Материал: P_Otvety_1_i_2_chast

30. Типовые нарушения углеводного обмена. Гипо- и гипергликемия: причины и механизмы возникновения, значение для организма.

Многочисленные расстройства метаболизма углеводов ус­ловно объединяют в несколько групп: гипогликемии, ги­пергликемии, гликогенозы, гексоз- и пентоземии, агликогенозы. Перечисленные расстройства рассматривают как типовые формы нарушений углеводного обмена.

Гипогликемии — состояния, характеризующиеся снижением уровня глюкозы плазмы крови (ГПК) ниже нормы (менее 65 мг%, или 3,58 ммоль/л). В норме ГПК натощак колеблется в диапазоне 65—110 мг%, или 3,58—6,05 ммоль/л.

Причины Гипогликемии.

Патология печени. Наследственная и приобретённая патология печени — одна из наиболее час­тых причин гипогликемии. К гипогликемии приводят нарушения транспорта глюкозы из крови в гепатоциты, снижение активности гликогенеза в них и отсутствие (или малое содержание) депонированного гликогена. Гипогликемия развива­ется также при длительном голодании, а также может развиться при значитель­ной активации жизнедеятельности организма (например, при физической на­грузке или стрессе).

Нарушения пищеварения. Нарушения пищеварения — полостного переваривания углеводов, а также их пристеночного расщепления и абсорбции — приводят к развитию гипоглике­мии. Гипогликемия развивается также при хронических энтеритах, алкоголь ном панкреатите, опухолях поджелудочной железы, синдромах нарушенного всасывания.

Патология почек. Гипогликемия развивается при нарушении реабсорбции глюкозы в прокси­мальных канальцах нефрона почек.

Эндокринопатии. Основные причины развития гипогликемии при эндокринопатиях: недостаток гипергликемизирующих факторов или избыток инсулина.

Углеводное голодание. Углеводное голодание наблюдается в результате длительного общего голода­ния, в том числе углеводного. Дефицит в пище только углеводов не приводит к гипогликемии в связи с активацией глюконеогенеза (образование углеводов из неуглеводных веществ).

Длительная значительная гиперфункция организма при физической работе. Гипогликемия развивается при длительной и значительной физической работе в результате истощения запасов гликогена, депонированного в печени и ске­летных мышцах.

Последствия гипогликемии: гипогликемическая реакция, синдром и кома.

Гипогликемическая реакция — острое временное снижение ГПК до нижней границы нормы (как правило, до 80—70 мг%, или 4,0—3,6 ммоль/л).

Гипогликемический синдром — стойкое снижение ГПК ниже нормы (до 60— 50 мг%, или 3,3—2,5 ммоль/л), сочетающееся с расстройством жизнедеятель­ности организма.

Гипогликемическая кома — состояние, характеризующееся падением ГПК ниже нормы (как правило, менее 40—30 мг%, или 2,0—1,5 ммоль/л), потерей созна­ния, значительными расстройствами жизнедеятельности организма.

Принципы терапии.

Этиотропный принцип направлен на ликвидацию гипогликемии и лечение основного заболевания.

Патогенетический принцип терапии ориентирован на блокирование главных патогенетических звеньев гипогликемической комы или гипогликемического синдрома (расстройств энергообеспечения, по вреждения мембран и ферментов, нарушений электрогенеза, дисбаланса ионов, КЩР, жидкости и др.), а также на ликвидацию расстройств функций органов и тканей, вызванных гипогли­кемией и её последствиями.

Симптоматический принцип лечения направлен на устранение симптомов, усугубляющих состояние пациента (например, сильной головной боли, страха смерти, резких колебаний АД, тахикардии и др.).

Гипергликемии.

Гипергликемии — состояния, характеризующиеся увеличением ГПК выше нор­мы (более 120 мг%, или 6,05 ммоль/л натощак).

Причины гипергликемии: эндокринопатии, неврологические и психогенные расстройства, переедание, патология печени.

