Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

Этиология

Гематогенный остеомиелит

S. aureus — 40—60%.

S. epidermidis — менее 5%.

S. pyogenes — у детей.

H. influenzae — у детей младше 6—8 лет.

Грамотрицательные бактерии (E. coli,

Salmonella spp., Klebsiella spp. è äð.) — 10—15% (группы риска: хроническая по- чечная недостаточность, сахарный диабет, неопластические процессы при алкоголизме).

P. aeruginosa — преимущественно у героиновых наркоманов.

Анаэробные возбудители нетипичны для ГОМ, однако при бактериемии Bacteroides spp. могут поражать кости в месте перелома.

Нетуберкулезные микобактерии — редко, в основном поражают позвонки.

Грибы (чаще кандиды)1 — вялое течение с преимущественным поражением мелких костей, позвонков.

Остеомиелит позвоночника

S. aureus.

Полимикробная этиология отмечается у 30—40% пациентов.

Остеомиелит с прилегающих очагов инфекции

S. aureus — преимущественно при ОМ трубчатых костей, тазобедренного сустава, позвонков, часто в ассоциации с другими возбудителями.

S. epidermidis — при протезировании суставов.

Enterobacteriaceae — при ОМ нижней че- люсти, костей таза, мелких костей.

P. aeruginosa — при колотых ранах.

Pasterella multocida — при укусах кошек, собак.

Анаэробы — роль не изучена, зафиксированы при ОМ костей черепа, лица, нижней челюсти, поясничной области (особенно при пролежнях), кисти при укусах человеком, таза после внутрибрюшинных абсцессов.

Вторичный остеомиелит у пациентов с поражениями сосудов

Преобладают стафилококки, стрептококки, энтеробактерии, анаэробы (до 1/3 ñëó- ÷àåâ).

преимущественно у наркоманов.

Вторичный остеомиелит у пациентов без сосудистых поражений

Ïðè ÎÌ травматического è огнестрельного происхождения спектр микробов, проникающих в рану в момент ее нанесения, зависит от условий и места событий, а на этапах оказания медицинской помощи (во время операции, перевязок) нередко происходит вторичное микробное загрязнение раны экзогенной и эндогенной микрофлорой.

Преобладают грамотрицательные аэробные бактерии и стафилококки, клостридиальная инфекция встречается как осложнение открытой травмы.

1Группу риска составляют больные с диссеминированной грибковой инфекцией.

Преобладают S. aureus и грамотрицательные аэробные бактерии.

Отмечается увеличение частоты смешанных инфекций, включая аэробно-ана- эробные микробные ассоциации.

Патогенез

ÃÎÌ возникает в результате проникновения микроорганизмов в костномозговой канал из первичного очага (фурункул, карбункул, панариций, флегмона, абсцесс, рожистое воспаление, инфицированная рана, кариозные зубы, тонзиллит, хронический воспалительный процесс в придаточных полостях носа и уха)2 гематогенным путем

2 Не всегда первичный источник инфекции столь очевиден. У 30% больных детского и подросткового возраста ГОМ возникает в результате тупой травмы кости.

с последующим образованием очага гнойного расплавления. Гной распространяется по пронизывающим кость сосудистым каналам наружу и вовлекает в процесс надкостницу. В эти же сроки (1,5—3 недели) появляются рентгенологические признаки распада кости. Пенетрация возбудителя через надкостницу ведет к развитию абсцессов мягких тканей с образованием свища. Тромбоз кровеносных сосудов, питающих кость, вызывает некроз и секвестрацию (отторжение) костной ткани, что через 1—2 месяца после начала воспаления завершается образованием так называемой "секвестральной коробки", окружающей участок отторгающейся кости.

К развитию ГОМ могут приводить сер- повидно-клеточная анемия (наиболее частый возбудитель ГОМ — сальмонелла), а также внутривенные инфузии и гемодиализ.

Поражаются преимущественно длинные трубчатые кости (бедренная и большеберцовая), реже — плоские (кости таза, верхняя челюсть) и короткие (кости стопы). У новорожденных и детей до 1 года в силу особенностей кровоснабжения кости инфекция быстро распространяется в эпифиз и область сустава с исходом в септиче- ский артрит с нарушением роста кости. У инъекционных наркоманов локализация инфекции может быть нетипичной, например, в ключице, а при поражении позвоночника чаще вовлекаются шейные позвонки и существенно реже — грудные.

