Материал: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники
71
...
имеют незначительный теоретический интерес
,
однако огромное
практическое значение
...
В психоаналитическом лечении влияние родственников
представляет позитивную опасность
,
и опасность которую никто не знает как
встретить
.
Кто-то вооружён против внутренних сопротивлений пациента
....
но как он
сможет отразить эти внешние сопротивления
?
Никакого рода объяснения не
оказывают никакого влияния на родственников пациента
...
Мы
,
действительно
,
предпринимаем нечто такое
,
что при обычных обстоятельствах не реализуемо
[37,
28th lecture].
По моему мнению
,
Фрейд избегал или откладывал работу с внешним
сопротивлением как можно дольше по двум причинам
.
По-видимому
,
он был
неспособен успешно справиться с антагонистическими отношениями родственников
пациента
,
с социальными предрассудками и другими неблагоприятными
окружающими воздействиями в ранние годы своей практики
.
Кроме того
,
после того
как он помогал пациентам эффективно преодолевать их внутренние сопротивления
,
он мог обнаружить что им не требовалась его помощь в овладении внешними
препятствиями
.
Такая находка может объяснить ссылку на их
"
незначительный
теоретический интерес
".
Хотя теория психоаналитической техники не обращает внимания на
препятствующие реальности как на редуцируемое сопротивление терапевтическому
прогрессу
,
большинство врачей сегодня рассматривают их в этом контексте
.
Тем не
менее
,
личности с относительно способным эго могут не требовать помощи
аналитика в преодолении окружающих их трудностей
.
Обычно
,
они способны вести
себя в соответствии с тем
,
что они рассматривают как их собственные лучшие
интересы после того как их внутренние сопротивления разрешатся
.
Между тем
,
некоторая протекция предоставляется инструкцией откладывать жизненно важные
решения в личных и профессиональных делах до тех пор
,
пока он не станет
адекватным чтобы выполнить их
.
Предстоящие решения обычно подвергаются
тщательному анализу
.
Однако
,
индивиды
,
которые непрочно опираются на реальность
,
часто
восстают против жизненных трудностей
,
чьё решение не требует избегания или
отлагательства
.
Препятствия личностному созреванию
,
которые не являются
специфическими для его болезни
,
часто мешают его прогрессу в лечении или
угрожают его продолжению
.
Чтобы помочь ему овладеть его интрапсихическими
проблемами
,
терапевт признаёт неблагоприятное окружающее обстоятельство
,
которое
становится фактором
в лечении
,
как сопротивление аналитическому
прогрессу
.
В теории
,
он скорее несет ответственность за помощь пациенту в
понимании и проработке внешних факторов
,
чем за игнорирование их вовсе
,
или до
тех пор
,
пока они не станут источниками внутреннего сопротивления
.
Такой подход вызывает различные взгляды
.
Прежде всего
,
является ли
неблагоприятная реальная ситуация
,
обычно описываемая пациентом
,
препятствием
его функционированию в сессиях
?
Если нет
,
она имеет небольшое значение для
аналитика
.
Если да
,
то она исследуется
.
Это является руководящим принципом
.
Факт
,
что у пациента головная боль
,
например
,
не может предохранить его от
продуктивного использования его лечебного времени
.
Однако
,
если он тратит время
72
сессии жалуясь на это
,
внимание к его физическому состоянию оправдано
.
Это
может стать ясным из его описания
,
что головная боль вызвана элементарным
игнорированием или пренебрежением телесных потребностей
.
Простое объяснение
,
что голодные боли или недостаток сна создают нездоровую структуру психики
,
может удовлетворительно противостоять тенденции пропускать приёмы пищи или
преследовать другие вредные привычки
.
Если нет
,
может быть предложено
медицинское обследование
,
или же исследована возможность того
,
что в физических
жалобах заключены важные психологические факторы
.
Во время его первой зимы в лечении
,
коммуникации очень интеллигентного
коллеги-студента прерывались пароксизмами кашля
.
Он постоянно извинялся
,
утверждая что его физическое здоровье было крепким
.
Он был убеждён что
состояние его бронхов должно скоро пройти
.
Однако приступы кашля продолжались
и были исследованы
.