Эндокринопатии. Эндокринопатии — наиболее частая причина гипергликемии. Основные при­чины развития гипергликемии при эндокринопатиях: избыток гипергликемизирующих факторов и дефицит инсулина.

Неврологические и психогенные расстройства. Нейро- и психогенные расстройства характеризуются активацией симпатико-адреналовой, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и тиреоидной си­стем. Гормоны этих систем вызы­вают ряд эффектов, приводящих к значительной гипергликемии.

Переедание. Переедание— одна из причин гипергликемии. Глю­коза быстро всасывается в кишечнике. ГПК повышается и превышает возмож­ность гепатоцитов включать её в процесс гликогенеза. Кроме того, избыток углеводсодержащей пищи в кишечнике стимулирует гликогенолиз в гепатоци-тах, потенцируя гипергликемию.

Патология печени. При печёночной недостаточности может развиваться преходящая гиперглике­мия в связи с тем, что гепатоциты не способны трансформировать глюкозу в гликоген. Обычно это наблюдается после приёма пищи.

Последствия гипергликемии: гипергликемический синдром и гипергликемическая кома.

Гипергликемический синдром — состояние, характеризующееся значительным и относительно длительным увеличением ГПК выше нормы (до 190—210 мг%, т.е. 10,5-11,5 ммоль/л и более), сочетающееся с расстройством жизнедеятель­ности организма.

Гипогликемия- снижение уровня глюкозы в крови менее 3,5 ммоль/л:

1. Алиментарная (через 3-5 ч после употребления большого количества углеводов, инсулина).

2. Тяжелая физическая работа.

3. У кормящих женщин.

4. Нейрогенная (при возбуждения - гиперинсулинемия).

5. При заболеваниях:

а) сопровождающихся усилением функции поджелудочной железы (инсулома, аденома, рак);

б) передозировке инсулина при лечении сахарного диабета;

в) поражение печени;

г) снижение инкреции контринсулярных гормонов – глюкагон, кортизон, адреналин, соматотропин (гипофункция коры надпочечников; передней доли гипофиза, щитовидной железы);

д) поражение ЖКТ;

е) голодании.

6. При опухолях гипоталамуса, гипофункции гипофиза, Аддисоновой болезни.

Гипогликемический синдром (глюкоза в крови менее 3,3 ммоль/л):

- чувство голода

- сонливость, слабость

- кратковременное беспокойство, агрессивность

- тахикардия

- потливость, дрожь, судороги

- амнезия, афазия

- потеря сознания (кома гипогликемическая, глюкоза крови менее 2,5 ммоль/л)

- учащение дыхания и пульса

- расширенные зрачки

- напряжены глазные яблоки

- непроизвольные мочеиспускания и дефекации.

1-я помощь:

- в/в 60-80 мл 40% глюкозы

- сладкий чай при возвращении сознания

При снижении уровня глюкозы в крови ниже 2,5 ммоль/л возможно развитие гипогликемической комы.

Гипергликемия- повышение глюкозы в крови более чем на 5,7 ммоль/л:

1. Алиментарная - через 1-1,5 ч после приема большого количества углеводов.

2. Нейрогенная - эмоциональное возбуждение (быстропроходящее).

3. Гормональная:

а) при абсолютной или относительной недостаточности островкового аппарат поджелудочной железы:

- абсолютная - из-за уменьшения выработки инсулина

- относительная - из-за уменьшения количества рецепторов к инсулину на клетках

б) при заболеваниях гипофиза (увеличение СТГ и АКТГ)

в) опухоль мозгового слоя надпочечников (феохромоцитома) - выброс адреналина

г) избыточное содержание в крови глюкагона, тиреоидина, глюкокортикоидов, сомототропина и кортикотропина.

Гликокотрикоиды принимают участие в механизме возникновения гипергликемии при сахарном диабете и болезни Иценко-Кушинга.

