Научная работа: Внебольничная пневмония у детей

7.3 Противовирусная терапия

Применение противовирусных препаратов показано при ВП вирусной этиологии (прежде всего гриппозной), а также при ВП, развившейся на фоне текущей ОРВИ.

К средствам, оказывающим прямое противовирусное действие, относятся ингибиторы нейраминидазы (озельтамивир, занамивир), умифеновир, инозин пранобекс и препараты адамантанового ряда (амантадин, римантадин).

Основные характеристики препаратов представлены в табл. 16.

Таблица 16 Основные характеристики противовирусных преапаратов

* В РФ препарат не зарегистрирован для лечения гриппа. 40

Осельтамивир и занамивир используются для лечения и профилактики гриппа. Эффективность ингибиторов нейраминидазы у детей показана в кохрановских мета-анализах, включавших большое число доказательных клинических исследований [52--53].

Умифеновир обладает прямым противовирусным и иммуномодулирующим действием. В ряде клинических исследований показана эффективность препарата при гриппе [54].

Инозин пронабекс обладает прямым противовирусным и иммуномодулирующим действием. В клинических исследованиях показана эффективность препарата при различных вирусных инфекциях, в том числе при гриппе [55--56].

Римантадин и амантадин в настоящее время не рекомендуются к использованию для лечения и профилактики гриппа в связи с узким спектром действия (вирус гриппа А), высоким уровнем резистентности и частыми нежелательными явлениями.

В качестве противовирусного средства также используется имидазо- лилэтанамид пентандиовой кислоты (Ингавирин), который увеличивает количество и активность интерфероновых рецепторов зараженной клетки, нейтрализует иммуносупрессивную активность вирусов, останавливает созревание и репликацию вирусов.

Препарат применяется у взрослых и детей старше 13 лет для лечения и профилактики гриппа и ОРВИ. В настоящее время проведены клинические испытания, показавшие эффективность Ингавирина у детей с 6-летнего возраста.Выбор противовирусной терапии у детей имеет возрастные ограничения. Целесообразно для повышения эффективности использовать сочетанное введение противовирусных средств прямого действия и селективного индуктора интерферонов эргоферона, обладающего противовирусным, противовоспалительным и антигистаминным действием (рис. 2).

Дозы и режим применения противовирусных препаратов представлены в приложении 8.

Рис. 2. Схема выбора противовирусная терапии у детей

7.4 Другие направления терапии

Оксигенотерапия показана пациентам, насыщение кислородом у которых составляет меньше 92%. Кислород подается интраназально или лицевой маской [1].

Кортикостероиды у детей с ВП целесообразно использовать только в отдельных случаях при тяжелом течении заболевания и/или развитии осложнений. По данным ряда исследований у взрослых пациентов назначение глюкокортикоидов перорально в виде короткого курса улучшают результаты лечение пневмонии, что выражается в более быстром наступлении клинического эффекта, уменьшении сроков госпитализации и снижении потребности в применении парентаральных антибиотиков [57]. В исследовании на небольшой группе детей с тяжелой ВП было показано, что внутривенное введение метилпреднизолона (в дозе 0,5--2 мг/кг в сутки в течение 5 дней) достоверно уменьшает длительность лихорадки, длительность госпитализации и частоту развития осложнений [58].

Инфузионная терапия показана пациентам с интоксикацией и тяжелой пневмонией в объеме не более 40 мл/кг/сут под контролем диуреза, электролитов сыворотки крови, гематокрита.

Выраженных потерь жидкости при пневмонии не наблюдается (кроме потерь на перспирацию), поэтому оральная гидратация назначается по физиологической потребности у всех больных с неосложненной пневмонией и у 80--90% больных с осложненной пневмонией.

Антипиретики (парацетамол, ибупрофен) при пневмонии используют по потребности. Плановое назначение антипиретиков противопоказано, так как оно затрудняют оценку эффективности терапии.

Муколитическая терапия может оказывать положительный эффект у детей с пневмонией [59]. Так, например, муколитик амброксол усиливает проникновение в бронхиальный секрет и легочную ткань антибиотиков -- амоксициллина, цефуроксима и эритромицина, и стимулирует синтез сурфактанта, тем самым повышая эффективность АБТ при бактериальных процессах в легких.

Назначение ацетилцистеина, обладающего прямым муколитическим действием, показано у детей с хронической патологией легких, а также при наличии большого количества мокроты гнойного характера [60].

Бронхоспазмолитическая терапия показана при наличии сопутствующего бронхообструктивного синдрома или при возникновении пневмонии у больного бронхиальной астмой. Бронхообструктивный синдром может возникнуть при ВП микоплазменной, хламидийной или вирусной этиологии.

Показано ингаляционное применение в₂-агонистов короткого действия в виде монотерапии или в комбинации с м-холинолитиком (предпочтительно через небулайзер). Длительность терапии определяется клинической симптоматикой.

Антигистаминные препараты показаны только у детей с обострением атопических заболеваний на фоне ВП.

Назначение пробиотиков рекомендуется у пациентов с фоновыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Рутинное назначение пробиотиков при АБТ необоснованно. Доказательств влияния физиотерапии на течение ВП в настоящее время недостаточно [23].

7.5 Терапия осложнений пневмонии

Лечение осложненных форм ВП проводится в учреждениях П--Ш уровня, при необходимости с участием торакального хирурга и анестезиоло- га-реаниматолога.

Синпневмонический плеврит: адекватная терапия основного заболевания.

Метапневмонический плеврит: назначение нестероидных противовоспалительных препаратов или глюкокортикоидов -- преднизолон перорально 1 мг/кг в сутки на 2--4 дня [23].

