- в течении второго года – один раз в 6 месяцев;

- в дальнейшем один раз в год.

Клинические группы для диспансерного наблюдения за больными с ЗНО:

- больные с заболеваниями, подозрительными на ЗНО - Ia;

- больными с предопухолевыми заболеваниями, подлежащие диспансерному наблюдению у врачей соответствующих специальностей; - Iб;

- больные со злокачественными опухолями, подлежащие специальному лечению – II, в том числе больные подлежащие радикальному лечению – IIa;

- практически здоровые лица (после проведения радикального лечения) – III,

- больные с распространёнными формами злокачественных опухолей, не подлежащие радикальному лечению – IV;

Онкомаркеры:

PSA- простата;

Кальцитонин; тиреоглобулин–щитовидная железа;

АФП-печень;

СА 15-3 – молочная ж-за;

СА 19-9 –поджелуд. железа; желчный пузырь; прямая кишка

СА 125- яичник;

РЭА- прямая кишка; молочная железа; мочевой пузырь; шейка матки; печень.

При ранней диагностике: более щадящее лечение; больше продолжительность жизни.

85. Определение понятия «геморрагический синдром». Типы кровоточивости. Звенья системы гемостаза: тромбоцитарное, коагуляционное, сосудистое. Количественная и морфологическая оценка тромбоцитов в мазке периферической крови. Частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, время кровотечения.

Гемморагический синдром– патологическое состояние, характеризующееся повышенной кровоточивостью сосудов и развивающееся как следствие нарушения гомеостаза. 

ТИПЫ КРОВОТОЧИВОСТИ

• Гематомный - с болезненными, напряженными кровоизлияниями в мягкие ткани, суставы (типичен для гемофилии А, В);

• Петехиально-пятнистый (синячковый) - характерен для тромбоцитопений, тромбоцитопатий;

• Cмешанныйсинячково-гематомный - сочетание 1+2 (гематомы без поражения суставов). Бывает при Б. Виллебранда, дефиците факторов протромбинового комплекса (цирроз);

• Васкулитно-пурпурный - геморрагии в виде сыпи или эритемы (на воспалительной основе). Наблюдается при инфекционных и иммунных васкулитах;

• Ангиоматозный тип - при телеангиэктазиях, ангиомах, артериовенозных шунтах - характеризуется упорными строго локализованными геморрагиями

Звенья системы гемостаза:

Количественная и морфологическая оценка тромбоцитов в мазке периферической крови.

Существуют следующие методы определения количества тромбоцитовв единице объема крови:

1) методика Фонио;

2) подсчет в камере Бюркера с сеткой Горяева;

3) использование фазоконтрастной и люминисцентной микроскопии;

4) электронно-автоматический метод (счетчики «Культер», «Целлоскоп»).

Нормальное количество тромбоцитов в периферической крови: 180.0 – 320.0 х 10⁹/л. (150-450 х 10⁹/л согласно рекомендациям ВОЗ).

Причины увеличения числа тромбоцитов (тромбоцитоза).

1. Миелопролиферативные заболевания - хроническиймиелолейкоз, эритремия, эссенциальная тромбоцитемия.

2. Воспалительные процессы – острая ревматическая лихорадка, ревматоидный артрит и др.

3. Злокачественные опухоли - лимфогранулематоз, рак.

4. Острая кровопотеря и гемолитические анемии.

5. Спленэктомия.

Причины уменьшения количества тромбоцитов (тромбоцитопении).

1. Врожденные (синдром Вискотта-Олдрича и др.) и приобретенные (идиопатическая иммунная тромбоцитопеническая пурпура, СКВ и др.), иммунодефициты.

2. Апластическая, витамин-В₁₂-фолиеводефицитная, тяжелая железодефицитная анемии.

3. ДВС-синдром, гемангиомы.

4. Вирусные инфекции, риккетсиозы, малярия.

5. Гиперспленизм.

6. «Синие» врожденные пороки сердца, застойная сердечная недостаточность.

7. Лучевая болезнь.

8. Лекарственные воздействия (цитостатики).

Морфологическая оценка:  В цитоплазме зрелого тромбоцита содержится обильная азурофильная зернистость. Форма клеток – круглая или овальная.

