Материал: Талстая. Экалагічная медыцына. Электронны канспект лекцый
296
Распространённость
БНС
составляет
от
40
до
80%,
а
ежегодная
заболеваемость
- 5%.
Популяционные
исследования
выявили
ассоциацию
БНС
с
такими
факторами
,
как
пол
и
воз
-
раст
,
осанка
,
мышечная
сила
,
подвижность
позвоночника
,
курение
,
занятия
спортом
и
уро
-
вень
образования
.
Выделяют
первичный
и
вторичный
синдромы
БНС
.
Главные
причины
первичного
синдрома
БНС
:
•
дисфункция
мышечно
-
связочного
аппарата
,
•
спондилёз
,
•
грыжа
диска
.
В
настоящее
время
в
клинической
практике
наряду
с
гипердиагностикой
остеохонд
-
роза
позвоночника
игнорируются
функциональные
нарушения
опорно
-
двигательного
аппа
-
рата
с
формированием
блоков
в
мелких
и
крупных
суставах
,
появлением
различных
болевых
мышечно
-
скелетных
синдромов
.
Несмотря
на
то
,
что
скелетная
мускулатура
составляет
около
40%
массы
тела
и
включает
около
700
отдельных
мышц
,
мышечная
система
исследу
-
ется
недостаточно
.
Недооцениваетсятакже
и
роль
миофасциальных
болевых
синдромов
,
при
которых
мышца
страдает
первично
.
В
генезе
БНС
большое
значение
придаётся
функциональным
нарушениям
в
различ
-
ных
отделах
позвоночника
-
ограничению
его
подвижности
в
двигательном
сегменте
или
об
-
ратимому
блокированию
.
Причинами
этих
функциональных
нарушений
могут
быть
:
•
статические
или
динамические
нагрузки
,
•
антифизиологические
позы
,
•
травмы
.
При
диагностике
БНС
черезвычайно
важно
исключить
вторичный
характер
указанно
-
го
синдрома
.
Основные
причины
вторичного
синдрома
БНС
(Kuritsky, 1997)
1.
Врождённые
аномалии
•
spina bifida
•
спондилолистез
2.
Травма
•
переломы
позвонков
•
протрузия
межпозвонковых
дисков
•
повреждение
межпозвонковых
дисков
3.
Артриты
,
в
т
.
ч
.
•
анкилозирующий
спондилит
4.
Другие
заболевания
•
опухоли
•
инфекции
(
туберкулёз
,
остеомиелит
,
эпидуральный
абсцесс
)
•
нарушения
метаболизма
(
болезнь
Педжета
)
•
боль
“
слабой
осанки
”
•
психические
заболевания
•
метаболические
(
остеопороз
,
остеомаляция
)
5.
Проекционная
боль
при
заболеваниях
внутренних
органов
•
язва
или
опухоль
задней
стенки
желудка
•
воспаление
,
кисты
или
опухоль
поджелудочной
железы
•
расслаивающаяся
аневризма
брюшного
отдела
аорты
•
опухоли
,
дивертикулиты
,
воспаление
толстой
кишки
6.
Заболевания
мочеполовых
органов
•
альгодисменоррея
•
опухоль
и
нарушение
расположения
мочеточников
•
опухоль
и
воспаление
простаты
297
•
мочекаменная
болезнь
Заподозрить
вторичный
синдром
БНС
позволяют
дополнительные
клинические
про
-
явления
,
такие
как
лихорадка
(
раковое
поражене
,
диффузные
заболевания
соединительной
ткани
,
инфекция
дисков
,
туберкулёз
);
снижение
массы
тела
(
злокачественные
опухоли
);
не
-
способность
найти
удобное
положение
(
метастазы
,
аневризма
брюшного
отдела
аорты
,
мо
-
чекаменная
болезнь
);
интенсивная
локальная
боль
(
эрозивный
процесс
).
При
клиническом
обследовании
больного
с
БНС
Hadler
предлагает
использовать
на
-
бор
симптомов
- “
индикаторов
”
вторичного
синдрома
БНС
(
таблица
2)
Таблица
2
Симптомы
- “
индикаторы
”
вторичного
синдрома
БНС
(Hadler, 1997)
Клинические
признаки
Возможные
причины
Потеря
веса
Метастазы
,
хронические
инфекции
Лихорадка
Септический
дисцит
,
эпидуральный
абсцесс
Ночные
боли
Неопластический
процесс
Ночные
боли
,
уменьшающиеся
в
поло
-
жении
сидя
Опухоль
хвостового
отдела
позвоночника
Боли
по
типу
“
извивающих
”
Сосудистая
катастрофа
,
почечная
колика
БНС
чаще
всего
развивается
в
возрасте
от
20
до
50
лет
(
максимальная
заболевае
-
мость
в
возрасте
35 - 45
лет
).
В
этой
возрастной
группе
обычно
диагностируют
первичный
синдром
БНС
.
У
больных
же
моложе
20
лет
и
старше
50
преобладает
вторичный
синдром
БНС
.
