Материал: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники
56
тестирования
,
или же пациенты могут подвергнуться ему по причинам не
относящимся к лечению
.
Однако аналитик сдерживает себя от рекомендаций
диагностических процедур которые неприятны пациенту
,
особенно когда они не
существенны
.
Любые предположения о том что эмоциональные проблемы могут относиться
к органическому нарушению заставляют интервьюера потребовать заключений от
медицинских специалистов
.
Во время терапии такая политика распространяется на
все физические жалобы
.
Иногда периодические медицинские обследования
рекомендуются пациентам даже тогда
,
когда они кажутся абсолютно здоровыми
физически
,
Сбор анамнеза не рассматривается как рутинная процедура
.
Когда его
проводят обьект-ориентированным способом
,
он имеет особое значение
,
помогая
чрезмерно самопогружённому пациенту сообщать свои впечатления о других людях
.
Желательно получить информацию о родителях отца и матери пациента
,
самих
родителях и его сиблингах
.
Их профессия
,
семейное положение
,
также как их
возраст и причина смерти содержат ключи к семейным паттернам болезни и к
детскому опыту самого субъекта
.
У того
,
кто имеет свою семью
,
можно также
поинтересоваться о членах его непосредственной семьи
.
Идентичность личности
,
которая направила пациента к аналитику и смысл
направления могут иметь определённое значение для лечения
.
Эти субъекты
обсуждаются если кандидат этого хочет
.
Он может попросить информацию о природе своей болезни
.
Такая просьба
требует благоразумного обращения
.
Открытое объяснение психопатологии во время
предварительного интервью может вызвать тяжёлое нарциссическое повреждение
.
Шизофренический индивид испытывает его как атаку на свою личность кем-либо
,
кто говорит другим языком
,
не нравится ему и не понимает его
.
Лучше более
непосредственно охарактеризовать состояние нетехническими терминами
,
чем
приклеивать ему диагностический ярлык
,
или
,
если возможно
,
задать контрвопрос
,
чтобы стимулировать будущего пациента дать своё собственное впечатление о его
проблемах
.
Почему он хочет лечиться
?
По поводу каких проблем он ищет помощи
?
Подобные вопросы являются лишь немногим из того что я нашёл продуктивным
спрашивать во время предварительного контакта
.
Любые ответы даваемые
кандидатом позволяют изучить его отношение к лечению и оценить его готовность и
способность работать в обоюдно приемлемых терминах
.
Любые попытки получить информацию о терапевте обычно исследуются
.
Профессиональные или личностные раскрытия
,
даже если они совершаются для
того
чтобы
просто
успокоить
будущего
пациента
,
почти
постоянно
интерпретируются им как доказательство профессиональной некомпетентности
.
Следовательно
,
лучше пусть его собственные чувства неуверенности и нежелания
начинать лечение усилятся
,
чем будут облегчены
.
Желательно
не
предоставлять
информацию
о
продолжительности
,
эмоциональных столкновениях
,
трудностях
,
или ожидаемых результатах лечения
.
Противопоказаны обещания
,
ясные или подразумеваемые
,
успешного результата
.
Заверения такого рода имеют разные последствия
,
которые трудно предсказать во
57
время первой встречи
.
Например
,
негативно настроенная личность
,
находясь под
бессознательной установкой
,
может пытаться любой ценой обмануть и поразить
аналитика
;
такие намерения могут усиливаться предложением выздоровления
.
Прежде чем ответить на специфический вопрос о том
,
что повлечёт за собой
лечение
,
этот вопрос тщательно исследуется с пациентом до тех пор
,
пока его
бессознательное значение не станет полностью понятным
.
Если интервьюер решит
,
что аналитическая психотерапия
,
провидимая с
учётом возможностей его собственного руководства
,
сможет помочь такому
индивиду разрешить его базовую эмоциональную проблему
,
и что они смогут
работать вместе под обоюдно удовлетворяющими соглашениями
,
обсуждаются
сроки лечения
.
В теории
,
предварительное интервью заканчивается
,
когда контракт
–
вербальное соглашение
–
оказывается заключенным
.
В одном из моих случаев
интервью вызвало семь визитов
.
