Относительно часто описывают наличие одно- или двусторонних субдуральных скоплений жидкости по конвексу больших полушарий. Выдвигается пред- положение, что причиной этих скоплений жидкости является транссудация плазмы из застойных дуральных вен, которая депонируется в слое рыхло расположенных фибробластов с крупными межклеточными пространствами, бедными коллагеновыми волокнами на границе твердой и паутинной оболочек. Нередко в этих субдуральныхгидромах отмечается примесь крови, а в 10 % фактически формируются субдуральные гематомы.
При восстановлении внутричерепного давления наиболее рано регрессируют признаки дислокации мозга, относительно быстро подвергаются обратному развитию субдуральные скопления жидкости. Последнее позволяет говорить об отсутствии необходимости оперативного вмешательства для их эвакуации. Наиболее стойким изменением является утолщение накапливающих контраст мозговых оболочек (от 1 месяца до года).
В качестве дополнительного метода диагностики ВГ можно использовать ра-дионуклиднуюцистернографию с 111In Pentetate или 99mTc. В ряде случаев это позволяет уточнить место утечки ликвора из дурального мешка. Однако надежность выявления дефекта ТМО невысока, поэтому рекомендуется использовать это исследование лишь в случаях стойко сохраняющейся ВГ. Хотя в литературе встречаются указания на возможность выполнения биопсии мозговых оболочек или ангиографии системы наружных сонных артерий, ценность этих методов в постановке диагноза ВГ незначительна в противовес потенциальной опасности, связанной с их выполнением.
Большинство авторов на сегодняшний день признают, что для постановки диагноза ВГ достаточно сочетания клинических и МР-признаков этого синдрома.
Лечение. Склонность к самопроизвольному излечиванию ВГ диктует необходимость сдержанной консервативной тактики лечения. Обычно для полного выздоровления бывает достаточным постельный режим и введение препаратов кофеина в сочетании с общей гидратацией пациента. При этом симптоматика полностью регрессирует за 1 - 4 недели. В случаях стойко сохраняющихся симптомов может быть применено введение аутологичной крови в эпидуральное пространство в зоне предполагаемого или выявленного дефекта ТМО (так называемая «кровяная заплатка»), а также выполнение пластики дурального мешка.
103. Виды и роль рентгенографии черепа и позвоночника.
Рентгенографию черепа применяют при внутричерепных заболеваниях, травмах головы, заболеваниях костей черепа, рентгенографию позвоночника — при патологических изменениях в позвонках, их сочленениях, связочном аппарате.
Снимки делают в двух проекциях — в фас и профиль. На краниограмме обращают внимание на контуры и размеры черепа, черепные швы (расхождение, обызвествление), роднички (раннее или позднее закрытие), развитие сосудистых борозд, выраженность пальцевых вдавлений, контуры турецкого седла, клиновидных отростков, пирамидки височной кости, придаточных полостей носа. При анализе краниограмм учитывают возрастные особенности строения костей черепа ребенка.
Толщина костей черепа у детей меньше, чем у взрослых. Полностью большой родничок закрывается к 1 году 4 мес. Кости черепа податливы и пластичны. Чем моложе ребенок, тем резче выражена податливость костей. Пальцевые вдавления (отпечатки извилин) у детей в возрасте до 1 года отсутствуют. Они появляются после года. Усиление рисунка пальцевых вдавлений и сосудистых борозд наблюдается при повышении внутричерепного давления.
С помощью краниограммы устанавливают врожденные дефекты костей черепа, раннее расхождение или заращение черепных Швов, уродства мозга, гидроцефалию, микроцефалию, травматические повреждения, кальцинаты, при невриномах VIII нерва — расширение внутреннего слухового прохода, при опухолях гипофиза, краниофарингиоме — разрушение турецкого седла.
На рентгенограммах позвоночника выявляются врожденные аномалии развития позвоночника: шейные ребра, незаращение дужек позвонков - spinabifida (чаще в области I крестцового позвонка), деструкция тел позвонков при туберкулезном спондилите. При деформирующем спондилоартрозе определяется разрастание суставных поверхностей, при остеохондрозе — разрастание хрящевых поверхностей.
104. Супратенториальные опухоли.Этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.Супратенториальные опухоли.