4. Выделительная - если глюкозы более 8 ммоль/л, она появляется в моче:

- при недостаточной функции поджелудочной железы

- при недостатке ферментов фосфорилирования и дефосфорилирования в почках

- при инфекционных и нервных заболеваниях.

5. Раздражение серого бугра гипоталамуса, чечевичного ядра и полосатого тела базальных ядер большого мозга.

6. При болевых ощущениях; во время приступов эпилепсии.

Замедление скорости гексокиназной реакции, усиление гликонеогенеза и повышение активности глюкозо-6-фосфатазы являются главными причинамидиабетической гипергликемии.

Проявления:

- сухость кожи и слизистых

- жажда

- зуд кожи

- полиурия.

Значение:

Кратковременная гипергликемия - приспособительной значение.

Постоянная - потеря углеводов и вредное последствие.

30. Патофизиология белкового обмена. Голодание. Виды. Патогенез. Стадии.

ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ БЕЛКОВОГО ОБМЕНА

К типовым нарушениям белкового обмена относят: несоответствие потребностям организма количества и аминокислотного состава поступающего белка, нарушение расщепления белка в ЖКТ, расстройства трансмембранного переноса аминокислот, дефекты метаболизма аминокислот, нарушения содержания белков в плазме крови, нарушения конечных этапов катаболизма белков, диспротеинозы.

Несоответствие потребностям организма количества и аминокислотного состава поступающего белка

Выделяют несколько видов несоответствия количества и состава белка потребностям организма: недостаток или избыток поступления белка в организм и нарушение аминокислотного состава потребляемого белка.

НЕДОСТАТОЧНОЕ ПОСТУПЛЕНИЕ БЕЛКА

Оптимальное количество белка, которое должно поступать в организм, колеблется в диапазоне 1,5-2,5 г на кг массы тела в сутки. Основная причина недостаточного поступления белка в организм - голодание. Выделяют несколько видов голодания.

•  Абсолютное (прекращение поступления в организм пищи и воды).

•  Полное (прекращение поступления в организм пищи, но не воды).

•  Неполное (недостаточное количество принимаемой пищи, в том числе белка).

•  Частичное (недостаток в пище отдельных её компонентов - белков, липидов, углеводов, химических элементов, витаминов).

Проявления белкового голодания

При белковом голодании могут развиваться такие заболевания, как квашиоркор и алиментарная дистрофия.

Квашиоркор - несбалансированная алиментарная белково-энергетическая недостаточность.

Вызывается рационом с недостаточным содержанием белка и незаменимых аминокислот, а также избытком калорийных небелковых продуктов (крахмала, сахара).

Алиментарная дистрофия (алиментарный маразм) - сбалансированная белково-калорическая недостаточность.

Полное или частичное белковое голодание приводит к мобилизации белка костей, мышц, кожи, в значительно меньшей мере - белка внутренних органов.

ИЗБЫТОЧНОЕ ПОСТУПЛЕНИЕ БЕЛКА

•  Причины:

♦ Переедание.

♦ Несбалансированная диета (длительный приём пищи с высоким содержанием белка).

♦ Активация протеосинтеза (например, при гиперпродукции

СТГ).

•  Проявления:

♦ Положительный азотистый баланс.

♦ Повышенное содержание белка в крови.

♦ Диспептические расстройства (поносы, запоры).

♦ Дисбактериоз кишечника с аутоинтоксикацией.

♦ Отвращение к пище, особенно богатой белком.

НАРУШЕНИЯ АМИНОКИСЛОТНОГО СОСТАВА ПОТРЕБЛЯЕМОГО БЕЛКА

В состав белков входят 22 аминокислоты, в том числе 8 незаменимых (валин, изолейцин, лейцин, лизин, метионин, треонин, триптофан, фенилаланин). Незаменимые аминокислоты не могут быть синтезированы в необходимом объёме в организме человека и должны поступать с пищей.

Дефицит незаменимых аминокислот

•  Общие проявления характерны для недостатка любой незаменимой аминокислоты:

♦ Отрицательный азотистый баланс.

♦ Замедление роста и нарушения развития у детей.