Хотя редко когда требуется более двух
,
для
большинства моих пациентов действие контракта началось уже во время первого
визита
,
ЛЕЧЕБНЫЙ КОНТРАКТ
Контракт с шизофреническим патентом существенно не отличается от
психоаналитических контрактов с другими пациентами
,
однако имеются кое-какие
отличия в формулировке и выполнении
.
Контракт является предварительным в том смысле
,
что отношения
устанавливаются на экспериментальной основе для того чтобы проверить
способность аналитика продуктивно работать с пациентом
.
Испытательный период
обычно продолжается около шести недель
.
Неформальное объявление делается
,
когда он заканчивается
,
если только терапевт решит не продолжать
.
В таком случае
пациенту можно будет сказать
,
что аналитик не надеется что
сможет быть
полезным
.
Пациент может оставить лечение в любое время
.
Ему помогают продлить его
на два года
-
минимальная продолжительность для того чтобы произошло значимое
изменение
.
Если он захочет прекратить отношения в это время
,
ему можно будет
предоставить право вернуться позднее
,
если он пожелает достичь дальнейшего
прогресса
.
Конечная продолжительность лечения зависит от обоюдной готовности
сторон работать вместе
.
Хотя для эффективной реверсии шизофренической реакции
требуется как минимум пять лет
,
лечение может продолжаться и больший период
.
Тем не менее
,
до тех пор
,
пока они оба не признают
,
что соответственно стоящий
прогресс не может быть достигнут и не почувствуют
,
что оно должно быть
продолжено
,
рекомендуется прекратить отношения
.
Контракт определяет целенаправленное участие в терминах того
,
что может
разумно ожидать пациент на эмоциональном уровне
,
на котором он начинает
лечение
.
Только в том случае
,
если он соглашается вербально участвовать в такой
степени
,
аналитик берёт на себя всю ответственности за лечебный процесс
.
Он
может это сказать тогда
,
когда пациент функционирует кооперативно и наказывает
себя за свою несостоятельность стать лучше
;
однако
,
обычно терапевт привносит эту
мысль скрытно
,
посредством своего отношения
.
58
Пациент с более серьезными нарушениями соглашается удовлетворить
основные требования частнопрактикующего терапевта
:
приходить в офис к
назначенным часам
,
ложиться на кушетку
,
говорить и платить за лечение
.
Обсуждением пациента этих критериев для кооперативного функционирования
контракт открывает рудиментарные отношения совместному признанию и
исследованию трудностей
,
которые стоят за этими четырьмя требованиями
.
Недостаточная работа с такими ляпсусами может подвергнуть опасности успех
лечения
.
Из этих трёх пунктов
,
которые
должны выполняться в сессиях
,
говорение
является наиболее важным
.
В общем
,
чем тяжелее болезнь
,
тем мощнее оппозиция к
вербальной коммуникации
.
Пациента не просят говорить обо всем
,
что приходит ему
в голову
.
Его инструктируют
–
приказывают
,
фактически
–
просто говорить
,
а
мысль
,
сообщаемая ему
,
заключается в том
,
что он может говорить о чем угодно
10
.
Это
первый шаг
в обучении его свободным ассоциациям
.
Точная посещаемость и приверженность кушетке являются менее важными
сами по себе
,
чем их соответственные вклады в вербальную коммуникацию
.
Очевидно
,
что время
,
доступное для разговора
,
уменьшается если пациент
пропускает свои сессии или опаздывает на них
.
Использование кушетки даёт ему
возможность сообщать обо всём что он думает
,
чувствует и вспоминает с
относительной свободой от окружения и телесной стимуляции
.
Он находится в
наиболее благоприятном физическом и психологическом состоянии
,
для того чтобы
вербализовывать свои непосредственные интрапсихические переживания
,
когда он
лежит на кушетке в расслабленном положении
,
с неперекрещенными ногами и
руками
.
К тому же
,
нельзя пренебрегать фактором безопасности
,
когда
воздействуют на препятствия к разрядке фрустрационной агрессии
.
Терапевт может
предостеречь себя от любой опасности деструктивного поведения пациента
,
когда
он видит изменения его позиции на кушетке
.