-
Опухоли лобной доли - чаще нейроэктодермальные (мультиформныеспонгиобластомы, астроцитомы), реже арахноэндотелиомы. Симптомы – снижение критичности к своему поведению, дурашливость, склонность к плоским шуткам, неопрятность, снижение интеллекта, эйфория, лобная атаксия (без мышечной гипотонии), астазия – абазия, моторная афазия, хватат. симптом Янишевского, симптом противодержания, нарушение сочетанного поворота головы и глаз, эпиприпадки, парезы, параличи конечностей (моно, геми), усиление сухожильных и перистальтических рефлексов, пат.симптомы Бабинского, Россолимо, рефлексы орального автоматизма, центральный парез лицевого нерва. При базальной локализации – аносмия, первичная атрофия диска зрит.нерва на стороне опухоли и застойный диск на противоположной.
-
Опухоли предцентральной извилины – джексоновские судороги, моно и геми парезы, центральные парезы лицевого и подъязычного нервов, моторная афазия, оперкулярные припадки – жевательные, глотательные, облизывающие движения.
-
Опухоли постцентральной извилины – джексоновские чувствительные приступы, моно геми гипестезии, астереогнозия.
-
Опухоли теменной доли – расстройство сложных видов чувствительности – мышечно-суставной, чувство локализации, астереогноз на противоположной стороне, гемипарез, аутотопагнозия, аногнозия, апраксия, аграфия, амнестическая агнозия.
-
Опухоли височной доли – общие эпиприпадки, сенсорная и амнестическая афазия, слуховая агнозия, нарушение идентификации запаха, атаксия ног, туловища, расстройства памяти.
-
Опухоли затылочной доли – гомонимная гемианопсия, зрительная агнозия, фотопсия, скотома, сужение полей зрения, зрит галлюцинации, расстройства цветоощущения.
-
Опухоли мозолистого тела (часто мультиформныеспонгиобластомы и астроцитомы). Клинически – псих.расстройства (оглушенность, бред, галлюцинации, заторможенность, слабоумия, снижение памяти); сумеречные расстройства сознания, хватательный синдром, симптом противодержания, псевдобульбарные явления, апраксия, аграфия, недержание мочи.
-
Опухоли подкорковых узлов – экстрапирамидные расстройства, гиперкинезы, увел.мышечного тонуса, эндокринные нарушения.
-
Опухоли зрительных бугорков – гемианестезии, гемигиперпатии, гемипарестезия, астереогноз, гемиатоксия, гемианопсия, гемипарез, расстройство мышечно-суставной чувствительности, вибрационной, таламический боли, трофические расстройства, сонливость, оглушенность, заторможенность, эйфория, депрессия, насильственный смех, плач, атетоз.
-
Опухоли шишковидной железы – ранняя половозрелость, преждевременное умственное развитие, большие половые органы, адипозо-генитальный синдром, бессонница, сонливость, глазодвигательные нарушения, паралич взора вверх и вниз – четверохолмный синдром
105. Травматические повреждения черепа и ГМ.Классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.Классификация: -
Изолированные- без внечерепных повреждений.
-
Сочетанные- есть внечерепные повреждения
-
Комбинированные- несколько видов повреждающих факторов (мех., химич., термич., лучевой)
-
Закрытая ЧМТ- без повреждения апоневроза (сотрясение, ушиб легкой степени, сдавление)
Сотрясение головного мозга - в основе механическое воздействие, вызывающее изменения физико-химических свойств мозговой ткани, функциональных структур нейрональных мембран и набухание синапсов. Характерно: потеря сознания, амнезия, головная боль, головокружение, шум в ушах, потливость, лабильная легкая асимметрия сухожильных рефлексов, горизонтальный нистагм, нарушение конвергенции, давление и состав ЦСЖ нормальный.
Ушиб легкой степени- кратковременное выключение сознания, головная боль, тошнота, рвота, амнезия, мягкая неврологическая симптоматика (поражение 1 извилины)
-
Открытая ЧМТ:
-
проникающая- через твердую мозговую оболочку
-
непроникающая- без нарушения целостности ТМО.
Диагностика:Рентген для исключения трещины.
Лечение: Покой, госпитализация, симптоматическая терапия-строфантин, корглюкон, кордиамин, противошоковая терапия, транквилизаторы, антигистаминные препараты, ганглиоблокаторы, анальгетики.
