Материал: Талстая. Экалагічная медыцына. Электронны канспект лекцый
291
•
стенки
венозных
пазух
,
•
сосуды
артериального
круга
больших
полушарий
,
•
экстракраниальные
артерии
,
•
ткани
,
покрывающие
кости
черепа
,
•
V, IX, X
черепно
-
мозговые
нервы
,
•
верхние
шейные
корешки
,
•
вегетативные
ганглии
.
2.
Индивидуальная
реакция
на
болевые
раздражения
зависит
от
:
•
активности
ноциоцептивных
систем
:
концентрация
ионов
К
,
ацетилхолина
,
се
-
ротонина
,
субстанции
Р
(
осуществляют
передачу
ноциоцепции
);
•
активности
антиноцицептивной
системы
.
Головная
боль
–
это
клиническое
проявление
дефицита
антиноцицептивной
системы
.
Причины
головных
болей
Причин
головных
болей
очень
много
.
В
Классификации
головных
болей
,
принятой
в
1998
г
.
Международной
ассоциацией
по
головной
боли
имеется
13
разделов
,
в
каждом
из
ко
-
торых
-
по
несколько
пунктов
.
Основные
разделы
включают
:
мигрень
,
головную
боль
на
-
пряжения
,
кластерную
головную
боль
,
боли
,
связанные
с
сосудистыми
расстройствами
,
травмами
головы
,
инфекциями
,
болезнями
шеи
и
черепа
и
др
.
Типы
головной
боли
:
1.
Сосудистая
головная
боль
(
как
правило
пульсирующая
,
развивается
в
случаях
несоот
-
ветствия
пульсового
объёма
крови
и
сосудистого
сопротивления
).
2.
Головная
боль
мышечного
напряжения
(
так
называемая
«
каска
невротика
»).
3.
Ликворо
-
динамическая
головная
боль
наблюдается
при
:
•
внутричерепной
гипертензии
(
распирающая
боль
,
усиливающаяся
при
кашле
,
натуживании
,
зависящая
от
положения
тела
),
•
внутричерепной
гипотензии
(
в
результате
утраты
ликворной
подушки
голов
-
ного
мозга
,
боль
усиливается
стоя
,
уменьшается
при
наклоне
головы
).
4.
Невралгическая
(
острая
,
режущая
),
для
этого
типа
боли
характерны
:
•
приступы
(
пароксизмы
),
•
существование
триггерных
зон
,
•
иррадиация
в
соседние
или
отдалённые
участки
.
Частые
виды
головных
болей
Хронические
ежедневные
или
почти
ежедневные
головные
боли
Хроническими
ежедневными
головными
болями
женщины
страдают
в
5-6
раз
чаще
мужчин
.
Это
одна
из
самых
частых
причин
длительной
нетрудоспособности
,
дезадаптации
в
повседневной
жизни
.
По
характеру
эта
головная
боль
обычно
монотонная
,
гораздо
реже
имеет
пульсирую
-
щий
или
сдавливающий
характер
в
виде
"
каски
"
и
"
обруча
".
Практически
всегда
боль
диф
-
фузная
и
двухсторонняя
,
умеренной
интенсивности
.
Этому
типу
головной
боли
обычно
со
-
путствуют
светобоязнь
,
звукобоязнь
,
тошнота
или
их
комбинация
.
Головную
боль
усиливают
:
•
физическое
переутомление
,
•
эмоциональный
стресс
,
•
движения
головой
,
•
запахи
,
•
недостаточный
сон
,
•
нерегулярное
питание
,
•
алкоголь
,
•
смена
погоды
.
Отдых
и
сон
уменьшают
головную
боль
.
292
Боли
такого
типа
очень
часто
сопутствуют
психически
расстройствам
:
тревожным
,
депрессивным
,
неврозам
т
.
д
.
Головная
боль
напряжения
Головная
боль
напряжения
характеризуется
следующими
симптомами
:
•
имеет
сжимающий
или
сдавливающий
характер
;
•
боль
легкой
или
умеренной
интенсивности
(
боль
может
снижать
эффектив
-
ность
деятельности
,
но
не
ограничивает
ее
);
•
головная
боль
двухсторонняя
;
•
отсутствует
ухудшение
от
физической
нагрузки
(
например
,
при
ходьбе
по
ле
-
стнице
);
•
отсутствует
тошнота
или
рвота
(
может
наблюдаться
потеря
аппетита
);
•
может
наблюдаться
свето
-
или
звукобоязнь
,
но
не
их
сочетание
.
Эпизодическая
форма
головной
боли
напряжения
характеризуется
частотой
менее
180
раз
за
год
и
15
раз
в
месяц
.
