Материал: Farmakologicheskii_774_nadzor

3. Практическая реализация

Контекст

Примерами методики КМЯ, основанной на данных о назначении препаратов, являются Программа мониторинга лекарственных средств (IMMP) в Новой Зеландии и программа контроля за безопасностью назначаемых препаратов (КНП ) Исследовательского учреждения по безопасности лекарственных средств (Drug Safety Research Unit) в Англии. Методика КМЯ была использована в программе Детского фонда Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) в трех странах Африки и в настоящее время используется в программах по малярии в Зимбабве, Нигерии и Объединенной Республике Танзания. Аналогичная методика используется в Китайской Народной Республике для мониторинга за противозачаточными средствами и включает мониторинг в сельских районах.

Решение об осуществлении программы КМЯ принимается ЦФН, регуляторным органом или на министерском уровне, или же может быть инициировано Программой по ТБ. Такое решение должно включать выделение соответствующего бюджета. Мероприятия КМЯ должны осуществляться специальным подразделением ЦФН. Предлагаемая структура программы КМЯ описана в разделе M.3. Такая структура будет более понятной после описания конкретных мероприятий. Если целью является успешное проведение исследования в рамках КМЯ, это требует четкого выполнения действий по реализации. Для обеспечения успеха потребуется:

Назначение руководителя в качестве администратора подразделения по КМЯ. Этот административный руководитель будет заниматься кадровыми вопросами, подбором офисного помещения, а также будет отвечать за управление финансами, консультируясь при этом с руководителем ЦФН. Он должен обеспечить дух коллективизма в работе, а также разумно использовать конкретные сильные стороны каждого работника, несмотря на то что члены команды будут иметь свои функции.

Реализация первоначальной пилотной программы. Правильный выбор участков для мониторинга, включая обученный персонал и адекватные ресурсы для КМЯ.

Адвокация

(Более подробную информацию по вопросам коммуникации см. также в разделе M.4.)

Используя наиболее приемлемые средства, необходимо проинформировать всех заинтересованных участников о потребностях в мониторинге, об используемых методах, которые могут касаться конкретных участников, о значении мониторинга безопасности и преимуществах КМЯ, о вкладе мониторинга в охрану здоровья населения (повышение уровня пользы и снижение уровня риска); о возможностях повышения эффективности программ здравоохранения; о возможностях уменьшения расходов на охрану здоровья для населения и правительства; а также о возможном вкладе программ КМЯ в получение знаний о противотуберкулезных препаратах и их безопасности в конкретной стране и на международном уровне.

4. Создание когорты (когорт)

4.1Число пациентов

Обычно для КМЯ рекомендуется когорта, включающая 10 000 пациентов. Это обеспечивает 95%-ную вероятность выявления конкретного явления с частотой возникновения 1:3000 (необычное или редкое). Обычно для того чтобы обратить внимание на сигнал или помочь в оценке проблемы требуется несколько явлений. Когорта, включающая 3000 пациентов, обеспечивает вероятность выявления отдельного явления с частотой возникновения 1:1000 на уровне 95% (см. Приложение 3). Для значимой оценки необходимо выявить как минимум три явления. Следовательно, цель должна быть более высокой – 10 000 пациентов. В то же время выявление одного серьезного явления может иметь клиническое значение. Если проводится сравнительное исследование, потребуется большее число пациентов, если исходная частота возникновения определенного явления в сообществе будет высокой (как в случае диареи) и целью является выявление статистически значимых различий между сравнительными случаями (компараторами). Возможно, потребуется большее число пациентов

для установления различий между пациентами, получающими определенные лекарственные средства (напр., АРВ), и другими пациентами; и

для установления различий между пациентами, имеющими и не имеющими других проблем со здоровьем, напр., неполноценное питание.

Учитывая приведенные выше факторы, а также зачастую сложные проблемы, связанные с клиническим уходом за больными ТБ, некоторые из которых могут иметь, например, ВИЧ/СПИД, желательно стремиться к тому, чтобы когорта включала 15 000–20 000 пациентов.