Заболевание
может
протекать
остро
(
до
3
недель
),
подостро
(3 - 12
недель
)
и
хронически
(
более
12
недель
),
а
также
рецидивировать
.
Клинически
выделяют
4
вида
болей
в
спине
:
1.
локальные
,
2.
проекционные
,
3.
радикулярные
(
корешковые
),
4.
боли
,
возникающие
вследствие
мышечного
спазма
Локальные
боли
.
Причиной
локальной
боли
является
патологический
процесс
,
кото
-
рый
воздействует
на
чувствительные
нервные
окончания
.
Боль
всегда
локализуется
в
облас
-
ти
поражения
позвоночника
.
Боль
чаще
бывает
постоянной
,
хотя
может
изменяется
в
зави
-
симости
от
положения
тела
и
двигательной
активности
.
Существует
2
категории
проекционных
болей
:
•
проецирующиеся
от
позвоночника
в
поясничную
и
крестцовую
области
;
•
проецирующиеся
от
внутренних
органов
таза
и
живота
в
область
позвоночника
.
Проекционные
боли
по
интенсивности
и
характеру
приближаются
к
локальным
.
Они
также
меняются
при
изменении
положения
тела
,
но
имеют
тенденцию
к
поверхностному
распространению
и
носят
более
диффузный
характер
.
Радикулярные
,
или
“
корешковые
”
боли
характеризуются
большей
интенсивностью
,
чем
локальные
и
проекционные
.
Боль
может
быть
тупой
и
ноющей
.
При
движениях
она
ста
-
новится
острой
,
режущей
,
провоцируется
кашлем
,
чиханием
,
натуживанием
.
Почти
всегда
боль
иррадиирует
от
позвоночника
в
какую
-
либо
часть
нижней
конечности
.
Боли
,
возникающие
в
результате
мышечного
спазма
,
клинически
близки
к
локаль
-
ным
.
В
результате
хронического
мышечного
напряжения
могут
наблюдаться
тупые
,
а
иногда
и
спастические
боли
.
298
Считается
,
что
в
50%
случаев
боли
в
спине
ассоциируются
с
мышечным
спазмом
.
Спазм
вызывает
довольно
сильную
боль
,
происхождение
которой
объясняется
накоплением
метаболитов
,
выделенных
сокращённой
мышцей
.
Боль
,
вызванная
локальным
мышечным
спазмом
,
сама
по
себе
может
провоцировать
спазм
,
что
ведёт
к
возникновению
порочного
круга
.
В
настоящее
время
в
развитии
болевого
синдрома
при
БНС
большое
значение
прида
-
ётся
миофасциальному
синдрому
.
Миофасциальный
болевой
синдром
проявляется
спазмом
мышц
,
наличием
в
напряжённых
мышцах
болезненных
мышечных
уплотнений
или
локаль
-
ных
мышечных
гипертонусов
и
триггерных
точек
(myofascial trigger points).
Миофасциаль
-
ные
болевые
синдромы
часто
встречаются
вне
зависимости
от
остеохондроза
позвоночника
.
Т
.
Г
.
Вознесенская
и
А
.
М
.
Вейн
для
диагностики
миофасциального
синдрома
предла
-
гают
ориентироваться
на
следующие
клинические
проявления
:
1.
Характерны
связь
боли
с
физической
перегрузкой
,
возникновение
после
длительно
-
го
пребывания
в
одном
положении
,
после
прямого
охлаждения
мышцы
.
2.
Распространение
боли
наблюдается
в
области
,
достаточно
отдалённой
от
напря
-
жённой
мышцы
(
болевой
паттерн
).
3.
В
мышцах
определяются
плотные
болезненные
тяжи
.
Гипо
-
или
атрофии
никогда
не
выявляются
.
4.
В
пределах
напряжённых
мышц
обнаруживаются
участки
ещё
большего
мышечно
-
го
уплотнения
.
Их
болезненность
резко
усиливается
при
пальпации
- “
симптом
прыжка
”.
5.
Воспроизводимость
боли
в
зоне
отражённых
болей
при
сдавлении
триггерных
то
-
чек
.
6.
Устранимость
симптомов
при
специфическом
местном
воздействии
на
напряжён
-
ную
мышцу
.
Лабораторно
-
инструментальное
обследование
обычно
включает
общий
анализ
крови
(
величина
СОЭ
имеет
значение
для
диагностики
инфекции
или
миеломы
),
определе
-
ние
уровней
кальция
и
фосфора
,
щелочной
фосфатазы
,
ревматоидного
фактора
.
При
подоз
-
рении
на
метастазы
рака
простаты
необходимо
исследование
кислой
фосфатазы
и
простат
-
специфического
антигена
.
Всем
пациентам
с
БНС
следует
проводить
рентгенологическое
ис
-
следование
поясничного
отдела
в
различных
проекциях
.
Сцинтиграфия
позвоночника
может
оказать
помощь
в
диагностике
воспаления
и
новообразований
.
Магнитно
-
резонансная
то
-
мография
(
МР
-
томография
)
позволяет
визуализировать
тела
позвонков
,
диски
,
позвоночный
канал
,
корешки
и
околопозвоночные
мягкие
ткани
.