Большая
частота
приступов
характеризует
хроническую
форму
головной
боли
напряжения
.
Для
хронической
головной
боли
напряжения
характерны
:
•
семейный
характер
,
•
чрезмерное
употребление
анальгетиков
,
•
эмоциональные
расстройства
(
прежде
всего
,
высокий
уровень
тревоги
).
Головная
боль
напряжения
не
всегда
встречается
в
описанном
"
классическом
"
вари
-
анте
.
Мигрень
Мигрень
-
одно
из
и
распространенных
заболеваний
,
известных
человечеству
с
древ
-
них
времён
..
Для
мигрени
характерны
острые
приступы
головной
боли
пульсирующего
ха
-
рактера
,
периодически
повторяющиеся
.
При
этом
боль
локализуется
в
одной
части
головы
,
а
физическая
нагрузка
,
даже
незначительная
,
усиливает
ее
.
Мигрень
имеет
четкую
провоци
-
рующую
причину
.
Мигрень
провоцируется
:
•
Стрессом
,
•
Пищевыми
факторами
,
•
Гормональными
факторами
,
•
Голодом
(
гипогликемия
)
Эти
факторы
ведут
к
повышению
количества
сосудистоактивных
аминов
.
Атаки
провоцируются
:
•
Переутомлением
,
•
Перевозбуждением
,
•
Яростью
.
Продукты
,
провоцирующие
мигрень
:
•
Шоколад
(75 %),
•
Сыр
и
молочные
продукты
(48 %),
•
Цитрусовые
(30 %),
•
Алкогольные
напитки
-
сухие
,
особенно
красные
вина
,
шампанское
,
пиво
(25
%),
•
Жаренные
жирные
продукты
(18 %),
•
Овощи
-
особенно
лук
,
помидоры
,
сельдерей
,
бобовые
(18 %),
•
Чай
и
кофе
(14 %),
•
Мясо
(
особенно
свинина
, 14 %),
•
Продукты
моря
(10 %).
293
Приступу
мигрени
может
предшествовать
продромальный
период
,
проявляющийся
своеобразным
дискомфортом
либо
аурой
.
Аура
представляет
собой
локальные
неврологиче
-
ские
расстройства
,
такие
как
например
,
расстройства
зрения
,
временные
параличи
.
Ло
-
кальные
неврологические
расстройства
нарастают
на
протяжении
5-20
минут
,
а
затем
полно
-
стью
исчезают
.
Различные
симптомы
ауры
развиваются
последовательно
,
каждый
из
них
длится
не
более
60
мин
.
Головная
боль
развивается
чаще
всего
после
ауры
,
но
может
и
перед
ней
.
Наблюдается
и
одномоментное
развитие
ауры
с
головной
болью
.
Мигрень
без
ауры
характеризуется
следующими
симптомами
:
•
односторонняя
локализация
боли
;
•
боль
пульсирующего
характера
;
•
высокая
интенсивность
боли
,
снижающая
активность
больного
;
•
интенсивность
боли
нарастает
при
физической
нагрузке
и
ходьбе
;
•
головная
боль
сопровождается
одним
или
несколькими
сопутствующими
симптомами
:
тошнотой
,
рвотой
,
свето
-
или
звукобоязнью
.
•
длительность
боли
от
4
до
72
часов
.
Для
рпостановки
диагноза
«
мигрень
»
необходимо
наличие
не
менее
5
приступов
го
-
ловной
боли
с
описанной
клинической
картиной
.
Ддя
диагностики
мигрени
с
аурой
доста
-
точно
наличия
двух
характерных
приступов
головной
боли
.
Приступ
головной
боли
нередко
сопровождается
изменением
настроения
,
появлением
раздражительности
,
слабостью
,
тошнотой
,
рвотой
,
а
также
(
около
70%
больных
мигренью
предъявляют
жалобы
на
головокружение
).
Вестибулярные
расстройства
возникают
как
во
время
приступа
мигрени
,
так
и
в
межприступный
период
.
При
базилярной
форме
мигрени
головокружение
предшествует
приступу
головной
боли
,
оно
может
длиться
от
нескольких
минут
до
одного
часа
и
сопровождается
тошнотой
,
рвотой
и
другими
неврологическими
симптомами
.
Мигрень
часто
сочетается
с
пароксизмальными
абдоминальными
болями
,
доброкаче
-
ственным
пароксизмальным
головокружением
у
детей
,
,
гипертонической
болез
-
нью
и
Лечение
осуществляется
по
двум
направлениям
:
1.
Купирование
приступа
;
2.
Проведение
профилактической
терапии
.