Существуют программные пакеты, которые можно использовать для расчета размера выборки, а также для статистического анализа. Пакет CDC Epi InfoTM, который можно скачать бесплатно (www.cdc.gov/epiinfo), включает калькулятор размера выборки (“StatCalc”) и другие функции для статистического анализа.

4.2Отбор пациентов

4.2.1Логистика

Необходимо принять решение о том, где выбирать пациентов для программы и где проводить мониторинг:

Пациентов можно выбирать во всех медицинских учреждениях, участвующих в противотуберкулезном лечении.

Пациентов можно выбирать в определенных медицинских учреждениях, репрезентативных для всей страны, которые являются участками для мониторинга.

С практической точки зрения участки для мониторинга можно выбирать там, где имеется хорошая инфраструктура, условия и системы учета (ведения документации).

4.2.2Начало мониторинга

Мониторинг пациентов необходимо начинать с момента начала лечения. Субъектами могут быть пациенты, для которых была изменена схема лекарственного лечения.

20 ПРАКТИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПО ФАРМАКОНАДЗОРУ ЗА ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ

Нельзя включать пациентов, которые уже получили какую-то часть устойчивого курса лечения, поскольку это может внести систематическую ошибку или внешние факторы в анализ.

4.2.3Подгруппы, представляющие интерес

Дети: Для определения любых рисков или факторов риска, специфических для детей, потребуется мониторинг за всей группой потребителей, с тем чтобы провести сравнение между детьми и взрослыми в когорте.

Пациенты, имеющие ВИЧ/СПИД или другое специфическое сочетанное заболевание: Для определения любых факторов риска, специфических для пациентов, имеющих ВИЧ/ СПИД или другое специфическое сочетанное заболевание, потребуется мониторинг за всей группой потребителей, с тем чтобы провести сравнение с членами когорты, у которых нет ВИЧ/СПИДа или другого заболевания, представляющего интерес.

Беременность: Если единственным интересом при проведении мониторинга является исход для беременных женщин, в таком случае пациентов можно выбирать только среди женщин детородного возраста.

4.3Идентификация пациентов

Очень важно обеспечить точную идентификацию пациентов. Неточная идентификация приведет к двойному вводу в базу данных и, следовательно, к завышению числа субъектов в когорте и неточной статистике и к трудностям в ходе последующего наблюдения.

4.4Другие необходимые данные о пациентах

Дата рождения (предпочтительно) или возраст на момент получения лечения.

Пол.

Вес и рост для расчета индекса массы тела (ИМТ).

Клинический идентификационный номер файла или карты пациента.

4.5Исходные данные

История значимых заболеваний (напр., заболеваний печени или почек).

Другое медицинское состояние на момент лечения (напр., анемия, ВИЧ/СПИД).

4.6Контрольные и сравнительные случаи

4.6.1Сравнительные когорты

Программа КНП, включающая две (или более) схемы противотуберкулезного лечения, назначаемого пациентам из одной группы, и учитывающая смену препаратов, позволяет получить полезное сравнение между назначаемыми лекарственными средствами. Сравнение можно проводить между двумя схемами лечения в двух группах из одной популяции за один и тот же период или между последовательными схемами лечения у одних и тех же пациентов, которым поменяли препараты или схемы лечения. Поскольку пациенты в различных когортах не являются строго контрольными случа-

ями, сравнение необходимо проводить осторожно, учитывая вероятное присутствие внешних факторов.

4.6.2Сравнительный период до лечения

Важно иметь возможность для дифференциации между исходной заболеваемостью в когорте и НЛР, которые могут быть обусловлены лечением. По этой причине все касающиеся здоровья клинические явления (в том числе обусловленные ТБ), которые имели место в предыдущем месяце, рекомендуется записывать как «контрольные» явления. Если посещение пациента проводится с целью его оценки для назначения лечения, пациенту необходимо дать тетрадь для регистрации любых явлений за период, предшествующий началу лечения.

5. Получение данных

5.1Данные о приеме противотуберкулезных препаратов

В анкету должны записываться следующие данные, которые затем вносятся в базу данных.

