Аллергия – типовая паталогическая форма иммунной реактивности , при которой ответ на чужиродный Аг соправождается повреждением собственных структур организма.
Стадия клинических проявлений
Стадия клинических проявлений (патофизиологическая) характерезуется развитием как местных патологических процессов (в клетках-! и тканях-мишенях), так и генерализованных расстройств жизнеденятельности организма.
Патологические процессы местного характера состоят в развитиж различных видов дистрофий, воспаления, повышения проницаемости
сосудистых стенок, расстройств регионарного кровообращения, гипоксии, отёка тканей.
Расстройства жизнедеятельности организма в целом. Наблюдаются, например, при аллергической бронхиальной астме, сопровожда
ющейся дыхательной недостаточностью; при аллергическом постинфарктном миокардите (синдроме Дресслера), приводящем* к
сердечной недостаточности; при диффузном гломерулонефрите. завершающемся почечной недостаточностью и т.д.
ПАТОГЕНЕЗ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ==В 1964 г. Джелл и Кумбс предложили выделять четыре типа реакций гиперчувствительности, в основе которых лежат различия в патогенетических механизмах реакций гиперчувствительности. Принадлежность к тому или иному типу определяется локализацией и классом АТ или лимфоцитов, взаимодействующих с аллергеном.
Первый (I) тип — атонические аллергические реакции (анафилактические или реагиновые) опосредованы преимущественно иммуноглобулинами классов 1§Е и С4.
Второй (II) тип — цитотоксическое повреждение, осуществляется при участии 1§С или 1§М, взаимодействующих с аллергенами, находящимися на клетках собственных тканей индивидуума.
Третий (III) тип — иммунокомплексные, преципитиновые аллергические реакции с развитием состояний и болезней иммунных комплексов. При этом образуются комплексы аллергенов с \%С и 1§М. Не удаляемые из кровотока комплексы антиген+антитело фиксируются в капиллярах, где индуцируют повреждение тканей.
Четвёртый (IV) тип — гиперчувствительность замедленного типа. Контакт аллергена с Аг-специфическими рецепторами на Т-клетках приводит к клональному увеличению и активации этой популяции лимфоцитов.=
Аллергические реакции типа I===При развитии атопических реакций немедленного типа, происходит I взаимодействие Аг с АТ (1&Е и 1вС4), приводящее к высвобождению I БАВ — медиаторов аллергии (главным образом, гистамина) из тучных I клеток и базофилов (рис. 16-1).
Причиной аллергических реакций типа I чаще всего являются экзо-I генные агенты (компоненты пыльцы растений, трав, цветов, деревьев, I животные и растительные белки, некоторые ЛС, органические и не-I органические химические вещества).
Стадия сенсибилизации протекает с формированием специфичных по I «гтношению к Аг клонов плазматических клеток, синтезирующих 1§Е I ш 1еС4. Эти иммуноглобулины фиксируются преимущественно на поверхности тучных клеток и базофилов.
Патобиохимическая стадия развивается при повторном попадании Бергена в организм и его взаимодействии с фиксированными на поверхности клеток-мишеней 1g Е, что сопровождается немедленным выбросом содержимых гранул этих клеток в межклеточное пространствоЭффекты медиаторов аллергии: Повышение проницаемости стенок сосудов микроциркуляторно-го русла и развитие отёка тканей. Нарушения кровообращения. Сужение просвета бронхиол, спазм кишечника. Гиперсекреция слизи.Прямое повреждение клеток и неклеточных структур.
Стадия клинических проявлений обусловлена развитием вышеуказаных эффектов в органах-мишенях. Чаще всего по описанному меха-[ игзму развиваются поллинозы, аллергические формы бронхиальной астмы , аллергические конъюнктивит, дерматит, гастроэнтероколит, также анафилактический шок.
Псеевдоаллергические реакции===вводные с описанными выше патобиохимические и клинические изменения наблюдаются и при так называемых псевдоаллергических икциях. Последние развиваются вскоре после энтерального или Ьфентерального попадания в организм различных агентов, вызывашх дегрануляцию тучных клеток. Чаще всего этими веществами яриются продукты питания (шоколад, цитрусовые, некоторые ягоды ). ЛС, гербициды, пестициды и др.особенность псевдоаллергических реакций — их развитие без !с -мою периода сенсибилизации. Проявления псевдоаллергических ^вкпий: крапивница и отёк Квинке, высыпания различного вида. В виде покраснения кожи, диареи, удушья и даше анафилактический шок.