С
этой
целью
используются
:
•
анальгетики
,
•
спазмолитики
,
•
препараты
,
обладающие
вазоконстрикторным
действием
,
•
агонисты
сератонинергических
рецепторов
,
•
трициклические
антидепрессанты
,
•
гистаминэргические
препараты
(
при
ярко
выраженном
головокружении
)
Профилак
-
тика
приступов
мигрени
•
Рациональное
сбалансированное
питание
,
исключение
продуктов
и
спиртных
напит
-
ков
,
провоцирующих
приступ
мигрени
;
•
Здоровый
образ
жизни
,
достаточные
и
адекватные
физические
нагрузки
;
•
Регулирование
интеллектуальных
нагрузок
.
•
Ограничение
внешних
раздражителей
(
телевизор
,
радио
,
телефон
)
в
тех
случаях
,
ко
-
гда
это
возможно
.
•
Активное
и
разнообразное
проведение
свободного
времени
.
Кластерная
головная
боль
Кластерная
(
пучковая
)
головная
боль
проявляется
серией
приступов
боли
в
ограни
-
ченный
период
времени
(
от
2
недель
до
3
месяцев
)
с
последующей
длительной
ремиссией
294
(
несколько
месяцев
и
даже
лет
).
Во
время
приступа
боли
происходит
резкое
расширение
со
-
судов
мозга
.
Мужчины
страдают
кластерной
головной
болью
в
6-7
раз
чаще
женщин
.
Кластерная
головная
боль
характеризуется
приступами
жесточайших
односторонних
болей
,
которые
у
данного
больного
всегда
проявляются
на
одной
и
той
же
стороне
.
Боль
ло
-
кализуется
в
глазном
яблоке
,
глазнице
,
виске
,
щеке
.
Она
иногда
отдает
в
ухо
,
челюсти
,
заты
-
лок
,
редко
-
в
плечо
.
Боль
очень
сильная
,
иногда
пульсирующая
или
жгучая
,
может
быть
ко
-
лющей
,
сверлящей
,
режущей
.
Приступ
кластерной
боли
вызывает
беспокойство
, -
человек
не
может
найти
себе
места
и
ведёт
очень
беспокойно
(
сжимает
голову
,
бьется
головой
о
сте
-
ну
,
стонет
и
плачет
).
Во
время
болевого
пароксизма
на
больной
стороне
часто
отмечаются
вегетативные
проявления
:
слезотечение
,
покраснение
глаза
,
заложенности
носа
,
истечение
из
носа
,
опущение
века
,
сужение
зрачка
,
потливость
лба
или
лица
,
отек
век
.
Боль
возникает
внезапно
,
без
продромального
периода
,
и
быстро
(
в
течение
5-10
мин
.)
достигает
максимальной
интенсивности
.
Продолжительность
приступа
-
от
10-15
мин
до
3
ч
(
в
среднем
45
мин
.).
Приступы
идут
сериями
1-4
раза
в
сутки
(
не
более
5),
часто
воз
-
никают
во
время
сна
.
Большинство
приступов
развивается
в
промежуток
между
21
и
9
ч
.
Типичны
обострения
весной
и
осенью
.
Провоцирующие
факторы
:
•
нервное
напряжение
,
•
длительное
пребывание
на
солнце
,
•
резкая
смена
погоды
,
•
охлаждение
или
перегревание
лица
,
•
голод
,
•
длительный
сон
,
•
небольшие
дозы
алкоголя
(
большие
могут
предотвратить
приступ
)
Кластерной
головной
боли
подвержены
агрессивные
амбициозные
люди
атлетиче
-
ского
телосложения
,
имеющие
склонность
к
красноте
лица
.
Кластерная
боль
провоцируется
приемами
гистамина
и
нитроглицерина
,
что
имеет
диагностическое
значение
.
Основные
формы
головных
болей
вследствие
органических
причин
1.
Органические
нецеребральные
причины
:
•
ЛОР
-
патология
(
например
,
синуситы
),
•
артериальные
гипертензия
или
гипотензия
,
•
инфекционные
заболевания
,
•
спондилогенные
(
например
,
при
травме
шейного
отдела
позвоночника
),
•
офтальмологические
заболевания
:
глаукома
острая
и
хроническая
,
офталь
-
могерпес
,
неврит
зрительного
нерва
,
аномалии
рефракции
(
астигматизм
),
дальнозоркость
(
гиперметропия
),
парез
аккомодации
(
а
–
внутриглазных
мышц
при
пресбиопии
,
после
назначения
беладонны
,
при
дифтерии
,
боту
-
лизме
,
энцефалите
;
б
-
наружных
глазных
мышц
при
явном
и
скрытом
косо
-
глазии
,
слабости
конвергенции
),
•
одонтогенные
.
