Материал: Farmakologicheskii_774_nadzor

D.Целевые спонтанные сообщения (ЦСС)

1. Введение

Передача целевых спонтанных сообщений (ЦСС) представляют собой методику, основанную на принципах представления спонтанных сообщений (см. выше) и принципах КМЯ (см. ниже). Медицинские специалисты, отвечающие за четко определенную группу пациентов (напр., пациентов, получающих лечение в связи с лекарственноустойчивым ТБ), должны хорошо понимать, что они обязаны сообщать о конкретных проблемах, которые, как считается, могут быть связаны с профилем безопасности лекарственных средств. Использование ЦСС обеспечивает всеобъемлющий метод мониторинга, который является экономически доступным, практически реальным и устойчивым в условиях ограниченных финансовых и кадровых ресурсов и будет способствовать применению фармаконадзора как наиболее оптимальной практики, направленной на улучшение качества медицинской помощи.

2. Цели и методика

ЦСС можно адаптировать либо для измерения всех нежелательных реакций в определенной группе населения, либо для измерения только конкретных реакций, вызывающих особую озабоченность. Этот метод может быть особенно приемлемым для ведения больных ТБ. В течение многих лет национальные программы по туберкулезу использовались для мониторинга конечных результатов лечения больных ТБ в четко очерченных группах, называемых «когортами», определяемых во времени (напр., за календарный квартал или год). Мониторинг НЛР можно интегрировать как стандарт лечения и ухода, который будет дополнять стандартную практику мониторинга успешного лечения, смертельного исхода, отрыва от лечения или неудачного лечения в когорте.

Одно из преимуществ мониторинга для безопасности в когорте лечения заключается в том, что нам известны число и профиль пациентов, получающих лечение. Для точного измерения бремени проблем, связанных с лекарственными средствами, необходимо обеспечить максимальную полноту учета и отчетности о наблюдаемых явлениях. Для достижения целей ЦСС требуются следующие шаги:

Мониторинг предполагаемых проблем, связанных с лекарственными средствами, должен являться частью обычного ухода за пациентами. При каждом посещении ответственный медицинский специалист обязан проводить работу для установления всех возможных НЛР. Во время исследования состояния пациента необходимо всегда учитывать возможность появления проблем, связанных с лекарственными средствами.

При появлении подозрения о наличии причинно-следственной связи между лекарственным лечением и клиническим явлением необходимо заполнить форму сообще-

14

ния о НЛР (наподобие формы, приведенной в Приложении 2), в зависимости от согласованного протокола об информировании.

Все медицинские специалисты, участвующие в оказании медицинской помощи пациенту, должны хорошо понимать, что при каждой встрече им следует задавать пациенту вопросы о возможных нежелательных реакциях и расследовать причины их появления.

Формы и пути передачи информации те же, что и в случае спонтанных сообщений, в то же время такие формы должны соответствовать конкретным инструкциям (определениям случаев и письменным процедурам) о том, когда заполнять эти формы и как указывать названия лекарственных средств и НЛР.

Система представления сообщений может быть нацелена в первую очередь на серьезные НЛР (см. Глоссарий), а не на информирование обо всех подозреваемых реакциях. Система ЦСС может быть адаптирована с учетом конкретной проблемы безопасности. Если интересует общее бремя проблем, связанных с лекарственными средствами в определенной группе пациентов, медицинских специалистов следует проинструктировать, с тем чтобы они сообщали обо всех предполагаемых проблемам, связанных с лекарственными средствами. Однако если важным является вопрос о частоте возникновения конкретной проблемы, связанной с лечением, напр., нарушение зрения, инструкции для медицинских специалистов могут включать определение медицинского случая для отчетности.

Эта система представления сообщений будет использоваться в течение всего периода противотуберкулезного лечения, для больного ТБ обычно от 6 месяцев до 2 лет.

В отличие от КМЯ (раздел E), здесь нет никаких исходных измерений или активного наблюдения за членами когорты, т.е. требуется меньше ресурсов.

Число больных ТБ в «когорте» лечения, в отношении которых проведено расследование, будет представлять собой знаменатель для расчета простой частоты НЛР.

