Материал: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники

51

малыми  дозами  коммуникации  с  длинными  интервалами

. 

После  того  как

нарциссический  трансфер  развернётся

, 

а  пациент  начнёт  более  характерно

относиться  к  аналитику  как  к  отдельному  объекту

, 

у  него  появится  большая

способность  вербализовывать  свои  чувства

. 

В  течение  переходной  фазы  дозы

коммуникации постепенно увеличиваются

, 

а интервалы между ними сокращаются

.

Развитие  объектного  трансфера  обычно  означает  что  реорганизация  и

реинтеграция  энергетической  системы  пациента  достигли  точки

, 

где  он  может

ответить  соответственно  на  большее  количество  вербальной  пищи

. 

Тем  не  менее

,

воздействие  от

 10 

до

 I00 

единиц  коммуникации  реактивирует  старые  резистивные

паттерны

, 

и  пациент

, 

при  случае

, 

возвращается  к  нарциссической  защите

. 

В  такой

ситуации желательно ограничить чьи-либо коммуникации первоначальным уровнем
от

 2 

до

 5 

единиц

 .

Колебания  между  умеренными  и  минимальными

коммуникативными  дозами  составляет  главное  отступление  от  классического
подхода после того как нарциссический трансфер полностью развернулся

.

А

. 

СТАДИЯ НАРЦИССИЧЕСКОГО ТРАНСФЕРА

(Сопротивление

)

встретило

(от

 2 

до

 5 

единиц

коммуникации

, 

с

постепенным расширением
этого ранга

, 

соответственно

)

(Разрешение сопротивления

)

Б

. 

СТАДИЯ ОБЪЕКТНОГО ТРАНСФЕРА

(Сопротивление

)

встретило

(от

 10 

до

 100 

единиц

коммуникации

, 

с  редукцией

до  уровня  от

 2 

до

 5 

единиц в

состояниях 

трансферных

осцилляций

)

(Разрешение сопротивления

)

Обсуждаемые  здесь  принципы  проливают  некоторый  свет  на  то

, 

что

происходит  в  нервной  системе  пациента  на  протяжении  психотерапевтического
процесса

. 

Они  предполагают

, 

что  коммуникации  аналитика  предназначены  помочь

пациенту  ангажироваться в соответствующей вербальной разрядке до тех пор

, 

пока

он не откажется от старых паттернов разрядки и не сформирует новые

. 

Эта тройная

задача возлагает огромные требования на пациента

, 

требования

, 

которые вызывают

реорганизацию  и  реинтеграцию  его  нервной  системы

. 

В  той  степени

, 

в  которой

аналитик оказывается способным отвечать в подходящее время

, 

с подходящей дозой

соответствующей  человеческой коммуникации

, 

он вносит  свой вклад в успех  этого

огромного предприятия

.

ГЛАВА

 5

ОТ РУДИМЕНТАРНЫХ К КООПЕРАТИВНЫМ

ОТНОШЕНИЯМ

52

Решения  принять  пациента  и  определённым  образом  начать  его  лечение

находятся  под  влиянием  одной  из  преконцепций  из  разряда  лечебного  альянса

,

которая  должна  наиболее  быстро  привести  к  желаемым  результатам

. 

Чем  глубже

проблемы  пациента

, 

тем  труднее  навязать  ему  способ  отношений

, 

который

используется обычно

. 

Структурирование отношений с шизофреническим пациентом

редко  бывает односторонним процессом

. 

Обе  половины структурируют его вместе

:

пациент

 – 

своей  бессознательной  оппозицией  оставить  закоренелые  паттерны

поведения

, 

не  менее  чем  аналитик

 – 

своим  пониманием  такой  оппозиции

,

используемыми  им  техниками  и  контрактными  соглашениями

, 

под  которыми  он

работает

, 

чтобы обеспечить и стабилизировать изменение

.

Однако

, 

патологически  нарциссический индивид редко  бывает заинтересован

в  изменениях

, 

когда  он  рассматривает  процесс  лечения

. 

То

, 

чего  он  хочет

изначально

 – 

и  немедленно

 – 

так  это  освобождения  от  своих  эмоциональных

страданий

. 

Он

, 

вероятно

, 

чувствует что сможет вложить время

, 

деньги и силы чтобы

доказать что он неизлечим

. 

Период

, 

от его первого требования условленной встречи

до  завершения  соглашений  для  начала  лечения

, 

является  коротким  промежутком

времени

, 

который  требуется  для  того

, 

чтобы  он  полностью  доверил  себя  работе

, 

с

целью  достичь  реального  изменения

. 

То

, 

как ему ответят

, 

когда  он сделает  первые

шаги  к  вовлечению  себя  в  аналитическую ситуацию

, 

имеет огромное значение для

обеспечения  возможного  соглашения

. 

