Материал: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники
46
патологических паттернов и их значение для текущего функционирования пациента
.
Второй аспект задачи появляется в тот период
,
когда аналитик уже имеет
достаточное понимание паттернов для оказания на них некоторого влияния
;
он
продолжается до окончания лечения
.
Паттерны
,
которые служили предрешению
зрелости
прорабатываются
в направлении постепенного ослабления до тех пор
,
пока не исчезнет их компульсивный характер
.
Тогда дальнейший рост личности
становится возможным
.
Количество энергии
,
которую аналитик затрачивает в разговоре
,
зависит от
непосредственных стимулов
,
требующихся пациенту
.
Когда начинается изучение
паттернов разрядки его побуждений
,
желательно чтобы он
,
насколько возможно
,
был предохранён от посторонних форм стимуляции
.
После предъявления
инструкции говорить
,
аналитик обеспечивает вербальную пищей
,
но не более чем
эти необходимо
,
чтобы помочь пациенту расслабиться и свободно коммуницировать
-
другими словами
,
поддерживать его в состоянии самостимуляции разгрузки
.
Слуховая обратная связь является основным источником стимуляции в течение
периода исследования
.
Позднее
,
вход и выход специфических форм и количеств
энергии
,
которая
произведет
фундаментальные
изменения
в
способе
функционирования пациента
,
первично стимулируется коммуникациями аналитика
.
Количество энергии которое он расходует в вербальных взаимодействиях обычно
увеличивается как лечебная процедура
Во время начальной фазы лечения
,
его молчание
,
в общем
,
является
удовольствием для пациента
.
Эта внимательная и заинтересованная коммуникация
побуждает его артикулировать собственные импульсы для его духовного
удовлетворения
.
Однако
,
непрерывный монолог от сессии к сессии
,
потребляет
огромную долю энергии
,
и говорящий приходит к ожиданию некоторого
пополнения
–
вербальной пищи от слушателя
. “
Монолог возбуждает аппетит для
диалога и наоборот
”–
как заметил один юноша
.
На специфические требования информации предоставляются ответы и
,
когда
они оказываются удовлетворяющими
,
ситуация облегчается
.
Однако
,
так или иначе
,
шизофренический пациент
,
открывая этот потенциальный источник удовольствия
или продолжая монолог
,
испытывает состояние напряжения
.
Это тормозит его
вербальную спонтанность
.
Тогда он
,
вероятно
,
возвращается к инфантильному
способу борьбы с фрустрацией
.
Другими словами
,
активируется интернейрональный
паттерн
,
установленный в ранней жизни
,
когда он был подвержен сенсорной
депривации
.
Как уже было указано
,
эта ситуация ведёт к эндогенному возбуждению
,
которое стимулирует агрессивные побуждения
.
Если освобождение этих
побуждений
контролируется
,
создаётся возможность исследовать как были
установлены инфантильные паттерны
,
сдерживающие эффективную моторную
разгрузку
,
и почему пациент продолжает использовать их
.
(Незрелые паттерны
)
заряженные
(
Трансфером
) (
Сопротивление
)
8
Может быть отмечено
,
что затраты ментальной энергии аналитика с односторонней активностью не определяется
этой формулировкой
.
47
Наличие сопротивления допускает вывод о том что интернейронная система
оказывается чрезмерно вовлеченной в предотвращение сенсорного входа из
трансформированного в эффективный моторный выход
.
Пока пациент говорит спонтанно
,
он дает выражение импульсам
,
которые
произошли от измененного сенсорного входа и активации различных
интернейрональных структур
.
Двигаясь вперёд
,
от одной идеи или опыта к другой
,
он вовлекается в
прогрессивную
языковую разрядку
.
В периоды сопротивления
,
с
другой стороны
,
он либо
"
вязнет
"
в тишине
,
либо его вербальный выход
характеризуется
ригидностью
.
Преобладание
специфической
организации
невральных импульсов ведет к
повторяющейся
языковой разрядке
.
Пациент
уподобляется граммофонной пластинке
,
застрявшей в колее
.
Можно предположить
что это поведение связано с реверберацией импульсов в интернейрональных циклах
.
В нейропсихологических терминах сопротивление может быть описано как
"запирание
"
энергии в невральных структурах
,
которое препятствует прогрессивной
языковой разгрузке
.
Участие аналитика в разрешении сопротивления изначально является одним
из условий коммуникации
,
которая даёт пациенту возможность свободно
вербализовать все его импульсы
,
чувства
,
мысли и воспоминания
.
В течение
прогрессивной языковой разгрузки
,
интернейрональные структуры
,
повторная
активация которых
,
для того чтобы ограничить или затормозить разгрузку
,
служила
препятствием к созреванию
,
постепенно деактивируются
.