Аллергические реакции типа II==При цитотоксических аллергических реакциях иммуноглобулины (обычно 1§0 или 1§М) связываются с Аг на поверхности собственных клеток, что сопровождается разрушением последних фагоцитами, клетками-киллерами или системой комплемента. Причиной аллергических реакций типа II наиболее часто являются вещества со сравнительно небольшой молекулярной массой и высокой химической активностью (например, ЛС, гидролитические ферменты, свободные радикалы и пр.). Указанные агенты изменяют антигенную структуру белковых компонентов клеточных мембран и неклеточных элементов.
Стадия сенсибилизации протекает с активацией В-лимфоцитов и трансформацией их в плазматические клетки, синтезирующие 1§0 подклассов 1, 2 и 3, а также 1g М.
Патобиохимическая стадия развивается при повторном попадании аллергена в организм и изменении под его влиянием структуры собственных Аг. Иммуноглобулины взаимодействуют с изменёнными антигенными детерминантами на поверхности клеток и неклеточных структур организма. При этом реализуются механизмы комплемент-зависимого и антителозависимого разрушения носителя антигенной информации.
Стадия клинических проявлений обусловлена повреждением изменённых структур организма с формированием ряда клинических синдромов аллергического характера: «лекарственных» цитопений (эритро-, лейко-, тромбоцитопений), гемолитической болезни новорождённых; аллергич или инфекционно-аллергических форм нефрита, миокардита, энцефалита, гепатита, тиреоидита, полиневрита и др
Аллергические реакции типа III
Для иммунокомплексных аллергических реакций характерно повреждение структур организма посредством иммунных комплексов. Причиной аллергических реакций этого типа являются хорошо растворимые экзо- и эндогенные белки (например, при вакцинации, укусах некоторых насекомых, инфицировании микробами или грибами, опухолевом росте).
Стадия сенсибилизации протекает с активацией аллергенами В-лимфоцитов, что сопровождается продуцированием 1§(3 и 1§М, которые при контакте с Аг образуют преципитаты. Эти преципитаты называют иммунными комплексами, а болезни, в патогенезе которых они играют существенную роль, иммунокомплексными.
♦ Если иммунные комплексы образуются в крови или лимфе , а затем фиксируются в различных тканях и органах то различаютсся системная (генерализованная) форма аллергии. Примером её может служить сывороточная болезнь.
♦ В тех случаях, когда иммунные комплексы формируются вне сосудов и фиксируются в определённых тканях, развиваются местные формы аллергии (например, мембранозный гломерулонефрит. васкулиты, периартерииты, альвеолит, феномен Артюса).
Патобиохимическая стадия обусловлена активацией реакций по удалению иммунных комплексов. В тканях и крови появляются медиаторы аллергии, которые вызывают повреждение клеток и неклеточных образований. Устранение иммунных комплексов при участии фагоцитов потенцирует и расширяет масштаб и степень аллергической альтерации. Активация проагрегантов и прокоагулянтов создаёт условия для тромбообразования, нарушений микроциркуляции, ишемии тканей, развития в них дистрофии и некроза (рис. 16-2).
Стадия клинических проявлений является следствием прямого действия иммунных комплексов на клетки и ткани, а также эффектов медиаторов аллергии и фагоцитоза. Этот тип аллергической реакции является ключевым звеном патогенеза сывороточной болезни, мембранозного гломерулонефрита, альвеолитов, васкулитов, узелковых периартерии-тов, феномена Артюса и др
Аллергические реакции типа IV
В замедленных клеточно-опосредованных аллергических реакциях принимают участие не АТ, а Т-клетки. Сенсибилизированные Т-лим-фоциты (после презентации им Аг) оказывают как непосредственное цитотоксическое действие на клетки-мишени, так и с помощью лим-фокинов.
Причиной аллергических реакций типа IV чаще всего являются компоненты возбудителей инфекций (туберкулёза, лепры, бруцеллёза; паразиты, грибы, вирусы), а также некоторые белки неинфекционной природы (например, изменённый коллаген).