Определяя кооперативное функционирование в этих терминах
,
аналитик
,
в
сущности
,
предлагает пациенту испытать внутренне активное состояние
,
которое
связано с фазами быстрых движений глаз
(RE
М
)
сна
,
когда имеет место наибольшее
количество сновидений
.
Суммируя научные доказательства
"
буйства в центральной
нервной системе
"
в течение
, RE
М сна
,
д-р
. William C. Dement
характеризует его как
существенно отличающийся от других периодов сонного цикла и от бодрствующего
состояния
.
Лабораторные изучения показали
,
что во время сновидения
"
мозг
,
по
большинству показателей
,
является более активным
,
чем когда он бодрствует
".
Его
периодические сдвиги долгое время не признавались
,
предполагает
Dement,
потому
что
"
во время
RE
М сна специальный механизм ингибирует или блокирует эффект
центральной разрядки на моторные нейроны
,
так что тело не двигается
... .
Мы
можем заключить
,
что мозг выражают не только глаза
,
но и тело
,
что происходит во
время сновидения
.
Вероятно
,
наша счастье заключается в том
,
что мускулы не могут
подчиняться
" [19].
10
Недавно я заручился помощью ответственного члена семьи пациента в его обучении
,
либо перед началом лечения
,
либо в его рудиментарной стадии
,
ложиться на кушетку дома и говорить в течение
50
минут
.
Родственник был
проинструктирован внимательно слушать пока пациент говорит и только вставлять короткий вопрос или два
,
о
внешней реальности
,
когда он молчит
.
Он обнаружил что такая аналитическая процедура облегчает некоторым
пациентам с тяжёлыми расстройствами лечение на аналитической кушетке
.
59
Единственным
"
специальным механизмом
",
имеющимся в распоряжении
аналитика для воздействия на шизофренического пациента
,
чтобы отказаться от
моторной активности и разряжать его психологическую энергию в вербальную
активность является
,
в порядке регулярного исполнения
,
приведение его тела в
состоянии покоя и говорение
.
Это все равно что просить его вести себя подобно
ребёнку
,
спокойно лепечущему в своей кроватке
.
Любой растущей личности трудно
ангажироваться таким образом
,
когда она начинает лечение
.
Шизофренический
пациент специально борется против переживания и перевода своих примитивных
чувств в вербальные символы
.
Чтобы помочь ему ослабить его патологические
защиты
,
распоряжения повторяются насколько это необходимо
.
Аналитик не
диктует в абсолютном смысле слова
;
он является
,
в сущности
стратегическим
наставником
,
который воздействует способом
,
необходимым для того чтобы
облегчить коммуникацию
.
В результате
,
пациент узнаёт
–
обычно к своему удивлению
-
что его
нарушения пунктов соглашения не рассматриваются как основания для
прекращения лечения
.
Оно продолжается до тех пор
,
пока он предпринимает всякое
сознательное усилие чтобы функционировать в духе соглашения и позволяет
аналитику помогать ему отказываться от саморазрушающего поведения
.
Относительно небольшие ляпсусы
,
такие как нечастые опоздания на сессию
менее чем на десять минут
,
не расцениваются как некооперативное поведение в
рудиментарных отношениях
.
Погрешности в выполнении
,
которые совершаются
впервые
,
являются тем
,
что существенно превышает нормальный ранг отклонений
.
Патологические
,
часто ритуалистические отступления от пунктов контракта
,
такие как крайнее затягивание сессий или повторяемое потворство в некоторых
формах эксплозивного поведения исследуются с пациентом
.
Более фиксированные
паттерны требуют большей помощи для того чтобы он отказался от них
.
Темп
,
в котором он обучается отказываться от них
,
регулируется его
непосредственной способностью кооперироваться
.
Пациент
,
например
,
может
поздно приходить или раньше уходить
,
однако его заставляют признать
самодепривирующую природу такого поведения
,
потому что установлена
стандартная продолжительность сессий и потерянное время не использовалось
.
Когда он отсутствует по неизвестной причине
,
чтобы затем появиться в пределах
первой четверти часа сессии
,
аналитик звонит ему по телефону
,
помогая таким
образом кооперироваться
.