Компьютерная
томография
дополняет
МР
в
плане
визуализации
костной
структуры
позвонков
.
У
лиц
среднего
и
пожилого
возраста
при
рецидивирующих
болях
в
спине
наряду
с
онкологической
настороженностью
необходимо
исключать
остеопороз
,
особенно
у
лиц
жен
-
ского
пола
в
постменопаузальном
периоде
(
костная
денситометрия
).
Лечение
БНС
проводится
с
учётом
формы
заболевания
и
варианта
его
течения
:
•
Устранение
причины
•
Отдых
в
течение
нескольких
дней
-
недель
•
Нестероидные
противовоспалительные
средства
•
Миорелаксанты
•
Мануальная
терапия
•
Тракция
•
Ношение
бандажа
•
Физические
упражнения
•
Обучающие
программы
•
Нормализация
массы
тела
Фибромиалгия
Широко
распространённым
болевым
синдромом
является
и
фибромиалгия
.
Синдром
фибромиалгии
чаще
наблюдается
у
женщин
.
Фибромиалгия
–
хроническая
ноющая
боль
в
299
мышцах
без
какой
-
либо
видимой
причины
.
Боль
часто
сопровождается
тугоподвижностью
.
Боль
и
тугоподвижность
более
выражены
утром
.
Фибромиалгические
боли
могут
ощущаться
в
любой
части
тела
.
В
большинстве
слу
-
чаев
они
локализуются
:
•
в
нижней
части
спины
,
•
в
области
шеи
,
затылка
,
•
плеча
,
•
верхней
части
грудной
клетки
,
•
бёдер
.
Боль
имеет
жгучий
,
стреляющий
,
колющий
,
пульсирующий
характер
.
Симптомы
фибромиалгии
в
большинстве
случаенв
возникаютостепенно
,
их
интенсив
-
ность
увеличивается
медленно
.
Симтпомы
фибромиалгии
усугубляются
:
•
перенапряжением
,
•
стрессом
,
•
нарушениями
сна
,
•
сниженной
физической
активностью
,
•
повышенной
температурой
и
/
или
влажностью
,
•
инфекционными
заболеваниями
.
Фибромиалгии
могут
сопутствовать
:
•
головная
боль
,
•
повышенная
чувствительность
кожи
,
•
синдром
раздражённого
кишечника
,
•
синдром
височно
-
нижнечелюстного
сустава
,
•
раздражённый
мочевой
пузырь
,
•
предменструальный
синдром
.
В
настоящее
время
фибромиалгия
относится
к
разряду
психосоматической
патологии
.
Депрессия
является
частью
общей
картины
заболевания
.
300
Лекция
28.
Влияние
экологических
факторов
на
развитие
и
течение
некоторых
синдромов
и
заболеваний
Дерматиты
Дерматиты
-
воспалительные
реакции
кожи
в
ответ
на
воздействие
раздражителей
внешней
среды
.
Различают
контактные
дерматиты
и
токсидермии
.
Контактные
дерматиты
вызываются
непосредственным
воздействием
на
кожу
внешних
раздражителей
.
При
токси
-
дермиях
внешние
факторы
первоначально
проникают
во
внутреннюю
среду
организма
.
Факторы
,
вызызывающее
развитие
дерматитов
:
•
Физические
,
•
Химические
,
•
Биологические
.
Так
называемые
облигатные
раздражители
могут
вызывать
простой
(
искусственный
,
артефициальный
)
дерматит
у
любого
человека
.
Облигитные
раздражители
:
1.
Физические
:
трение
,
давление
,
лучевые
и
температурные
воздействия
,
2.
Химические
:
кислоты
и
щелочи
,
3.
Биологические
:
некоторые
растения
,
такие
как
крапива
,
ясенец
,
едкий
лютик
,
молочай
и
др
).
Факультативные
раздражители
вызывают
воспаление
кожи
лишь
у
лиц
,
имеющих
к
ним
повышенную
чувствительность
.
При
этом
развивается
:
аллергический
(
сенсибилизаци
-
онный
)
дерматит
.
Количество
факультативных
раздражителей
(
сенсибилизаторов
)
огромно
и
непрерывно
увеличивается
.
Факультативные
раздражители
:
•
соли
хрома
,
никеля
,
кобальта
,
•
формалин
,
•
скипидар
,
•
полимеры
,
•
медикаменты
,
•
стиральные
порошки
,
•
косметические
средства
,
предметы
парфюмерии
,
•
инсектициды
,
•
некоторые
растения
(
примула
,
алоэ
,
табак
,
подснежни
,,
герань
,
чеснок
и
др
.).
Контактный
дерматит
Контактный
дерматит
составляет
10%
всех
кожных
болезней
и
более
90% -
профес
-
сиональных
кожных
болезней
.
Виды
контактных
дерматитов
:
•
простой
контактный
дерматит
(
обусловлен
неиммунными
механизмами
прямо
-
го
повреждения
эпридермиса
).