая - распространяющийся отек и некроз всех слоев щеки, губ, переход гангрены на прилежащие части лица и на другую сторону;

•третья - демаркация и отторжение некротических тканей;

•четвертая - очищение и заживление патологического очага.

Заболевание начинается с язвеннонекротического стоматита или гингивита. На слизистой оболочке в области дна полости рта появляется пузырек с геморрагическим или мутным содержимым. В дальнейшем образуется небольшое некротическое пятно темносинего цвета. На коже лица - пятна темносинего цвета. Через 1-2-3 дня патологический процесс захватывает всю толщу щеки и губы. Появляется различной степени выраженности отек лица. Кожа вокруг патологического очага имеет бледную восковую окраску с перламутровым оттенком (восковидная зона), а по периферии кожа становится лоснящейся, стекловидной (стекловидный отек). При пальпации на коже остаются пальцевые вдавления, гиперемия кожи отсутствует. В дальнейшем восковидная зона подвергается некрозу. Некротические ткани имеют резкий, неприятный, гнилостный запах и темный цвет (грязносерый). После удаления омертвевших тканей со стенок раны выделяется мутная жидкость, кровоточивость раны отсутствует. Некроз распространяется на десну и альвеолярный отросток, приводя к расшатыванию зубов и секвестрации челюстей. Процесс может перейти на мягкие ткани дна полости рта, нёба, языка и зева. Изо рта выделяется зловонная слюна. При пальпации пораженные ткани резко болезненны. У больных значительно выражена интоксикация (высокая температура тела, озноб, слабость, недомогание, бред и др.). Нома может осложниться пневмонией, гангреной легкого и сепсисом.

Течение процесса длительное. При благоприятном исходе, по мере отторжения омертвевших тканей, появляется кровоточивость и вялые грануляции. Рана продолжительное время не имеет тенденции к эпителизации. Продолжительность четвертой стадии может тянуться от нескольких месяцев до года. По краям дефекта формируются грубые келоидные рубцы, которые приводят к косметическим и функциональным нарушениям.

Прогноз заболевания неблагоприятный. В прежние годы смертность составляла 75-80%, а после введения антибиотиков в лечебную практику она снизилась до 8-10% (Л.Е. Фролова, 1955; А.И. Евдокимов, 1964 и др.).

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, патоморфологических данных и показателей реактивности организма.

Ному следует отличать от так называемого ишемического (циркуляторного) некроза, который протекает в виде некроза мягких тканей дна полости рта и лица. Наблюдается он при тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях чаще улиц пожилого возраста (некрозы слизистой оболочки наиболее часто расположены с внутренней поверхности челюсти, по средней линии, за резцами), заболеваниях крови (лейкозы, агранулоцитоз и др.). Некроз мягких тканей также может быть: нейрогенным (наблюдается при некоторых заболеваниях нервной системы); лучевым (вызванный воздействием ионизирующего излучения); посттравматическим (пер- вичным - обусловлен непосредственным воздействием повреждающего агента, вторичным - развивается в повреждённых тканях из-за развития в них воспалительных, сосудистых и других изменений); аллергическим (феномен Артюса - гиперергическая реакция).

Синдром Вегенера (гранулематоз или болезнь Вегенера, гранулёма злокачественная) развивается у взрослых. Это болезнь неясной, возможно токсико-аллергической этиологии. Является разновидностью узелкового периартериита. Характеризуется некротическим ринитом и синуситом, разрушением перегородки носа и носовых раковин с переходом на кожу носа и окружающие мягкие ткани лица. Сопровождается бронхитом, хроническим отитом, пневмонией, септической лихорадкой, кахексией, гематурией, альбуминурией и даже уремией.

Также дифференциальную диагностику номы следует проводить с анаэробными флегмонами, гнойно-некротическим паротитом, распадающимися злокачественными опухолями и др.

Лечение заболевания включает антибиотикотерапию, дезинтоксикацию, гипосенсибилизацию, иммунотерапию и симптоматическое лечение. Местное воздействие на патологический очаг ничем не отличается от такового при других гнойнонекротических заболеваниях мягких тканей (см. раздел "Лечение гнойных воспалительных заболеваний").

311