Пациент скорее может открыто не повиноваться или протестовать
,
чем
подчиняться правилам контракта
.
Когда он так поступает
,
его учат что желательны
вербальный
протест или неповиновение
,
а протестное или вызывающее
поведение
-
нежелательны
.
Основной принцип помощи пациенту
,
которая заключается в первую очередь в
том
,
чтобы спокойно участвовать в специфическом контексте любых обязательств
,
которые он только что взял на себя
,
лежит в основе всего тренингового процесса
.
Таким образом контракт служит кардинальным фактором в принятии
,
исследовании
и понимании ограниченной способности пациента участвовать
,
и в редукции
основных препятствий к более адекватному участию в лечении
.
60
ЧАСТОТА СЕССИЙ
Характерно
,
что лечение шизофренического индивида начинается с
незначительной интенсивности
.
Его можно проводить в однообразном темпе до тех
пор
,
пока этого темпа
станет недостаточно или он будет варьироваться на
различных стадиях
.
В дальнейшем лечении изменения в частоте регулярных сессий
почти неизменно вычерчивают увеличение кривой интенсивности
.
Просьбы о
дополнительных сессиях удовлетворяются в любой период
,
когда терапевт считает
что они будут служить дальнейшим терапевтическим потребностям
.
Когда контракт заключен
,
у пациента спрашивают как часто
он
хочет
приходить в офис
,
и сколько
он
хочет платить за каждую сессию
.
Если упоминаемая
им сумма оказывается ниже минимального гонорара терапевта
,
можно будет
обсудить его экономическую ситуацию
.
Первоначально
,
тем не менее
,
частоту
сессий устанавливают исходя из количества времени и усилий которые пациент
желает посвятить лечению и мнения терапевта по поводу оптимальной
интенсивности контакта
.
Установленное для лечения расписание будет идеальным
,
если желания и мнение совпадут
,
Обычно они договариваются
.
Ища облегчения от страдания и мешающих
симптомов
,
пациент не особенно заинтересован приходить в офис более одного или
двух раз в неделю
.
Исключительной личностью будет тот
,
кто выражает желание
заниматься более интенсивно
,
показывая своей посещаемостью рекорд
,
в течение
первого года
,
или тот
,
кто реально не расположен приходить более одного раза в
неделю
.
Его интерес в работе над своими проблемами то увеличивается
,
то
уменьшается до тех пор
,
пока страдание не перестанет проявляться или не станет
более выносимым
.
С другой стороны
,
аналитик признаёт
,
что могут возникнуть
серьёзные препятствия к формированию кооперативных взаимоотношений
,
если
лечение будет проводиться в быстром темпе
.
Оно может стать слишком
обременительным для пациента или
,
если он чувствует никчемность и отсутствие
помощи
,
он может развить сильное чувство вины из-за большего количества
затраченного времени
,
чем он имеет на это право
.
Эти и другие реакции могут
вызывать непреодолимое желание оставить лечение
,
Если только не существует какой
-
либо причины
,
заставляющей пациента
подумать о более частых встречах
,
моя собственная практика показала что начинать
лечение лучше с частотой одна сессия в неделю
,
и
,
в течение первых нескольких
месяцев
,
исследовать оптимальный темп ведения случая
.
Если же становится
очевидным
,
что одна сессия в неделю не обеспечивает достаточного контакта
,
у
пациента спрашивают его мнение об этом
.
Если он хочет получить психологическую
помощь на ускоренной основе и чувствует что получит пользу от неё
,
расписание
соответственно пересматривается
.
Как правило
,
однако
,
показанными являются на
более чем две сессии в неделю
,
по крайней мере до тех пор
,
пока реальное желание
развиваться и эмоционально созревать в аналитической ситуации не превзойдет
потребность в непосредственном облегчении
(
от страдания-прим
.
перев
.).
Иными словами для того чтобы предохранить пациента от аккумулирования
большего количества фрустрационной агрессии
,
чем он может вербализовать в
формирующей стадии отношений
,
аналитик пытается обеспечить доставляющий
удовольствие лечебный опыт
.
Пока первичный интерес пациента заключается в