2.
Органические
церебральные
причины
:
•
токсические
(
например
,
нитраты
или
контрацептивы
),
•
после
отмены
лекарственных
препаратов
(
например
,
аналгетиков
),
•
постравматические
(
после
черепно
-
мозговой
травмы
),
•
сосудистые
(
например
,
после
инсульта
или
кровотечения
),
•
воспалительные
(
например
,
артерииты
или
менингиты
),
•
объёмные
образования
.
295
Абузусная
головная
боль
Абузусная
,
или
лекрственно
индуцированная
головная
боль
-
это
вид
хронической
го
-
ловной
боли
,
возникающий
вследствие
длительного
приема
лекарстенных
препаратов
.
Абу
-
зусная
головная
боль
очень
часто
сопровождается
депрессивными
расстройствами
.
Головную
боль
вызывают
определенные
дозы
длительно
принимаемых
лекарств
:
•
эрготамина
,
•
комбинации
анальгетиков
,
•
барбитуратов
,
•
бензодиазепинов
(
диазепам
,
феназепам
и
др
);
•
наркотических
анальгетиков
.
Особенности
лекарственно
боли
,
индуцированной
лекарствами
:
•
развитие
через
3
мес
.
после
начала
ежедневного
приема
лекарств
;
•
головная
боль
носит
хронический
характер
(
не
менее
15
дней
в
месяц
);
•
головная
боль
резко
ухудшается
непосредственно
после
отмены
препарата
;
•
головная
боль
проходит
через
1
мес
.
после
отмены
препарата
.
Пациенты
,
страдающие
хроническими
головными
болями
,
имеют
,
как
правило
,
физи
-
ческую
и
психическую
зависимость
от
химических
и
лекарственных
веществ
:
•
нестероидных
противовоспалительных
средств
,
•
эрготамина
,
•
кофеина
,
•
кодеина
,
•
комплексных
препаратов
на
их
основе
.
Меры
по
дезинтоксикации
обычно
включают
:
•
отмену
химических
лекарств
или
уменьшение
их
дозы
и
частоты
приема
;
•
отмену
витаминов
,
витаминов
,
пищевых
добавок
(
которыми
так
часто
зло
-
употребляет
данная
категория
пациентов
);
•
рекомендации
по
диете
(
избегать
пищи
,
содержащей
консерванты
,
различные
искусственные
добавки
,
уксус
).
Самым
важным
и
эффективным
методом
лечения
такой
головной
боли
является
пол
-
ная
отмена
препарата
,
являющегося
"
абузусным
"
фактором
.
Разъяснение
побочных
эффек
-
тов
химических
лекарств
поможет
создать
дополнительную
мотивацию
для
их
отмены
.
обычно
При
наличии
лекарственной
зависимости
более
5
лет
,
вызванной
транквилиза
-
торами
,
барбитуратами
,
наркотическими
анальгетиками
,
необходима
постепенная
отмена
химических
препаратов
в
течение
2-3
недель
.
В
течение
первых
нескольких
недель
может
развиться
с
индром
отмены
химических
лекарств
.
Это
может
привести
к
малой
эффективно
-
сти
лечения
на
начальном
этапе
.
Синдром
отмены
может
сопровождаться
усилением
и
/
или
учащением
болей
,
а
также
других
жалоб
(
тошнота
,
рвота
,
слабость
,
сердцебиение
,
наруше
-
ния
сна
).
Синдром
боли
в
нижней
части
спины
Под
синдромом
боли
в
нижней
части
спины
(
low back pain
)
понимают
боль
,
локали
-
зующуюся
между
XII
парой
рёбёр
и
ягодичными
складками
.
В
течение
длительного
времени
боль
в
нижней
части
спины
(
люмбаго
)
рассматрива
-
лась
,
как
проявление
пояснично
-
крестцового
радикулита
.
Однако
в
МКБ
X
пересмотра
боли
в
нижней
части
спины
(
БНС
)
отнесена
к
рубрике
“
Болезни
костно
-
мышечной
системы
”
(XIII
класс
),
что
свидетельствует
об
отнесении
данной
патологии
к
компетенции
врача
-
рев
-
матолога
.
Это
связано
с
тем
,
исследованиями
последних
лет
доказано
,
что
в
развитии
БНС
наряду
с
неврологическими
,
травматологическими
и
ортопедическими
нарушениями
веду
-
щее
место
принадлежит
ревматологическим
аспектам
.
Поэтому
БНС
-
это
междисципли
-
нарная
проблема
.