При пневмотораксе выбор тактики определяется его объемом: при малых объемах лечение консервативное -- оксигенотерапия и наблюдение, при больших -- дренаж, на фоне которого стойкое расправление легкого наблюдается на 3-9-й день [23, 30].

Абсцесса легкого: бронхоскопическая санации или трансторакальное дренирование катетером в течение 4--6 дней [30].

Пиопневмоторакса: дренирование плевральной полости с активной аспирацией. Сроки дренирования составляют от 7 до 14 дней. В тех случаях, когда не удается расправить легкое, используют метод временной окклюзии бронха [30].

7.6 Особенности терапии пневмонии у детей с детским церебральным параличом

Принципы лечения пневмонии у пациентов с ДЦП [31]:

1. Раннее назначение этиотропной терапии при подозрении на пневмонию.

2. Санация дыхательных путей -- удаление слизи, мокроты для лучшей аэрации.

3. Обязательное использование вспомогательной терапии -- небулай- зерной ингаляционной терапии, дренирующего массажа для активной эвакуации мокроты.

4. При неэффективном откашливании мокроты рекомендуются специальные дыхательные методики, а иногда и аппаратная аспирация

5. При выраженном снижении легочной функции (ФЖЕЛ <50%), симптомах диафрагмальной дисфункции (ортопноэ) и/или гиповентиляции (гиперкапния) показана вентиляционная поддержка (важен адекватный выбор оборудования и режима вентиляции, рекомендуются портативные аппараты для вентиляционной поддержки). Показаниями к ИВЛ являются гиперкапния, десатурация во время ночного сна (в том числе артериальная), ортопноэ, ФЖЕЛ < 50% от должного.

6. Назначение препаратов комбинированного действия -- нейроиммунопротекторов (пантогам, элькар), которые позволяют одновременно улучшить состояние иммунной и нервной систем.

7. Назначение иммунокоррегирующей терапии.

Важное значения для снижения риска пневмонии имеет профилактика аспирации:

1. Продолжить энтеральное питание до тех пор, пока с помощью методов оценки глотания не выявлены признаки аспирации

2. Уменьшение порций и повышение вязкости пищи

3. Использование специальных приемов для облегчения глотания и прием пищи в вертикальном положении

4. В случае невозможности выполнения или низкой эффективности указанных выше мероприятий и у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью (ФЖЕЛ < 50% от должного) для снижения риска респираторных осложнений показана установка гастростомического зонда под эндоскопическим или рентгеновским контролем.

5. Низкодозированные опиоиды могут быть использованы для управления тревожным состоянием при одышке на фоне основной терапии (при медленном титровании опиоидов угнетение дыхания маловероятно).

6. При заболеваниях дыхательных путей c вязкой мокротой рекомендуется ингаляции изотонического раствора (0,9% NaCl) для удаления слизистых пробок из трахеи крупных бронхов (которые могут привести к непроходимости дыхательнных путей) и улучшения мукоциллиарного клиренса [33].

7.7 Особенности терапии пневмонии у детей с муковисцидозом

Общие принципы АБТ у детей с муковицидозом [39--40]:

1. При проведении АБТ следует ориентироваться на чувствительность выделенного микроорганизма или ассоциации к антибиотикам. АБП против известного возбудителя (P.aeruginosa, MRSA, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia и др.) назначают с учетом известной чувствительности или положительного эффекта при терапии предшествующего обострения легочной инфекции.

2. Назначают максимальные возрастные дозы препаратов или специальные дозы, рекомендуемые для лечения муковисцидоза. Применение высоких доз связано с особенностями фармакокинетики антибиотиков при муковисцидозе.

3. Обнаружение in vitro резистентности к АБП не является основанием для изменения лечения у пациентов, в случае если получен клинический ответ на проводимую терапию.

4. Внутривенное введение антибиотиков начинается в стационаре, после появления положительной клинической динамики лечение может быть продолжено в амбулаторных условиях.

5. АБТ необходимо сочетать с активной кинезитерапией.

6. Длительность АБТ составляет в среднем 14--21 день.

Особенности выбора АБП для лечения ВП у детей с муковисцидозом [39-40]:

1. При отсутствии в мокроте больного до развития пневмонии патологически значимой микрофлоры терапию проводят по общепринятым рекомендациям, но антибиотик назначается в максимальной дозе курсом не менее 14 дней.

2. При пневмонии у пациентов на фоне хронической инфекции, вызванной S.aureus, назначают противостафилококковые антибиотики для приема внутрь (оксациллин, ЦС-1, ЦС-2, макролиды, котримоксазол, рифампи- цин). При тяжелом обострении бронхолегочного процесса стафилококковой этиологии применяются ЦС-1 или ЦС-2 поколения парентерально.

3. У детей раннего возраста имеет значение H.influenzae. При пневмонии, вызванной данным возбудителем рекомендуются: амоксициллин/ клавулановая кислота, цефаклор, цефиксим, кларитромицин, азитро- мицин, ко-тримоксазол, согласно антибиотикограмме. При сохранении признаков обострения бронхолегочного процесса и повторном высеве H.influenzae, рекомендуется проведение курса АБТ внутривенно (цефтриаксон и другие ЦС).

4. АБТ пневмонии при высеве из бронхиального секрета P.aeruginosa впервые или в анамнезе назначают аминогликозиды, антисинегнойные пенициллины и ЦС, фторхинолоны, карбапенемы. Применение внутрь препаратов из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, левофлокса- цина) после курса внутривенной АБТ позволяет улучшить и пролонгировать клинический эффект. Эффективно сочетание таблетированных антибиотиков с ингаляционными антибиотиками.