Вмешательство
,
которое
разрешает препятствие
,
описывается поэтому как
"
зрелая коммуникация
".
Этот
термин применяется ко всем вербальным чувствам
,
которые предназначены для того
чтобы освободить пациента от сопротивления
.
(Сопротивление
)
встретилось
со
(зрелой
коммуникацией
)
(Разрешение
сопротивление
)
Вариабельным фактором этого основного уравнения является
количество
коммуникации
.
Оно зависит от эмоционального состояния пациента на данный
момент и его способности вербализовать его спонтанно
,
без дополнительной
вербальной стимуляции
.
Аналитик вкладывает в коммуникацию столько энергии
,
сколько необходимо для того
,
чтобы помочь пациенту мобилизовать и разгрузить
энергию соответственно
,
или перейти от повторяющейся к прогрессивной языковой
разгрузке
.
Как трансферные развития изучаются реакции пациента на вербальный выход
энергии аналитика
,
чтобы определить какое количество наиболее оптимально для
возбуждения умеренного сопротивления
.
После того как это станет ясным
,
определяют минимальное количество коммуникации
,
необходимое для того чтобы
продвигать пациента от повторяющейся языковой разгрузки или молчания
.
Это
равносильно тому
,
что аналитик эмпирически учится насколько нужно ограничить
свои собственные коммуникации для того
,
чтобы
(1)
держать пациента в
оптимальном состоянии фрустрации для
возбуждения желательной интенсивности
сопротивления и
(2)
обеспечить минимальное количество удовлетворения
,
которое
48
редуцирует сопротивление и даст возможность пациенту возобновить процесс
прогрессивной языковой разгрузки
.
Терапевтический ранг коммуникации
–
объемы зрелой коммуникации
–
постепенно устанавливаются для лечения
.
В принципе
,
высота уровня развития
,
на которой пациент приступает к
лечению
,
широта ранга терапевтической коммуникации
,
которую он может вынести
и малая настоятельность её являются для аналитика тем
,
что заставляет его
действовать строго в пределах такого ранга
,
Молчание не мобилизует столько
эксплозивной силы у пациента
,
чьи проблемы являются эдиповыми по природе
,
потому что его способность вербально выражать эмоциональную энергию хорошо
развита
.
Он способен без труда разгрузить в речи эти состояния центрального
возбуждения
,
связанные с сенсорной депривацией
.
Существует относительно
небольшая опасность того
,
что он будет высвобождать эфферентные импульсы в
нежелательных формах моторной активности
.
Широкий ранг коммуникации
является терапевтическим настолько
,
насколько он переносим
,
Из-за его
относительно длинного курса полезного развития
,
различная степень вербального
контакта
создаёт ситуации
которые способствуют разрешению сопротивления в
лечении
.
Непосредственное высвобождение эфферентных импульсов в моторную
активность характеризует более примитивный способ функционирования
.
Пациенты
приступающие к лечению о преэдиповыми проблемами имеют ограниченную
способность вовлекаться только в вербальное высвобождение
;
они более склонны
разряжать свои побуждения в беспорядочные формы моторной активности
,
чем в
речь
.
Эта тенденция и сопровождающие ее опасности создают тревогу
,
и
мобилизуются тормозящие напряжения
.
Чтобы не стимулировать действие более
примитивных паттернов
,
они сдерживают влияние крайних уровней сенсорного
входа или сенсорной депривации на этих пациентов в периоды вербального
контакта
.
А для того чтобы контролировать мобилизацию агрессивных побуждений
49
пациента и обеспечивать их высвобождение в речи
,
важно более строго
придерживаться ограниченного ранга коммуникаций
.
Часто кажется что шизофренический пациент способен переносить отсутствие
вербального контакта более продолжительные периоды
,
чем личность с меньшими
нарушениями
9
.
Они не вербализуют свои агрессивные реакции на такую
депривацию настолько же легко как
,
например
,
это делает психоневротический
пациент
.
Некоторые из них в большинстве сессий идут на разговор не требуя каких
-
либо коммуникаций от аналитика
.
Тем не менее
,
в подобном поведении заключено неправильно адресованное
влияние фрустрационной агрессии
.
Не владея своими агрессивными реакциями
,
эти
пациенты могут только скрывать их
–
шизофреническая реакция
.
Их тенденция
накапливать агрессивные импульсы отражает крайнюю потребность ингибировать
их разрядку
.
Для того чтобы предотвратить потенциально эксплозивную ситуацию от
развития и терапевтически работать с этими защитными реакциями
,
аналитик
ограничивает ее удовлетворение пациентом
-
удовлетворением
,
только в терминах
вербального контакта
.
Для шизофренических пациентов
,
на ранних стадиях лечения
,
психологически здоровая диета
,
которая предоставляется обычно минимальными
дозами коммуникации с относительно продолжительными интервалами
,
гораздо
лучше
,
чем умеренные дозы с различными интервалами
,
на которые отвечает
психоневротический пациент
.