ОМ позвоночника у взрослых обычно носит гематогенный характер, но может быть следствием травмы или развиться из прилегающего очага инфекции, возникшего после операции на межпозвоночном диске. В дополнение к артериальному распространению инфекции возможно ретроградное ее попадание в тела позвонков из мочевого тракта или малого таза за счет связи между тазовыми венами и венозной системой позвоночного столба (сплетение Ботсона). Инфекция распространяется на соседние позвонки через венозные сети. Распространение инфекции в заднем направлении может привести к развитию эпиили субдуральных абсцессов, а в пе-

реднем направлении — паравертебральных, медиастинальных, заглоточных, поддиафрагмальных, ретроперитонеальных или подвздошных абсцессов.

Вторичный ОМ у пациентов без сосудистых поражений возникает в результате внедрения патогена непосредственно в кость при травме или из прилежащих очагов инфекции. Предрасполагающие факторы:

открытые переломы костей;

хирургические операции на костях (внутрикостная фиксация при переломах);

хронические инфекции мягких тканей.

Вторичный ОМ у пациентов с поражениями сосудов (в мелких костях стопы).

Предрасполагающие факторы:

гипоперфузия тканей (при диабетиче- ской ангиопатии, тяжелом атеросклерозе и васкулитах);

мелкие травмы стопы;

инфекции ногтевого ложа;

целлюлит;

трофические язвы.

Хронический ОМ характеризуется соче- танием гнойной инфекции, некроза костной ткани с образованием "секвестральной коробки" и поражения прилежащих мягких тканей. Любой ОМ может перейти в хронический.

Клинические признаки и симптомы

ГОМ имеет 3 формы течения: токсиче- скую, септикопиемическую и местноочаговую.

Токсическая форма характеризуется внезапным началом и молниеносным развитием заболевания, крайне тяжелым те- чением с преобладанием общих септиче- ских проявлений (потерей сознания и адинамией), а также лихорадкой.

Клинические проявления со стороны костей и мягких тканей не успевают сформироваться, так как большинство пациентов погибает к исходу 1—3 суток.

Септикопиемическая форма наблюдается у 40% пациентов: начало острое с внезапным резким ознобом и температурой до 39îС и выше (ремиттирующий характер).

Преобладают общие симптомы интоксикации и признаки тяжелого септического состояния. Наблюдается выраженный лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево (появление юных форм лейкоцитов) и анемия. Скоро в пораженной конечности появляется острая боль, сопровождающаяся рефлекторным сокращением мышц (полусогнутое положение). В последующие 1—2 суток появляются признаки воспаления мягких тканей. К исходу второго дня формируется субпериостальный абсцесс, на 5—7 сутки в области поражения появляется флуктуация (межмышечная флегмона). Рентгенологические признаки ОМ появляются у маленьких детей через 3—5 дней от начала заболевания, а в более старшем возрасте — через 12—15 дней.

Местноочаговая форма отличается более легким началом и стабильным течением заболевания. При этом местные воспалительные явления преобладают над общими симптомами, воспалительный процесс не всегда разрешается нагноением, а рентгенологическая картина может запаздывать.

ОМ позвоночника имеет следующие симптомы: постоянная, тупая боль в спине, судороги в паравертебральных мышцах и болезненность тела пораженного позвонка. Течение болезни вялое.

Вторичный ОМ у пациентов без сосудистых поражений во многих случаях диагностируется поздно. Отмечаются лихорадка, признаки воспаления мягких тканей в области поражения кости, боль в трубчатых костях, а также гнойные выделения из раны или свища.

Вторичный ОМ у пациентов с поражениями сосудов характеризуется наличием

воспаления мягких тканей, целлюлита или длительно незаживающих язв. Отмечены диабетические осложнения: нейропатия, ослабление или отсутствие артериальной пульсации в конечности, патологическое изменение кожи и ногтей, ретинопатия и нефропатия.

Хронический ОМ часто протекает без лихорадки и других общих проявлений, а местные симптомы выражены слабо, за исключением свищей.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Клинический анализ крови.

Посев крови в аэробных и анаэробных условиях (гемокультура при ГОМ).

Рентгенологические признаки (при ГОМ появляются не ранее 10—15 дня). При негематогенных ОМ рентгенодиагностика не всегда информативна, при хрони- ческой форме ОМ рентгенограммы сравнивают в динамике для выявления новых или прогрессирующих старых изменений.

Сканирование с радиоактивным технецием при ГОМ — наиболее точный и быстрый (не позднее 24 ч от начала заболевания) метод определения поражения кости.

КТ и ЯМР (при хроническом ОМ).

Гистологическое исследование и посев гноя или крови, полученные из костномозгового канала под давлением путем пункции кости на всем протяжении.