Стандартная медицинская карта больного должна включать вопрос «Подозреваемая нежелательная лекарственная реакция? ДА или НЕТ», указывая на то, что возможность реакции всегда учитывалась. Степень регистрации такой информации также будет указывать на то, являлся ли мониторинг ЦФН составляющей частью нормальной практики. Если мониторинг безопасности каждого пациента действительно является составной частью наилучшей практики и информация о том, была ли у пациента предполагаемая проблема или нет, является полной, в таком случае расчетная частота реакции может быть близкой к реальной частоте.

Система ЦСС дает возможность для мониторинга за каждым отдельно взятым пациентом, получающим лечение, в рамках лечения и ухода. В то же время реализация такой возможности будет зависеть от желания медицинских работников участвовать в таком мониторинге и информировать о своих наблюдениях. Таким образом, ЦСС будет зависеть от личного желания. Для надзора за НЛР, связанными с новыми противотуберкулезными лекарственными средствами, которые, как ожидается, появятся на рынке в ближайшие годы, КМЯ является предпочтительным по сравнению с ЦСС.

E.Когортный мониторинг клинических явлений

1. Введение

КМЯ представляет собой перспективное когортное исследование (по данным наблюдений) нежелательных клинических явлений, связанных с одним или несколькими лекарственными средствами. Нежелательное явление – любое неблагоприятное изменение в состоянии здоровья субъекта, которому назначался лекарственный препарат, независимо от причинно-следственной связи с его применением. Такую методику иногда называют контролем за безопасностью назначаемых препаратов (КНП), хотя этот термин неприемлем в случае, когда индивидуальное назначение с последующим отпуском препарата фармацевтами не является частью процесса снабжения пациентов лекарственными средствами. В большинстве стран с ограниченными ресурсами лечение при ТБ и других важных заболеваниях осуществляется не на основе выдачи рецептов. Программа КМЯ по сути представляет собой исследование по данным наблюдений в обычной клинической практике за действием лекарственного средства, которое недавно появилось на рынке, хотя эта программа может использоваться для наблюдений за действием лекарственных средств, которые присутствуют на рынке давно.1 Эта программа служит в качестве системы раннего оповещения о проблемах с новыми лекарственными средствами и в то же время позволяет получить намного более широкую информацию.

Мониторинг явлений

Клиническое явление – любой изменение клинического состояния пациента, развившееся после начала лечения мониторируемым лекарственным средством вне зависимости от степени тяжести или серьезности данного изменения, а также оценки наличия причинно-следственной связи. Благоприятные изменения состояния пациента могут регистрироваться как проявление непреднамеренного терапевтического действия. В ходе КМЯ регистрируются все клинические явления, не только подозреваемые НЛР. Данный метод мониторинга включает активный и систематический сбор сообщений обо всех клинических явлениях и предлагает методику, которая способствует (стимулирует) представление сообщений.

2. Цели и методика

Цели системы представления спонтанных сообщений (см. раздел C.2) также являются целями КМЯ. Они предусматривают:

Характеристику известных НЛР.

1 См. КМЯ в работе Mann R, Andrews E, eds. Pharmacovigilance, 2nd ed. Chichester, John Wiley, 2007.

16

Максимально раннее подтверждение новых НЛР, включая взаимодействие с другими лекарственными средствами, вспомогательными и альтернативными лекарственными средствами, продуктами питания и сопутствующими заболеваниями.

Установление неэффективности препаратов, что может быть обусловлено:

—неправильным приемом препаратов;

—плохими условиями хранения;

—плохим качеством препаратов;

—использованием фальсифицированных препаратов; или

—взаимодействием.

Измерение риска (частоты возникновения), в том числе сравнительного риска при назначении различных схем противотуберкулезного лечения или отдельных лекарственных средств.

Определение факторов риска возникновения важных реакций для применения необходимых мер управления рисками и минимизации риска причинения вреда.

Оценку безопасности в период беременности и кормления грудью.