Возможные источники бронхиальной инфекции были
исключены до тех пор
,
пока юноша не раскрыл
,
в ответ на вопрос
,
что он носит
летнюю одежду круглый год
.
Мысль о том
,
что он может не кашлять
,
если он будет
носить тёплую одежду в холодную погоду
,
удивила его
.
Он ответил что всегда
одевается таким образом
,
а кашель начался только несколько месяцев назад
.
Тем не
менее
,
принятие этого предложения продолжило обсуждение
.
Кашель прекратился
когда он стал носить зимнюю одежду
.
Обструктивные отношения членов семьи пациента являются общим
источником
внешнего
сопротивление
.
Девушка
,
которая
кооперативно
функционировала
,
стала смутно выражать неудовлетворение своим прогрессом
.
Она
отметила что хочет оставить лечение
,
но не могла объяснить почему
.
Когда её
заявление было исследовано
,
стало ясно
,
что это не сама пациентка
,
а её отец хочет
прекратить анализ
.
После прояснения связи между её отношением и текущим
состоянием сопротивления
,
она попросила терапевта походатайствовать за неё перед
её отцом
.
Это оказалось излишним
,
поскольку она была способна решить проблему
сама
.
Тем не менее
,
недостаточное понимание и анализ внешней угрозы
,
которую
она скрывала
,
могли поколебать отношения
,
которые
,
в конечном счёте
,
дали
желаемые результаты
.
То
,
что вначале кажется внешним сопротивлением может
,
с другой стороны
,
оказаться внутренним сопротивлением
.
Сообщение о том
,
что родитель или супруг
противостоят продолжению лечения или проявляют враждебность к терапевту лично
может представлять бессознательный манёвр пациента прервать аналитические
взаимоотношения
.
Студенту-аналитику было предложено
исследовать возможность того
,
что когда он выражает искренний интерес
,
то
разъярённый муж пациентки угрожает ему физической расправой
.
Исследование
ситуации помогло пациентке понять
,
что она была поставлена своим мужем в роль
провокатора
,
Его угрозы выражали её собственную оппозицию лечению
,
о которой
она ничего не знала
.
Тот факт
,
что терапевт принимает внешнее сопротивление в сферу своей
ответственности
,
не означает что он будет способен помочь пациенту преодолеть
его
.
Очевидно
,
существуют здесь-и-сейчас реальности
,
которые невосприимчивы к
психологическому воздействию
.
Признание означает
,
что врач готов исследовать
природу и силу препятствующего фактора
,
определить
,
ответит ли он на
73
аналитическое понимание и коммуникацию
,
и решить
,
хочет ли он предпринять
попытку преодолеть его
,
либо самостоятельно
,
либо с помощью других людей
.
Такой подход делает задачу аналитика более трудной
,
однако существенно снижает
риск неудачи
.
ВНУТРЕННЕЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ
После открытия того
,
что противодействие восстановлению воспоминаний
было не единственным родом сопротивления
,
используемым его пациентами
,
Фрейд
изучил другие методы которыми они препятствовали свободному ассоциированию
.
Позднее
,
он обратил внимание на пять различных форм
,
описывающих
динамические процессы
,
относящиеся к каждой
,
в терминах психической структуры
,
от которой они произошли
[35].
Все эти формы наблюдаются при лечении
шизофрении
.
Первая группа
-
противодействие воспоминанию эмоционально значимого
жизненного опыта
–
сопротивление подавлением
.
Оно установлено эго
.
Шизофренический пациент прибегает к нему первично
,
когда вербализует
воспоминания ситуаций
,
которые были сильно заряжены агрессивными
побуждениями
.
Первичные чувства
(prefeelings)
ненависти и идеи разрядки их на
объекты подавляются
.
Через сопротивление
"
вторичная выгода
"
эго манипулирует для того
,
чтобы
поддерживать любые специальные выгоды или компенсации
,
которые индивид
получает из-за своей болезни
.
В случаях
,
где оно приносит огромное количество
инфантильного удовлетворения
,
главным образом зависимых желаний
,
оно является
особенно мощным типом сопротивления при шизофрении
.