Исследование суставной жидкости (цитологический анализ, химический состав, бактериоскопия мазков, посев с определением чувствительности к антибиотикам).

Допплерография и ангиография.

Контрастная фистулография.

Исследование аспирата из кости на аэробные и анаэробные бактерии, микобактерии туберкулеза и грибы.

Открытая биопсия кости или позвонка

в случае, когда пациенту невозможно провести аспирацию материала иглой, проводится при отсутствии эффекта антимикробной терапии и для дифференциальной диагностики.

У пациентов с поражениями сосудов процедуры взятия костного материала связаны с риском развития некроза кости и его контаминации микрофлорой пораженных мягких тканей. Материалы из дренажа или свищей не исследуют.

Дифференциальный диагноз

Проводится при туберкулезе (рентгенография грудной клетки, кожные туберкулино-

вые пробы), а также при опухоли Эвинга и метастазах опухоли в кость (гистологиче- ское исследование биопсийного материала).

Общие принципы фармакотерапии

Лечение должно быть комплексным — хирургические методы дополняются антимикробной терапией.

Принципы применения антибиотиков при ОМ:

парентеральное введение препаратов в высоких дозах (концентрация их в кости должна превышать МПК для возбудителя);

уровень антибиотика в пораженной кости должен быть выше нормы (проникновение препарата в кость зависит от степени ее васкуляризации);

монотерапия, за исключением обоснованных ситуаций (например, синегнойная инфекция);

смена антибиотика при отсутствии положительной динамики в течение 2—3 сут;

ступенчатая терапия (чаще фторхинолонами в высоких дозах) при отсутствии противопоказаний1 и установленном возбудителе (его сохраняют для мониторинга бактерицидной активности сыворотки крови);

сроки лечения при острой форме ОМ — 4—6 недель, при хронической форме ОМ — не менее 3 месяцев.

РФТ гематогенного остеомиелита (включая остеомиелит позвоночника)

Â/â 4—6 íåä:

Ванкомицин по 1,0 г 2 р/сут (детям 40 мг/кг/сут в 2 введения, но не более 2 г/сут); Оксациллин по 2,0 г 4—6 р/сут (детям

с массой тела до 40 кг по 25 мг/кг каждые 6 ч); Цефазолин по 2,0 г 3 р/сут (детям

40 мг/кг/сут в 2—3 введения);

1Сопутствующие заболевания, снижение иммунитета, выделение грамотрицательных бактерий, детский возраст, беременность и кормление грудью.

Цефтриаксон 2,0 г/сут (детям 50 мг/кг, но не более 2 г/сут); Моксифлоксацин по 0,4—0,6 г 2 р/сут + Рифампицин по 0,6 2 р/сут.

При ступенчатой терапии:

Внутрь 2 р/сут: Моксифлоксацин по 0,75 г + Рифампицин по 0,6 г.

Детям до 6 лет:

Цефуроксим в/в или в/м 30—100 мг/ кг/сут в 3—4 введения.

При аллергии на пенициллины и цефалоспорины:

Клиндамицин в/в или в/м по 0,6 г 3— 4 р/сут (новорожденным 15—20 мг/ кг/сут, детям старше 1 мес — 20— 40 мг/кг/сут); Линезолид в/в или внутрь по 0,6 г 2 р/ сут;

Линкомицин в/в или в/м по 0,6—0,9 г 2—3 р/сут (детям 10—20 мг/кг каждые 8—12 ч).

При грибковой этиологии:

Амфотерицин В в/в 0,6—1 мг/кг/сут (максимальная доза для взрослых 50 мг/сут, для детей — 1 мг/кг/сут) 2 р/нед.

При кандидозной инфекции

Флуконазол в/в 0,4—0,8 г/сут (детям 6—12 мг/кг/сут).

При ступенчатой терапии:

Флуконазол внутрь 0,1—0,2 г/сут 6— 12 мес.

Остеомиелит у наркоманов или вследствие гемодиализа

Â/â:

Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3 р/сут; Ванкомицин по 1,0 г 2 р/сут;

Оксациллин по 2,0 г 4 р/сут + Моксифлоксацин по 0,4—0,6 2 р/сут.

РФТ вторичного остеомиелита у пациентов без сосудистых поражений

Â/â:

Ванкомицин по 1,0 г 2 р/сут + Цефепим по 2,0 г 2 р/сут (или Цефоперазон по 2,0 г 2—3 р/сут, или Цефтазидим по 1,0—2,0 г 3 р/сут).