При гормонально-неактивных аденомах, сдавливающих гипофиз, отмечаются симптомы пангипопитуитаризма (ожирение, снижение половой функции, снижение работоспособности, бледность кожных покровов, низкое артериальное давление и пр.). Часто эти опухоли протекают практически бессимптомно, пока не разрастутся далеко за пределы турецкого седла и не станут причиной снижения зрения.
Диагностика
Рентгенография, компьютерная томография, МРТ, исследования уровня различных гормонов позволяет определить вид опухоли гипофиза, ее размер и направление роста. Один из наиболее типичных диагностических признаков – баллоновидное расширение турецкого седла. которое легко выявляется при краниографии, КТ– и МРТ-исследованиях.
Лечение
Рост небольших пролактинсекретируюших опухолей гипофиза можно приостановить с помощью препаратов – агонистов допамина (бромокриптнн).
В большинстве случаев наиболее обоснованным методом лечения является хирургическое удаление опухоли гипофиза Небольшие опухоли гипофиза, преимущественно располагающиеся в турецком седле, или опухоли с умеренно выраженным супраселлярным ростом, как правило, удаляют, используя трансназально-транссфеноидальный доступ.
Доступом через нос вскрывают клиновидную пазуху, верхняя стенка которой является дном турецкого седла. Под микроскопом удаляется дифференцировать опухоль от нормальной гипофизарной ткани и радикально удалить ее. Одновременно осуществляется рентгеновский контроль, позволяющий определить глубину проникновения инструментов в полость черепа и радикальность удаления опухоли.
Аденомы гипофиза с выраженным супра– и параселлярным ростом удаляют, используя лобный или лобно-височный доступ.
Приподнимая лобную долю, хирург достигает области зрительного перекреста. Зрительные нервы и хиазма обычно бывают резко смещены опухолью, выходящей из турецкого седла. Капсулу аденомы вскрывают между зрительными нервами и удаляют опухоль интракапсулярно хирургической ложкой и путем аспирации. При распространении опухоли параселлярно в пещеристый синус или ретроселлярно в межножковую цистерну операция становится сложной и рискованной прежде всего в связи с обрастанием опухолью сонной артерии и ее ветвей.
При частичном удалении опухоли целесообразно проведение лучевой терапии. Облучение показано также при рецидивирующем росте опухоли.
Краниофарингиомы – дизэмбриогенетические опухоли, чаще встречающиеся в детском и юношеском возрасте Возникновение этих опухолей связывают с неполным обратным развитием так называемого кармана Ратке – выроста эмбрионального глоточного эпителия, принимающего участие в формировании передней доли гипофиза. Эти опухоли могут развиваться в турецком седле и за его пределами – в области ножки гипофиза и дна III желудочка. Опухоли состоят из плотной ткани, часто содержащей обызвествленные участки – петрификаты, и кистозных полостей. Кисты содержат бурую или ксантохромную жидкость,
богатую холестерином, часто они бывают множественными и могут достигать гигантских размеров.
Клинические проявления.
Для краниофарингиом весьма характерны эндокринные нарушения: отставание в росте (нанизм), ожирение, нарушение менструального цикла, несахарный диабет, вялость, адинамия, в тяжелых случаях – истощение, кахексия; нарушения зрения, вплоть до слепоты; внутричерепная гипертензия; этот синдром возникает при опухолях, проникающих в III желудочек и сдавливающих межжелудочковые (монроевы) отверстия. К характерным проявлениям краниофарингиом относят также наличие петрификатов над турецким седлом (они обнаруживаются при рентгенографии черепа или компьютерной томографии).
Лечение.
Временный эффект может быть достигнут с помощью пункции кист и опорожнения их содержимого или с помощью дренирования желудочков в случае гидроцефалии, вызванной сдавлением III желудочка.
Общепринятым методом считается радикальное удаление опухоли.
Краниофарингиомы, преимущественно располагающиеся в полости турецкого седла, удаляются так же, как и опухоли гипофиза, – с использованием транссфеноидального или субфронтального доступов.