Получение подтвержденных данных для:

—эффективного предупреждения риска и управления рисками;

—более безопасного применения противотуберкулезного лечения;

—сравнения пользы и вреда различных схем лечения или препаратов;

—принятия регуляторных мер на основе подтвержденных данных.

Составление потенциальных когорт для проведения новых исследований профиля безопасности, если это потребуется в будущем. Это может включать:

—исследование методом случай-контроль с использованием вложенной выборки для определения факторов риска (напр. генетического полиморфизма) в отношении определенных НЛР;

—изучение долгосрочных результатов или получение более подробной информации об определенных явлениях;

—наблюдение за подгруппами, представляющими определенный интерес; и

—определение (измерение) изменений в практике применения или назначения лекарственных средств.

Выбор лекарственных средств для мониторинга

Цель заключается в том, чтобы проводить мониторинг каждой схемы противотуберкулезного лечения (комбинированного противотуберкулезного лечения), используемой для профилактики и лечения ТБ, как некоего единства лечения (лечения как единого целого). В то же время важные реакции необходимо увязать с определенными лекарственными средствами. Для этого можно выполнить соответствующий анализ в последующем.

Внесение изменений в отдельные лекарственные средства в любой схеме лечения создает новое единство лечения.

Основополагающие процессы

Для каждой схемы лечения создается когорта пациентов.

Регистрируются нежелательные явления для пациентов в когорте (когортах).

Идентификационный номер пациента и демографические данные, а также данные о лекарственных средствах, явлениях и другая релевантная информация записываются в анкетах: форма начала лечения и форма анализа лечения.

Сроки программы мониторинга

Для большинства лекарственных средств сроки мониторинга ограничены. Они зависят от длительности лечения, которое необходимо отслеживать у отдельных пациентов, и от того, сколько времени потребуется для составления необходимой по размеру когорты. Мониторинг за пациентами при противотуберкулезном лечении проводится в течение периода, который считается необходимым для установления краткосрочного и долгосрочного воздействия (напр., в случае лекарственно-устойчивого ТБ это может составлять 3-4 года). Включение субъектов в программу будет продолжаться, пока не будет набрана целевая когортная группа (см. раздел E.4).

Длительность лечения больных ТБ обычно составляет от 6 месяцев до 2 лет. Этот период может быть продлен, если потребуются изменения в схеме лечения вследствие множественной лекарственной устойчивости (МЛУ). Мониторинг за пациентами должен проводиться в течение всего срока лечения. Для пациентов, имеющих признаки потенциально серьезных реакций, таких как нефротоксичность или тиреоидная токсичность, мониторинг может быть продолжен после прекращения лечения для оценки долгосрочных результатов воздействия таких проблем. Для отдельных пациентов с ВИЧассоциированным ТБ лечение проводится в течение всей жизни. Было установлено, что тяжелая форма токсичности может развиваться после длительного воздействия антиретровирусной терапии (АРВ) в течение нескольких лет. Важно понимать естественный ход развития тяжелой токсичности и принимать необходимее меры, по крайней мере в определенных подгруппах когорты, которым грозит риск.

Если определенные подгруппы представляют особый интерес, напр., беременные женщины или дети, или если требуется дополнительная информация о типе явления, вызывающего особое беспокойство, в таком случае программа может быть более длительной по времени, с тем чтобы получить достаточное число участников для оценки таких подгрупп на удовлетворительном уровне статистической значимости.

Одним из практических подходов является проведение анализа данных с регулярными промежутками (напр., через 3 месяца). При этом можно заметить тенденции, указывающие на то, что программа мониторинга должна быть продлена.

Единый мониторинг лечения при двух заболеваниях

Учитывая, что в определенной группе населения два заболевания, ТБ и ВИЧ/СПИД, часто наблюдаются одновременно, иногда программы КМЯ могут осуществляться параллельно. Это даст возможность для совместного использования ресурсов и повышения эффективности затрат для обеих программ. Если в местных условиях это дает преимущества с точки зрения логистики, можно использовать одни и те же анкеты, адаптированные с учетом потребностей обеих программ лечения.

18 ПРАКТИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПО ФАРМАКОНАДЗОРУ ЗА ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