5.1.1Данные о лечении

Название каждого лекарственного средства (предпочтительно фирменное название). Для каждого лекарственного средства следует использовать стандартные сокращения, напр., H для изониазида и E для этамбутола. Также следует записывать фирменное название и номер партии, если указаны (см. Приложение А, таблицу 4.1).

Для быстрого заполнения анкет КМЯ можно записывать стандартные сокращения для схем лечения; напр., HRZE в интенсивной фазе или HR в фазе продолжения (см. Приложение А, таблицу 4.2).

Общую суточную дозу следует записывать для каждого лекарственного средства или если записывается только схема лечения. Следует записывать использование комбинированных препаратов с фиксированной дозировкой (КФД).

Дата начала лечения для каждого лекарственного средства или схемы.

Дата отмены или прекращения приема любого лекарственного средства или схемы лечения.

В случае временного прекращения приема какого-либо или всех лекарственных средств следует записывать дату прекращения и дату возобновления приема препаратов.

5.1.2Данные о приверженности лечению

Записывать данные о приверженности (принято > 80% доз или ≤ 80% доз).

5.1.3Причины прекращения противотуберкулезного лечения

Причины прекращения противотуберкулезного лечения кодируются следующим образом: 1 – нежелательное явление; 2 – плохая приверженность; 3 – курс завершен; 4 – плановое прерывание; 5 – плановое изменение лекарственной схемы; 6 – больше не требу-

22 ПРАКТИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПО ФАРМАКОНАДЗОРУ ЗА ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ

ется; 7 – неудачное лечение; 8 – беременность; 9 – лекарственные средства отсутствуют; 10 – стоимость; 11 – решение пациента; 12 – пациент умер; 13 – утрачен контроль за пациентом; 14 – другое (указать).

5.1.4Эффективность

Состояние пациента улучшилось, как ожидалось? Да или Нет.

Если состояние пациента не улучшилось, как ожидалось, записать комментарии.

5.2Параллельно назначаемые лекарственные средства

Необходимо перечислить все лекарственные средства, принимаемые в течение короткого или длительного времени в ходе противотуберкулезного лечения, в том числе вакцины. Стандартные сокращения для АРВ, которые иногда назначаются параллельно, можно найти в документе A practical handbook on the pharmacovigilance of antimalarial medicines (Практическое руководство по фармаконадзору за антиретровирусными препаратами) (с. 97-98 на сайте apps.who.int/medicinedocs/documents/s16882e/ s16882e.pdf).

Для каждого параллельно назначаемого лекарственного средства необходимо записывать:

название лекарственного средства;

любое традиционное лекарственное средство (средства) (Да или Нет);

показание для применения;

дозу и частоту приема;

дату начала приема; если лекарственное средство принимается длительное время и точная дата неизвестна, записать «длительное время»;

дату прекращения приема (если прием не прекращен, записать «продолжает»).

Следует отметить, принимались или не принимались традиционные лекарственные средства, поскольку многие пациенты могут не знать названия традиционного лекарственного средства, которое они принимали. Многие такие лекарственные средства включают ряд неточно сформулированных ингредиентов, причем различного качества и количества, а для обозначения самых различных препаратов может использоваться схожее название. Если анализ результатов не указал на какое-либо важное явление, связанное с использованием традиционного лекарственного средства, в таком случае для уточнения проблемы потребуется специальное исследование. Однако если сотрудники программы КМЯ и клинические работники считают, что пациенты должны знать о традиционных лекарственных средствах, которые хорошо известны и часто применяются, их можно записать. Это придаст некоторую степень конкретности, однако решение о такой записи должно приниматься на местах.

Вакцины следует записывать как параллельно назначаемые лекарственные средства, поскольку они могут иметь нежелательное взаимодействие с лекарственными средствами. Кроме того, следует отметить, что реакция на вакцины у пациентов с подавленным иммунитетом, имеющим ВИЧ/СПИД или другие тяжелые заболевания, может быть непредсказуемой.