Предварительная  фаза

, 

проведённая

совместно

, 

обмен информацией и принятие решения скорее направляются основным

планом лечения

, 

чем настоящим

, 

рассматриваемым как предшествующий период

.

Как  только  предполагаемый  пациент  достаточно  мобилизует  себя  чтобы

исследовать  возможность

, 

которой  ему  можно  будет  помочь

 "

чувствовать  лучше

",

начинает  действовать  принцип

, 

который  предоставляет  ему  следующий  удобный

случай  сопротивляться  лечению

. 

Обычно  он  находится  под  бессознательным

убеждением

, 

что  он  является

 "

ненужным ребёнком

", 

каким он вполне  может быть

.

Он переступает порог офиса настроенный против ожидания настойчивого расспроса
и обидного осмотра

. 

Вместо ожидаемого им отвержения его

, 

недостойного времени

и  участия

, 

ему  выражают  отношение

, 

что  он  приятен

 – 

это  только  лишь  терапевт

чувствует  себя  неадекватным  работать  с  ним  в  таком  сеттинге

. 

Другими  словами

внимание  перемещается  от  эго  пациента  к  объекту  для  того  чтобы  превратить
исследовательские дискуссии в терапевтический опыт

.

Индивид

, 

который таким образом

 "

скрывается в

" 

лечении

, 

может иметь любую

форму  шизофрении

, 

Он  может  описывать  галлюцинации

, 

кататонические  эпизоды

,

быть  тяжёлым  гебефреником

, 

демонстрировать  параноидные  тенденции  или

смешанные  симптомы

. 

Степень  дефектности  не  принимается  во  внимание

.

Предполагается

, 

что  он  достаточно  хорошо  ориентируется  в  реальности  для  того

,

чтобы  знать  своё  имя  и  окружение

, 

а  также  как  попасть  в  офис

, 

к  назначенному

времени  и  обратно  домой

. 

Амбулаторное  лечение  не  будет  абсолютно  излишним

,

если  его  состояние  не  удовлетворяет  всем  этим  критериям

; 

в  исключительных

случаях  родственник  или  больничный  провожатый  некоторое  время  могут
сопровождать пациента в офис

. 

Тем не менее

, 

приближение его неконтролируемого

психотического  поведения  гораздо  труднее  лечить  вне  стен  специального
учреждения

.

53

Достаточно  хорошее  физическое  здоровье  и  способность  к  психологическим

изменениям

, 

при  относительно  быстрой  их  оценке

, 

являются  другими  важными

пожеланиями

. 

Рассматривая  какую-либо  кандидатуру

, 

страдающую  серьёзным

органическим  заболеванием

, 

таким  как  коронарная  недостаточность

, 

необходимо

учитывать

, 

что  она  может  подвергнуться  большей  эмоциональной  нагрузке  и

срывам

, 

чем

 .

это желательно для неё

. 

Поскольку гибкость личности не всегда равна

её  хронологическому  возрасту

, 

это  оценивается  в  индивидуальном  порядке

.

Умственные способности вызывают меньше разногласий

, 

так как лечение первично

ведётся как эмоциональней процесс

.

Отбор  в  какой-то  степени  регулируется  индивидуальными  предпочтениями

терапевта

. 

Обычно  люди

, 

с  которыми  он  может  работать  с  большим  комфортом

 ,

являются  теми  людьми

, 

с  которыми  он  достигает  наиболее  благоприятных

результатов

. 

Каковы бы ни были его персональные предпочтения

, 

он часто находит

уникальным вызовом работая с пациентом позднего подросткового или юношеского
возраста

. 

В  это  время

, 

когда  жизненные  проблемы  ждут  своего  разрешения

, 

а

факторы

, 

вызвавшие расстройство

, 

не столь отдалены

, 

огромное усилие

, 

затраченное

на  реверсию  шизофренической  реакции

, 

кажется  особенно  оправданным

. 

Мощное

побуждение  взяться  за  лечение  действует  когда  кто-либо  конфронтирует  с  юным
пациентом

, 

чей  потенциал  креативности  или  социальных  достижений  изменён

тяжёлой психопатологией

.

Ранние 

взгляды 

на 

анализандов

: 

их 

пригодность

, 

доступность

,

подготовленность для аналитической работы

, 

сила эго и симпатия

 – 

характеристики

,

которые  оказались  неясными  и  доступными  произвольному  толкованию

 –

содержатся

, 

насколько  возможно  объективно

, 

в  современных  формулировках

терапевтического альянса и концепции рабочего альянса

 Ralpf`

а

 R. Greenson`

а

. 