В чём актуальное различие между
"
умеренной
"
и
"
минимальной
"
дозами
коммуникации
?
Поскольку точные размеры определить невозможно
,
термин
"единица коммуникации
"
введен
,
чтобы предположить различие
.
Условная единица
представляет собой оценку количества времени
,
которое аналитик затрачивает в
разговоре с пациентом
.
Грубо говоря
,
ранг коммуникаций аналитика с пациентом
,
имеющим эдиповы
проблемы
,
составляет от
10
до
100
единиц
.
Ранг
,
указывающий на работу с
характерными защитами шизофренического пациента
,
составляет от
2
до
5
единиц
.
Разница между этими вербальными диетами в некотором роде подобна разнице
между нормальными пищевыми потребностями взрослого и пищевыми
потребностями ребёнка
,
находящегося в состоянии недоедания
.
В стадии формирования отношений
,
вербальный контакт с шизофреническим
пациентом является чрезвычайной редкостью
.
Желательно
,
чтобы аналитик не
выходил за пределы
5
единиц до тех пор
,
пока нарциссический трансфер не будет
разрешён
.
Между регулярно короткими приёмами пищи
,
с относительно длинными
интервалами
,
при необходимости могут быть добавлены
2
дополнительные
единицы
.
Любому сопротивлению пациента
,
которое он развивает к трансферному
объекту
,
испытываемому как к существу подобному себе
,
или даже части себя
,
9
В этой связи кажутся интересными открытия
,
основанные на контрольном изучении в Национальном
Институте Психического Здоровья
.
В январе
19
б
8
г
.
вышло в свет издание
Психосоматической Медицины
-(
томЗО
),
где
Monte Buchsbaum
и
Julian Silverman
представили доказательство
,
которое имело тенденцию примирить достаточно
противоречивые наблюдения
,
описанные ранее
.
Их изучение предположило что центральная нервная система
шизофренических индивидов
,
несмотря на гиперсенситивность
,
обладает механизмом контролирующим
интенсивность испытываемой стимуляции
.
Как результат компенсаторных приспособлений
,
которая защищает его от
стимуляции высокой интенсивности
,
возрастание интенсивности внешней стимуляции связано с редукцией в
испытываемой интенсивности входа
.
50
временно уступают несколькими подходящими словами
,
которые лучше
произносить в период
,
когда ему требуется коммуникация
.
На интенсивность
сопротивления можно более легко воздействовать когда аналитик ограничивает и
время своих коммуникаций изложенным выше образом
.
Развитие ситуации
,
когда кто-то пытается работать с сопротивлением
посредством больших доз коммуникаций с короткими интервалами
-
обычная
процедура в других случаях
-
показано на следующей диаграмме
:
(Сопротивление
)
встретило
(от
10
до
100
единиц коммуникации
)
Чрезмерный сенсорный вход и
не
-
адекватный моторный выход
(Интенсификация сопротивления и регрессия слишком сильны для того чтобы
разрешить их в течение сессии
)
Ситуация
,
изображённая выше
,
особенно нежелательна в условиях
экстрамурального лечения шизофрении и кроме того
,
на мой взгляд
,
явилась
причиной многих неудач
,
которые описывали такое лечение
,
Опасность
возникновения острого психотического эпизода у пациента
,
получающего
амбулаторное
лечение
,
обычно
повышается
когда
он
подвергается
"перекармливанию
".
Слишком большая коммуникация создаёт намного большее
возбуждение
,
первично экзогенное
,
чем пациент может разгрузить соответственно
.
Эта ситуация предотвращается уважением его потребности развивать и работать
посредством нарциссического трансфера в состоянии умеренного фрустрационного
напряжения
,
Аналитические терапевты
,
которые приравнивают классический подход к
пассивности и приученные к мысли что это является неподходящим для
шизофренического пациента
,
чаще способны превосходить ранг от
2
до
5
единиц
коммуникации
,
чем действовать ниже этого ранга
.
Тем не менее
,
можно отклониться
к другой крайности
;
время от времени встречаются неудачи связанные с вербальным
голодом
":
(Сопротивление
)
встретило
(От
0
до
2
единиц
коммуникации
)
(Чрезмерное эндогенное
возбуждение и неадекватный
моторный выход
)
(Интенсификация сопротивления
и регрессия слишком сильны для того
чтобы разрешить их в течение сессии
)
Слишком маленькая коммуникация является такой же вредной
,
как и слишком
большая
,
и так же сопровождается относительно неадекватным моторным выходом
.
Сопротивление проистекающее из нарциссической защиты может быть
разрешено без лишних трудностей когда аналитик постоянно ограничивает себя