Удаление краниофарингиом, располагающихся в полости III желудочка, позади зрительного перекреста, относится к наиболее сложным нейрохирургическим вмешательствам. Сложность обусловлена глубоким внедрением опухоли в гипоталамическую область, где располагаются важнейшие центры вегетативной и эндокринной регуляции, общностью кровоснабжения опухоли и гипоталамуса и частым включением в капсулу опухоли крупных сосудов.
Чтобы добиться радикального удаления таких опухолей, приходится применять комбинированные доступы: базально-лобный или лобно-височный одно– и двусторонний в сочетании с транскаллезным доступом к верхним отделам опухоли, расположенной в III желудочке.
Не меньшие сложности возникают при удалении гигантских кистозных краниофарингиом, которые обрастают крупные сосуды основания мозга, черепные нервы и глубоко вдаются в базальную поверхность мозга. Для лечения используют также внутриопухолевое введение радиоактивных препаратов (радиоактивный йод) или онкостатиков, приводящее к гибели клеток, продуцирующих кистозную жидкость, к уменьшению и облитерации кист.
Всегда надо помнить о том, что у больных с краниофарингиомами отмечается тяжелая эндокринная недостаточность, требующая постоянной коррекции как до операции
, так и особенно после нее.
В хиазмально-селлярной области встречаются и другие дизэмбриогенетические опухоли – эпидермоидные кисты (холестеатомы, состоящие из масс спущенного эпителия), дермоидные кисты, состоящие из дериватов кожи, и зрелые тератомы, в которых можно обнаружить сформированные зубы и даже фрагменты челюстных костей.
В этой области сравнительно часто возникают менингиомы, сдавливающие зрительные нервы и зрительный перекрест.
Менингиомы бугорка турецкого седла. Их основным проявлением и практически единственным симптомом является прогрессирующее снижение зрения.
При удалении менингиом бугорка турецкого седла важна определенная последовательность действий: удаление передней части опухоли, максимальное отделение ее с помощью коагуляции от места прикрепления, после удаления центральной части опухоли осторожное отделение ее наружных и задних отделов от зрительных нервов, зрительного перекреста и ножки гипофиза. Наибольшие сложности связаны с выделением сонных и передних мозговых артерий, которые могут находиться в ткани опухоли.
Опухоли зрительных нервов и зрительного перекреста особенно часто развиваются в детском возрасте. Они характеризуются прогрессирующим снижением зрения вплоть до полной слепоты.
Показания к удалению опухоли возникают в тех случаях, когда эти образования вызывают сдавление прилежащих участков мозга и оставшихся сохранными зрительных путей.
108. Эмдин – основоположник ростовской школы неврологов.
Профессор. Доктор медицинских наук. Заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии Ростовского медицинского института с 1924 по 1952 год. Основоположник Ростовской школы неврологов и нейрохирургов.
Родился в 1883 году. Умер в 1959 году.
П. И. Эмдин закончил медицинский факультет Казанского университета. С 1909 по 1914 гг. работал в качестве клинического ординатора в клинике известного невролога Л. О. Даркшевича. В 1914 г. получил степень доктора медицины за работу «Изменения поперечно-полосатых мышц скелета после перерезки нерва».
В 1924 году возглавил клинику нервных болезней Донского государственного университета (Ростов-на-Дону). В 1924—1925 гг. — декан медицинского факультета ДГУ (этот факультет в дальнейшем стал отдельным высшим учебным заведением)[2]. В 1930 году — первый заведующий организованной им кафедрой неврологии и нейрохирургии.