Стадия сенсибилизации включает активацию и антигензависимую дифференцировку Т-лимфоцитов в Т-хелперы (Т-эффекторы реакций гиперчувствительности замедленного типа) и Т-киллеры. Патобиохимическая стадия. При повторном контакте иммунокомпетентных клеток с аллергеном происходит пролиферация и созревание большого числа различных Т-лимфоцитов, преимущественно цито-токсических. Сенсибилизированные Т-киллеры разрушают клетки-мишени как непосредственно, так и с помощью выделения медиаторов аллергии и индукции гранулёматозного воспаления. Гранулёмы состоят из лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов, формирующихся из них эпителиальных и гиганских клеток , фибринобластов и волокнистых структур.
Стадия клинических проявлений. Наиболее часто реакции манифестируются как инфекционно-аллергические (туберкулиновая, брупел-линовая, сальмонеллёзная), в виде диффузного гломерулонефрита (инфекционно-аллергического генеза), контактных аллергий — дерматита, конъюнктивита.
Этиотропная терапия и профилактика==Этиотропная терапия направлена на устранение аллергена из организма. Проводят мероприятия по удалению из организма микробов, паразитов, грибов, простейших (санация) и выведению из организма аномальных белков и других аллергических соединений. Профилактика подразумевает предотвращение контакта организма с аллергеном: пыльцой, пылью, компонентами шерсти животных, органическими и неорганическими веществами,
Патогенетическая терапияПатогенетическая терапия направлена на разрыв основных звеньев патогенеза аллергии, а профилактика — на опережающую блокаду потенциальных механизмов её развития (иммуногенных сенсибилизирующих процессов, образование медиаторов аллергии). С этой целью проводят специфическую или неспецифическую гипосенсибилиза-цию.
Специфической гипосенсибилизации достигают путём парентерального введения по определённым схемам сенсибилизирующего аллергена (метод рассчитан на образование комплекса аллергена с АТ и снижение содержания соответствующих 1§).
Неспецифическую гипосенсибилизацию применяют в тех случаях, когда специфическая по каким-либо причинам невозможна или неэффективна, либо когда не удаётся выявить аллерген. Её можно достичь применением некоторых ЛС (например, антигистаминных и мембраностабилизирующих) при аллергии немедленного типа; иммунодепрессантов (в том числе глюкокортикоидов) и иммуно-модуляторов — при аллергии замедленного типа, а также используя некоторые виды физиотерапевтических воздействий.
Саногенетическая терапия направлена на активацию защитных, компенсаторных, репаративных и других адаптивных процессов и реакций в тканях, органах и организме в целом. С этой целью принемают витамины, адаптогены.
Диагностика аллергии начинается с расспроса пациента о вызывающих беспокойство проявлениях болезни. Затем врач расспрашивает об истории заболевания. Имеет значение очень многое:
· сведения о болезнях родственников (склонность к аллергии называется атопией и передаётся по наследству);
· время и условия возникновения симптомов заболевания (для аллергии на пыльцу, например, характерно появление симптомов в период пыления растений и ухудшение состояния в сухую ветреную погоду);
· сведения о домашних привычках, условиях работы и отдыха, пристрастиях в еде, наличия домашних животных в квартире;
· информация об общем состоянии здоровья, лечились ли ранее, принимали ли какие-либо препараты и так далее.
Приняв во внимание полученные сведения об истории заболевания и результаты осмотра, доктор ставит предварительный диагноз. Если необходимо получить дополнительные данные (выявить причинный и перекрестно-реагирующие аллергены, определить особенности изменения дыхания и так далее), назначается дополнительное обследование.
Дополнительные обследования, анализы.
· кожные пробы -- нанесение на кожу малых количеств растворов различных аллергенов в известных концентрациях. Существует пять методов проведения таких проб. Результаты большинства из них можно оценивать уже через 20 минут. Проба считается положительной, если в месте нанесения аллергена возникает покраснение или припухлость;
· анализ крови для определения уровня антител к аллергенам. Чаще всего в крови ищут иммуноглобулины, отвечающие за развитие аллергии -- реагины. Это антитела IgE, реже IgG4. Степень достоверности методов обнаружения этих иммуноглобулинов различна.