106. Ушиб головного мозга.Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, Ушиб- ограниченный и распространенный.
ПатоморфологияНарушение целостности мозговой ткани, пораженный участок желтоватого цвета, местами с очагами кровоизлияний и размягчения, покрыт неповрежденной оболочкой мозга. Клиника: общемозговые и очаговые симптомы.
Ушиб лобной доли- парезы, параличи конечностей (чаще монопарезы и монопараличи), моторная афазия, нарушение сочетанного поворота головы и глаз, эйфория, дурашливость. Ушиб теменной доли- расстройства чувствительности, схемы тела, апраксия, астереогнозия. Ушиб височной доли- сенсорная и амнестическая афазия. Ушиб затылочной доли- гемианопсия, зрительная агнозия. Ушиб основания мозга- расстройства сознания, дыхания, терморегуляции и сердечной деятельности. Ушиб ствола мозга- расстройства дыхания и сердечной деятельности вплоть до летального исхода.
Классификация по степени тяжести: -
легкая- выключение сознания от неск. мин. до неск. десятков минут, ретроградная амнезия, кровоизлияния;
-
средней степени тяжести- очаги некроза коры, кровоизлияния, потеря сознания от неск. мин. до неск. часов.;
-
тяжелая степень тяжести- некроз и разрушение мозгового вещества, без сознания от неск. часов до неск. недель, возможны переломы костей черепа, нарушение дыхания и кровообращения, доминирует стволовая симптоматика (нистагм, парезы взора).
Диффузное аксональное повреждение (ДАП)- натяжение и разрыв аксонов белого вещества полушарий и ствола, возникщие вследствие ротационного ускорения или замедления во время ДТП или при баротравме. Характерно коматозное состояние, ИВЛ, децеребрация и декортикация, менингеальные симптомы, вегетативные нарушения, анатомическое разобщение коры и подкорковых структур. Исход- смерть, в лучшем случае- мышечная ригидность дискоординация
, бради-, олиго- или гиперкинезы. КТ, МРТ: увеличение объема мозга со сдавлением 3 желудочка.
107. Опухоли гипофиза и хиазмально-селлярной области.Этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
Большую часть новообразований, локализующихся в области турецкого седла и зрительногор перекреста (хиазмы), составляют внемозговые опухоли: уже упомянутые менингиомы бугорка турецкого седла, опухоли гипофиза, опухоли дизэмбриогенетической природы – краниофарингиомы, холестеатомы и др.
Особую группу составляют опухоли гипофиза. В свою очередь они могут быть подразделены на гормонально-активные и гормонально-неактивные опухоли.
Симптомокомплекс, развивающийся при этих опухолях, весьма характерен. Он складывается из симптомов нарушения функции гипофиза (его гипер– или гипофункции), снижения зрения вследствие сдавления зрительных нервов и зрительного перекреста. Большие опухоли с выраженным интракраниальным ростом могут поражать гипоталамические отделы мозга и даже нарушать отток цереброспинальной жидкости из вентрикулярной системы, вызывая сдавление III желудочка.
Гормонально-активные опухоли гипофиза редко достигают большой величины, поскольку вызывают характерные эндокринные симптомы, способствующие их раннему распознаванию.
В зависимости от типа эндокринно активных клеток, из которых формируется опухоль, различают пролактинсекретирующие аденомы; аденомы, продуцирующие гормон роста; АКТГ-секретирующие и некоторые другие опухоли.
Пролактинсекретирующие аденомы (пролактиномы) вызывают лакторею, нарушение менструального цикла и некоторые другие симптомы.
Аденомы, продуцирующие гормон роста, в молодом возрасте являются причиной гигантизма, а у взрослых больных вызывают характерные симптомы акромегалии: увеличение размеров кистей рук, стоп, огрубление черт лица, увеличение внутренних органов.
При АКТГ-секретирующих аденомах развивается синдром Кушинга: повышение артериального давления, характерные отложения жира на туловище, striaegravidarum, гирсутизм.
Многие из этих опухолей выявляются в начальной стадии, когда их размер не превышает нескольких миллиметров, они полностью располагаются в пределах турецкого седла – это микроаденомы.