♦ Снижение регенераторной активности тканей и органов.

♦ Уменьшение массы тела.

♦ Снижение аппетита и усвоения белка пищи.

•  Специфические проявления характерны для дефицита конкретной незаменимой аминокислоты.

Избыток отдельных аминокислот

•  Общие проявления. Избыточное поступление и образование аминокислот в организме приводит к нарушению вкуса, снижению аппетита, уменьшению массы тела, расстройствам обмена других аминокислот, нарушениям функций органов и тканей.

•  Специфические проявления характерны для избытка конкретной аминокислоты.

Расстройства переваривания белка в желудке и кишечнике

Расстройства пищеварения в желудке и в тонком кишечнике приводят к нарушению обмена белка.

Нарушения расщепления белка в желудке

•  Причины: гипоацидные состояния, снижение содержания или активности пепсина, резекция части желудка.

•  Последствия и проявления: недостаточное расщепление белков, замедление эвакуации пищи в двенадцатиперстную кишку.

Нарушения переваривания белка в тонком кишечнике

•  Причины: расстройство полостного и пристеночного расщепления белка в кишечнике, а также нарушение всасывания (синдромы мальабсорбции).

•  Проявления:

♦ Креаторея.

♦ Целиакия глютеновая - синдром, характеризующийся нарушением полостного и мембранного переваривания белков, а также торможением всасывания аминокислот.

♦ Диспептические расстройства.

Нарушения трансмембранного переноса аминокислот

Нарушения трансмембранного переноса аминокислот обусловлены мембранопатиями различного генеза, которые приводят к расстройствам транспорта аминокислот на нескольких этапах: из кишечника в кровь, из крови в гепатоциты, из первичной мочи в кровь, из крови в клетки органов и тканей.

Примеры: синдром Фанкони, цистинурия, цистиноз нефропатический, отравления солями тяжёлых металлов (например, меди, кадмия, свинца, ртути), эндотоксинемии (например, при избытке соединений меди).

Расстройства метаболизма аминокислот

Различают первичные (наследственные, врождённые) и вторичные (приобретённые, симптоматические) расстройства метаболизма аминокислот.

Примеры первичных расстройств: фенилкетонурия, тирозинопатии (альбинизм, тирозинемии, тирозинозы), алкаптонурия, ацидемия изовалериановая, лейциноз, гомоцистеинурия.

Нарушение содержания белков в плазме крови

Уровень протеинемии является результатом соотношения процессов протеосинтеза и протеолиза в различных тканях и органах. В норме содержание белков в плазме крови составляет около 7% её массы. Белок крови представлен альбуминами (около 56%) и глобулинами (примерно 44%).

Диспротеинемии - типовые формы нарушения содержания белков в плазме крови.

Выделяют гиперпротеинемии, гипопротеинемии и парапротеинемии.

Гиперпротеинемии

Различают две разновидности увеличения общего содержания белков в плазме крови:

•  Гиперсинтетическую (истинную, протеосинтетическую). Наблюдается гиперпродукция либо нормального белка (например, Ig),

либо парапротеинов (например, при плазмоцитомах, миеломной болезни);

•  Гемоконцентрационную (ложную). Гипопротеинемия развивается в результате гемоконцентрации без усиления протеосинтеза (например, при ожоговой болезни, диарее, повторной рвоте, длительном усиленном потоотделении).

Гипопротеинемии

Известны два варианта уменьшения общей концентрации белков в плазме крови:

•  Гипосинтетический (истинный). Этот вариант гипопротеинемии может быть двух видов.

♦ Первичной (наследственной или врождённой; например, гипопротеинемия при болезни Брутона).

♦ Вторичной (приобретённой, симптоматической; например, при печёночной недостаточности, белковом голодании, почечной недостаточности, ожоговой болезни).

•  Гемодилюционный. Эта гипопротеинемия обусловлена гиперволемией (например, при гиперальдостеронизме или почечной недостаточности).

Парапротеинемии