Смысл их заключается в воспроизведении симптомов аллергической реакции через контакт с аллергеном. Если в ответ на введение раствора предполагаемого аллергена развивается аллергическая реакция, аллерген считается причиннозначимым. Варианты провокационных проб -- ингаляционная (аллерген приходится вдыхать), назальная (аллерген закапывают в нос), подъязычная (аллерген капают на кусок сахара и помещают под язык) и некоторые другие. Эти пробы назначают редко и проводят только в специально оснащенных аллергологических кабинетах или в аллергологических стационарах;
· клинический (общий) анализ крови является ориентировочным. Увеличение процентного содержания эозинофилов до 6-13 % и увеличение общего количества лимфоцитов по сравнению с возрастной нормой косвенным образом указывают на то, что аллергия может являться одной из возможных причин имеющегося заболевания;
· иммунный статус -- анализ, проводимый для определения содержания различных факторов иммунной системы (иммунных клеток и иммуноглобулинов) в крови пациента. В большинстве случаев имеет ориентировочное значение.
· интерфероновый статус. Интерфероны -- это защитные белки организма, помогающие нам активно бороться со многими инфекциями, аллергией и опухолями. Интерфероны вырабатываются лимфоцитами (клетками иммунной системы). Их низкое содержание в крови должно настораживать врача. Как правило, оно обусловлено либо снижением его выработки клетками, либо повышенным расходованием интерферонов в организме. При аллергии часто отмечается дефицит интерферонов или нарушение баланса между различными видами этих белков;
· цитология назального секрета -- анализ мазка из носа. Преобладание среди клеток слизистой носа нейтрофилов, как правило, свидетельствует об инфекционном воспалении. Если более 15 % клеток в мазке -- эозинофилы, можно считать, что насморк аллергический;
· исследование функции внешнего дыхания проводится при подозрении на наличие у пациента бронхиальной астмы. Нарушение проведения воздуха по мелким бронхам, которое полностью или частично проходит после вдыхания бронхорасширяющего лекарства (проба с вентолином или сальбутамолом) при наличии симптомов заболевания, свидетельствуют в пользу астмы.
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ
Лечение и профилактика аллергических реакций основана на реализации этиотропного, патогенетического, саногенетического и симптоматического принципов.
Этиотропная терапия и профилактика
Этиотропная терапия направлена на устранение аллергена из организма. Проводят мероприятия по удалению из организма микробов, паразитов, грибов, простейших (санация) и выведению из организма аномальных белков и других аллергических соединений.Профилактика подразумевает предотвращение контакта организма с аллергеном: пыльцой, пылью, компонентами шерсти животных, органическими и неорганическими веществами, ЛС и др.
Патогенетическая терапия
Патогенетическая терапия направлена на разрыв основных звеньев патогенеза аллергии, а профилактика - на опережающую блокаду потенциальных механизмов её развития (иммуногенных сенсибилизирующих процессов, образование медиаторов аллергии). С этой целью проводят специфическую или неспецифическую гипосенсибилизацию.
• Специфической гипосенсибилизации достигают путём парентерального введения по определённым схемам сенсибилизирующего аллергена (метод рассчитан на образование комплекса аллергена с АТ и снижение содержания соответствующих Ig).
• Неспецифическую гипосенсибилизацию применяют в тех случаях, когда специфическая по каким-либо причинам невозможна или неэффективна, либо когда не удаётся выявить аллерген. Её можно достичь применением некоторых ЛС (например, антигистаминных и мембраностабилизирующих) при аллергии немедленного типа; иммунодепрессантов (в том числе глюкокортикоидов) и иммуномодуляторов - при аллергии замедленного типа, а также используя некоторые виды физиотерапевтических воздействий.
Саногенетическая терапия направлена на активацию защитных, компенсаторных, репаративных и других адаптивных процессов и реакций в тканях, органах и организме в целом. С этой целью применяют витамины, адаптогены (женьшень, элеутерококк), проводят немеди-
|
каментозные мероприятия: закаливание, физические нагрузки, лечебное голодание и другие.
Симптоматический принцип подразумевает предотвращение или устранение симптомов, усугубляющих течение аллергии: головной боли, головокружения, чувства тревоги, напряжения, подавленности.