Эти

новые  подходы  к  ситуационным  аспектам  лечебных  отношений  отражают
значительный 

прогресс 

в 

понимании 

вопросов

, 

которые 

стандарт

психоаналитической  терапии  возлагает  на  каждого  партнёра

. 

Специфическим

вкладом  пациента  в  успешный  результат  лечения

, 

как  его  концептуализирует

Greenson, 

является  способность  работать  целенаправленно

, 

сосредоточившись  на

своих  проблемах

, 

чтобы  соединить  своё

 "

разумное

" 

эго  с

 "

анализирующим

" 

эго

аналитика

[60].

Шизофренический  пациент

, 

который  в  такой степени может сотрудничать на

ранней  стадии  лечения

, 

является  исключением

. 

Тем  не  менее

, 

он  становится

способным внести такой вклад

, 

если

аналитик возьмёт на себя ответственность

 за

развитие  эффективного  альянса  с  ним

. 

Конечное  формирование  отношений

, 

в

которых пациент систематически занимается самоконтролем и самоанализом

, 

и его

способность поддерживать их являются главным показателем прогресса в лечении

.

Цитируя  далее

 Greenson`

а

 , 

важными  компонентами  рабочего  альянса

являются  трансферные

реакции

, 

исходящие  из

 "

разумной  и  целеустремленной

части

" 

чувств пациента к аналитику

. 

Поскольку такие реакции смешиваются с более

регрессивными и несоответствующими им реакциями

, 

различие между трансферным

неврозом  и  рабочим  альянсом  не  абсолютно

. 

В  теории  же  эти  два  феномена

являются  параллельными  и

 "

противоположными  качествами

", 

заслуживающими

одинакового  внимания

. "

Формирующий  потенциал

" 

пациента  и  способность

54

поддерживать

 "

прочный

" 

рабочий  альянс  являются  неотъемлемой  частью

психоаналитической терапии

.

Комментируя группу случаев

, 

приведенную им лично и другими аналитиками

,

которые  не  были  постигнуты  за  предварительную  стадию  или  казались
бесконечными

, Greenson 

относит  терапевтический  тупик  к

 "

неспособности

пациента

 развивать прочные рабочие отношения с аналитиком

". 

Наблюдение

, 

что у

классических  аналитических  пациентов  рабочий  альянс

 "

развивается  почти

незаметно

, 

относительно  тихо  и  кажется  независимым  от  любой  специальной

активности

" 

со  стороны  аналитика

, 

укрепляет  впечатление  что  ответственность  за

отсутствие  хороших  рабочих  отношении  лежит  исключительно  на  пациенте

.

Клинические  иллюстрации  аналитической  работы

 Greenson`

а  решительно

доказывают

, 

что  для  установления  альянса  были  взяты

 "

неправильные

" 

случаи

, 

а

"специальная

" 

активность

 ,

очевидно

, 

ограничилась в первые шесть месяцев лечения

.

С  другой  стороны

, 

аналитическая  работа

, 

требующая  создания  хорошего

рабочего 

альянса  с  патологически  нарциссическим  пациентом

, 

скорее

рассматривается  как  регулярная  активность

, 

чем  ограниченная

 "

рискованная

"

операция

. 

Почти  всегда

, 

когда  он  начинает  лечение

, 

кто-либо  замечает  что  его

способность  ангажировать  себя  в  нём  соответственно  является  ограниченной  в
основном или особом поле функционирования

. 

Терапевт

, 

пока не найдёт что

может

работать  с  таким  пациентом  амбулаторно

, 

воспринимает  любое  вложение

, 

которое

пациент  способен  внести

, 

и  систематически  работает

, 

чтобы  трансформировать

изначально рудиментарные отношения в кооперативные

 – 

установившийся рабочий

альянс

,

Философский подход  к такой задаче  упрощается  и интегрируется  с основной

теорией лечения

. 

Начальное интервью

, 

контракт

, 

установившаяся лечебная рутина

, 

а

также  дополнительные  приёмы  и  правила

, 

введённые  позднее

, 

полностью

концептуализированы с терминах работы с сопротивлением

. 

Для того чтобы описать

формирование рабочего альянса и его основную природу при лечении шизофрении

,

я должен кое-что внести в обсуждаемый предмет последующих глав

.

НАЧАЛЬНОЕ ИНТЕРВЬЮ

Когда  будущий  пациент  пытается  определить  наличие  услуг  аналитика

, 

он

часто  наводит  справки  у  членов  своей  семьи  или  у  коллег

, 

которые  также  могут

передавать просьбу о встрече

. 

Кроме того можно допустить что кандидат на лечение

сделает  это  сам

. 