Сопроотиввление суперэго характеризуется чувством вины и потребностью в
самонаказании.Временами
,
глубоко нарциссичный индивид начинает погружаться в
чувства неизлечимости
,
безнадёжности или никчемности
.
Совесть говорит ему
,
что
его деструктивные импульсы
,
так же как и идеи о том что он может быть
гомосексуалистом
,
опасным извращенцем или потенциальным преступником
,
слишком
"
постыдны
"
чтобы разглашать их
.
Обострение симптомов или страданий
на поздних стадиях лечения
-
так называемая негативная терапевтическая реакция
[30] –
может быть выражением сопротивления суперэго
.
Элементы сопротивлений
эго и суперэго комбинируются в сильных чувствах суицидальной депрессии
,
которую испытывают большинство шизофренических пациентов
.
Ещё один тип сопротивления происходит из ид
.
Ид или повтор-компульсивное
сопротивление выражает себя в сильных желаниях физического контакта и
настойчивости
на
действии
.
Смертоносные
побуждения
,
связанные
с
воспоминаниями
,
слишком сильно подавлены шизофреническим пациентом чтобы
вспомнить
,
когда они пробуждаются в присутствии аналитика
,
Эти побуждения
,
произошедшие из непрощаемой ненависти к раннему объекту
,
чередуются и часто
маскируются стремлениями к любви и сексуальному контакту
.
Четыре типа сопротивления
,
описанные выше
,
представляют
,
главным
образом
,
теоретический интерес
.
Они показывают как пациент характерно относится
к незнакомым людям в фрустрирующих ситуациях
.
Однако
,
информативные в этом
отношении
,
они имеют небольшое значение для техники до тех пор
,
пока не станут
74
полностью заряженными аффектами
.
Это происходит после того
,
как пациент
разовьёт эмоциональный интерес к аналитику как индивиду
,
что облегчает
прогрессивную коммуникацию на какое-то время
,
но
,
в конце концов
,
препятствует
ей
.
Этот пятый тип противодействия изменению
--
трансферное сопротивление
–
является особенно важным для клинициста
,
его
"
хлеб насущный
",
выражаясь
словами
Greenson`
а
[61,
р
.183].
Характерные паттерны трансферного сопротивления
у шизофренического пациента описываются дальше
.
ОСОБЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
В промежутке между предварительными переговорами о лечении и
составлением
контракта
,
патологически
нарциссический
индивид
часто
ангажируется в серии вырывающихся
(
из лечения-прим.перев
.)
маневров
.
Он
отступает и выжидает
,
перед тем как приступит более интенсивно и экстенсивно
,
чем обычный кандидат на лечение
,
и проявляет глубокое нежелание подвергаться
ему особым образом
.
Поскольку позднее может возникать неуверенность
:
"подходящего
"
аналитика он выбрал или нет
,
и могут появиться некоторые опасения
по поводу тяжелых испытаний впереди
,
шизофренический индивид часто уверен что
он выбрал
"
неподходящего
"
аналитика и абсолютно убеждён что его состояние
безнадёжно
.
Он думает
-
и
,
в конце концов
,
говорит
-
что может быть
"
сходит с ума
",
если уже
"
не сошёл
".
Нет причины чтобы не начать лечение
,
хотя
,
ничего лучше он
предпринять не может
.
Настойчивое и требовательное отношение во время предварительного
интервью является характерным выражением преаналитического сопротивления
.
Серьёзно нарушенная личность способна беспорядочным образом говорить о своих
проблемах и жаловаться на сильную тревогу или чувства отвращения
,
которые она
испытывает в тот момент
.
Сходные паттерны преаналитического сопротивления уже
были описаны
(
Глава
5).
Когда контракт согласован
,
пациент обычно совершает различного рода
маневры
,
чтобы избежать или отсрочить сообщение важной информации о себе
.
Говорить о чём-либо может становиться мучительным испытанием
,
когда он
начинает осознавать чувства которые усиливают состояния острого напряжения
.
Кроме того
,
он не расположен показывать своё низкое мнение о себе аналитику
,
которого он рассматривает как сверхличность
,
даже если он не является тем
"подходящим
"
аналитиком чтобы проводить лечение
.