Эмдин одним из первых стал применять хирургические методы лечения нервных болезней
[3]. Эмдин внедрил в практику работы нейрохирурга раннюю ламинэктомию при травме позвоночника и спинного мозга, скелетное вытяжение за теменные бугры при травме шейного отдела позвоночника, описал клинику и гистологию эпидемического энцефалита, предложил метод лечения травм периферических нервов, разработал учение о фазах раневого процесса в головном мозге. Помимо научных заслуг, одно из главных достижений П. И. Эмдина в том, что он организовал подготовку нейрохирургов из неврологов, а не из хирургов. Его школа выпустила многих известных специалистов: В. А. Никольского, Д. Г. Шефера, Х. И. Гаркави и других
[4] [5]109. КТ, МРТ, Рентгенография.Показания, противопоказания, методика и деагностическое значение.КТ-серия послойных снимковгол.мозга. видно эпидуральное пространство, вещество мозга, субарохноидальное щели, желудочки, патологические пространства.
МРТ-изображение живых тканей организма. Используется для диагностики опухолей с их гистологией, рассеянный склероз.
Метод рентгенологического исследования, при котором получают фиксированное изображение исследуемого объектаПротивопоказанияОчень важно знать о наличии у пациента в организме: Металлических осколков;Беременности;Искусственного водителя ритма;Слухового аппарата или имплантатов в улитке;Металлических имплантатов;Несъемных металлических зубных мостов и/или коронок;Хирургических клипсов, например, в области аневризмы;Хирургических скобок;Стимуляторов боковых столбов;Кава-фильтров.Также следует помнить, что МРТ-исследование не может быть проведено у пациентов с тяжелым нарушением жизненных функций, требующих постоянной аппаратной и иной коррекции, а также у людей с боязнью замкнутого пространства и у пациентов с неадекватным поведением. При КТ таких противопоказаний нет.
110. Травматическое поражение позвоночника и спинного мозга. Классификация, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.Классификация:
-
открытые (с нарушением целостности кожных покровов и подлежащих мягких тканей - перелом, вывих, трещина):
-
открытые проникающие (с нарушением целостности ТМО)
-
непроникающие;
-
закрытые (сотрясение, ушиб, сдавление, кровоизлияние в ткани мозга или оболочки):
-
неосложненные (без нарушения функции СМ или его корешков)
-
осложненные.
-
Сотрясение- характерны преходящие нарушения его деятельности: парезы конечностей, расстройства чувствительности, снижение или повышение периостальных и сухожильных рефлексов, задержка или недержание мочи, регрессирует в течение ближайших часов или суток, полное выздоровление.
-
Ушиб- характерно нарушение его целостности, ограниченный отек ткани с мелкими кровоизлияниями или в более тяжелых случаях размозжение мозговой ткани с массивными кровоизлияниями. Клиника: спастические или вялые параличи конечностей, расстройства чувствительности и функции тазовых органов.
-
Сдавление–шейного утолщения: атрофический паралич рук (шейный отдел), расстройство всех видов чувствительности ниже уровня, центральный паралич ног, расстройство функции тазовых органов, пролежни; периферич. парез или паралич ног (крестцовое утолщение), расстройство чувствительности в ногах, нарушение функции тазовых органов;
пояснично-крестцового утолщения: периферический парез или паралич ног, расстройства чувствительности на ногах, нарушение функций тазовых органов. ВАЖНО: на уровне поражения – симптомы поражения сегментарного аппарата и корешков, а ниже - проводниковые симптомы.
-
Гематомиелия- симптомы поражения сегментарного аппарата: диссоциированные расстройства чувствительности (болевой и температурной), а мышечно-суставная, вибрационная и частично тактильная сохранены, снижение или отсутствие рефлексов, периферический парез в зоне поражения. Ниже уровня кровоизлияния – проводниковые расстройства (повешение рефлексов, парезы конечностей, снижение чувствительности и др). симптоматика сначала нарастает, затем стабилизируется, а затем в значительной степени регрессирует.
-
Гематорахис (кровоизлияние в оболочки)- характеризуется локальными и корешковыми болями стреляющего, стягивающего, опоясывающего характера, в зоне иннервации гиперестезии и гипестезии, в ликворе кровь, проводниковых симптомов нет.
Лечение: Эксплоративнияляминэктомия, иммобилизация, репозиция костных отломков, гипсовый корсет. В остром периоде: дегидратирующие препараты, болеутоляющие, антибиотики. Массаж, ЛФК.