Перед  первым  визитом  желательно  проконтактировать  с  ним

непосредственно

; 

к  тому  же

, 

у  назначенной  встречи

, 

о  которой  договариваются

лично

, 

больше шансов состояться

. 

Его спрашивают

, 

когда он хотел бы приходить и

предоставляют то время

, 

которое имеется в распоряжении

. 

Если его нет

, 

и пациент

говорит  что  не  может  приходить  к  другому  предложенному  времени

, 

ему  снова

предлагают назвать удобное для него время

. 

Перед твердо установленной встречей

,

уже обговоренной и оплаченной

, 

он может колебаться достаточно продолжительный

период  между  интенсивным  желанием  освободиться  от  своего  страдания  и
бессознательной  потребностью  защитить  себя  от  предвкушаемого  стресса
аналитический ситуации

.

55

Если  по  каким-либо  причинам  он  окажется  неадекватным  заключить

соглашение  на  собственное  лечение

, 

не  будет  возражений  на  участие  других  в

предварительной  встрече

, 

если  кандидат  согласится  с  этим

. 

Тем  не  менее  более

оптимальным  будет  когда  он  придёт  один  и  согласится  предпринять  лечение  по
своей  собственной  воле

. 

Чувство  существа

, 

втиснутого  в  лечение

, 

в  сочетании  с

сознательной  волей

, 

которая  борется  с  этим

 , 

может  создавать  значительные

препятствия

.

Юноша

, 

который  проходил  анализ  по  требованию  своего  отца

, 

перестал

ходить  после  пятой  сессии

, 

объяснив  своё  отношение

: 

мой  отец  заставляет  меня

ходить

, 

а я не хочу ходить

. 

Его информировали

, 

что было бы лучше

, 

если бы он не

лечился против своего собственного желания

. 

После того

, 

как он стал осознавать что

я  имел  в  виду

, 

он  возобновил  лечение

. 

Трансформация  начального  отношения

,

которая  сделала  возможным  формирование  взаимоотношений

, 

привела  к

следующему результату

: 

мой отец не заставляет меня ходить

, 

я сам этого хочу

 [106].

Принятие  характерно  колеблющегося  отношения

, 

которое  кандидат  на

лечение сообщает вербально и невербально в течение первого визита

, 

помогает ему

выражать  себя  более  свободно

. 

Это  также  помогает  интервьюеру  поставить

предварительный  диагноз

, 

собрать  короткий  семейный  анамнез

, 

предвидеть

различные  препятствия  к  изменению

, 

которые  могут  возникнуть  при  лечении

, 

и

решить

, 

захочет ли он работать с ними и сможет ли делать это столь же эффективно

.

В  некоторых  случаях

, 

когда  трудно  принять  решение

, 

аналитик  может  оказать

лёгкое давление для раскрытия

. 

Тем не менее

, 

когда лечебные отношения находятся

в стадии рассмотрения

, 

он задаёт меньше вопросов

, 

чем когда он функционирует в

чисто 

консультативной 

манере

, 

демонстрируя 

готовность 

воспринимать

фактическую  информацию

, 

предоставляемую  без  особого  рвения

, 

чтобы  получить

то

, 

о чём вообще умалчивается

.

Добровольное  раскрытие  начала  болезни  и  появления  симптомов  усиливает

диагностическое впечатление

, 

но не является главным

. 

Интервьюер первично имеет

дело с функционированием будущего пациента в его первом контакте лицом к лицу

,

особенно  со  стрессом  и девиациями  в поведении

, 

которые становятся очевидными

.

Они  обычно  обеспечивают  достаточное  количество  информации  для  того

, 

чтобы

начать  лечение

. 

Совсем  не  обязательно  видеть  чёткие  симптомы  шизофрении

. 

В

любом  случае

, 

когда  девиации прорабатываются

, 

как только они начинают мешать

кооперативному  функционированию  в  отношениях

, 

наблюдаются  успешные

изменения в клинической картине

.

Только  клиническое  наблюдение  обычно  удовлетворяет  непосредственную

потребность опытного терапевта

, 

обеспечивая достаточное количество информации

о  природе  эмоциональных  проблем

, 

для  того  чтобы  начать  лечение

.

Дополнительные  диагностические  процедуры  редко  требуются  для  этой  цели

.

Психологические тесты не используются обычным способом потому

, 

что они часто

являются  причиной  психического  повреждения  у  патологически  нарциссических
индивидов

. 

Потенциально  негативные  эффекты  таких  тестов  перевешивают  их

возможную  ценность  у  терапевтов

, 

которые  используют  их  для  научных  целей

,

постепенного  оценивания  прогресса  и  т.п

. 

Изредка

, 

отдельные  содружества  или

узаконенные  соображения  предписывают  необходимость  психологического