Возможно пациент не может
придумать то
,
о чём бы он смог говорить
;
или же он может сказать что он
действительно не знает что терапевт хочет услышать
.
Один юноша-шизофреник
,
отвечая на начальную инструкцию говорить
,
сказал
: "
Хорошо
,
я родился
,
и вот я
здесь
".
На ранней стадии лечения
,
и даже в преаналитической фазе
,
очень ранний
приход
,
опоздание или отсутствие являются общими паттернами сопротивления
.
Некоторые пациенты возводят тот или иной паттерн в крайность
,
такую как прийти
за минуту до конца сессии
.
Другие приходят не в тот день
,
и кажутся удивленными
или обиженными тем что их не ждали
.
Как уже указывалось
,
трудности в уплате
гонорара являются еще одной областью в которой наблюдается эго-дефициты
.
75
Положение на кушетке создает другие проблемы
.
Тем не менее
,
отказ
выполнить это или остаться на кушетке
,
на протяжении всей сессии
,
не всегда
может быть отнесен исключительно к некооперативному отношению пациента
.
Сопротивление использовать кушетку часто усиливается тем
,
что терапевт
обеспокоен его нахождением там
.
Шизофрения вызывает очень специфические формы эго-сопротивления
,
которые обычно действуют как трансферное сопротивление
.
Другими словами
,
нарушения мышления
,
неподходящие аффекты и другие симптомы болезни обычно
используются в обслуживании сопротивления
.
Пациент может заявлять что у него имеются трудности в мышлении
»
или что
его мысли путаются
.
Одна его мысль может блокировать другую
.
Он может
описывать слышимые голоса или ощущать посторонние мысли приходящие в его
психику
,
и что его попытки понять их усиливают путаницу
.
Он описывает ощущения и аффекты которые одинаково неприятны
,
среди них
чувства негодования и опасности
.
Он протестует против сексуальных чувств и не
хочет описывать их
.
Он говорит что неприятными
,
также
,
являются жуткие чувства
собственного небытия или ощущения смерти
,
и терапевт может быть обвинён в их
порождении
. "
Я чувствую себя трупом
," -
сказал один пациент мужчина
. "
Что
произошло
?"
Шизофренический пациент может жаловаться что безделие ему приятно
.
Он
может оплакивать потерю своего чувства реальности
.
Чувства пустоты или полного
отсутствия чувств описываются в постоянно недовольной манере
.
Импульсивные
действия
,
которые прерывают вербальную коммуникацию
,
являются другими
проявлениями подобных специальных форм сопротивления
.
В этой связи я
вспоминаю женщину
,
которая спрыгивала с кушетки чтобы ударить по двери офиса
.
После того как такое поведение повторилось
,
она сказала
: “
Вы должны быть
благодарны за то
,
что я бью по двери
,
а не по вам
".
Хотя мысль
,
чувство или действие являются основными полями
,
в которых
наблюдается мальфункционирование
,
оно также проникает в фантазии и сновидения
пациента
.
Он не расположен описывать их
,
потому что то
,
что он испытывает в
воображении
,
часто настолько же неискренно
,
как и то
,
что он думает и чувствует
.
Особый
,
только что описанный
,
тип сопротивления отражает фрагментацию
или дезорганизацию
,
вызванную болезнью
.
Кооперативное функционирование в
аналитической ситуации влечёт за собой быстрое высвобождение фрустрационной
агрессии в чувствах и языке
,
однако
,
пути
,
по которым такое высвобождение
осуществляется
,
неадекватны или заблокированы
.
Аналитик наблюдает оба
повреждающих эффекта преэдипова паттерна бутилирования агрессивных
импульсов и повторяющуюся активацию такого паттерна
.
Бессознательной целью
,
мотивирующей патогенный паттерн
,
как уже указывалось
,
является потребность
предохранить объект
.
Массивная клиническая очевидность повреждения
,
переносимого личностью
,
приводит к началу ядерной проблемы сдерживания
фрустрационной агрессии
.
Существуют две причины
,
по которым тяжёлые симптомы
,
связанные с
нарциссической защитой
,
приводятся в действие
.
Их появление может быть присуще
воспроизведению прошлых источников информации
.
Некоторое ухудшение в