Частичное тромбопластиновое время– это тест, предназначенный для измерения свертывающей способности крови. В медицине он используется, чтобы оценить риск кровотечения. Для коагуляции крови необходимы 12 факторов свертывания. Частичное тромбопластиновое время является очень важным тестом, так как время свертывания крови зависит от следующих факторов:

1. Приема препаратов, снижающих коагуляцию крови, например гепарина. Для подбора правильной дозы гепарина используется активированное частичное тромбопластинове время (АЧТВ).

2. Низкого содержания факторов свертывания в крови

3. Снижения активности какого-либо из факторов свертывания

4. Отсутствия какого-либо фактора свертывания

5. Приема ингибиторов, снижающих активность факторов свертывания

6. Усиленного потребления факторов свертывания

Показания к использованию теста ЧТВ

Тест ЧТВ используется для:

1. Установления причины кровотечения или образования гематом

2. Измерения уровеня факторов свертывания. Недостаток некотрых факторов свертывания может приводить к спонтанным кровотечениям (гемофилия).

3. Для диагностики заболеваний, которые вызывают тромбозы. При таких заболеваниях как антифосфолипидный синдром или синдром волчаночного антикоагулянта иммуннаяситема начинает вырабатывать антитела к факторам свертывания, что может приводить к тромбозам сосудов.

4. Предоперационного обследования

5. Подбора дозы антикоагулянтов

Активированное частичное тромбопластиновое время используется для оценки правильности дозы антикоагулянтов после начала лечения. В этом случае АЧТВ может проверяться каждые несколько часов. После подбора правильной дозы частота тестов снижается.

Удлинение ЧТВ и АЧТВ: недостаток или низкое содержание 1 из факторов свертывания крови (гемофилия; б-ньВиллебранта); при болезнях печени; почек; при лечении антикоагулянтами (гепарин); при СКВ.

Протромбиновое время- это время образования тромба от момента добавления в плазму крови тканевого фактора. Анализ направлен на оценку внешнего пути сворачивания крови.

Анализ на протромбиновое время назначается:

1. одновременно с другими анализами, которые позволяют оценить процесс сворачивания крови – АЧТВ, D-димер, МНО, протромбиновый индекс, фибриноген

2. в случае кровоточивости

3. регулярный контроль правильности лечения антикоагулянтами

4. при тромбозе сосудов любого органа – тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, инфаркт почки, инфаркт кишечника

5. для диагностики врожденного и приобретенного дефицита факторов свертывания крови — II, VII, IX и X

6. длительные тяжелые заболевания печени

7. диагностика ДВС-синдрома и контроль его лечения

Нормы протромбинового времени в крови

Норма ПТВ для взрослых – 11-16 секунд.

Снижают: зеленый чай; соевые бобы; говяжья и свиная печень; зеленые овощи; КОК; барбитурату; АБ; вит К.

Удлиняют:Клексан; Продакса.

Повышенные результаты исследования ПТВ указывают на риск кровотечения.

1. лечение антикоагулянтами

2. заболевания печени с нарушением ее синтетической функции — цирроз печени, вирусный гепатит

3. дефицит витамина К– его синтезируют кишечные бактерии; нужен для образования многих факторов свертывания в печени. Дефицит его поступления в организм встречается довольно редко – при экстремальных диетах, мальабсорбции, квашиоркоре, алиментарном маразме, длительном лечении антибиотиками, дисбактериозе;

4. ДВС-синдром

5. наследственный дефицитом протромбина

6. наследственный дефицит фактора VII — наследственная гипопроконвертинемия, болезнь Александера

7. наследственный дефицит фактора X – болезнь Стюарта-Прауэра

8. наследственный дефицит фактора V- парагемофилия, болезнь Оврена

9. геморрагический диатез новорожденных

10. циркулирующие антикоагулянты в крови

11. массивное переливание крови

Время кровотечения-продолжительность кровотечения при уколе. Характеризует тромбоцитарно сосудистый гемостаз.

В норме остановка кровотечения наступает на 2-3-й минуте от момента прокола и дает представление о функции тромбоцитов.

Удлинение времени кровотечения наблюдается при:

• наследственных тромбоцитопениях,

• ДВС-синдроме,

• авитаминозе С,

• длительном приеме аспирина и других антикоагулянтов.

86. Классификация геморрагических диатезов. Диагностический минимум амбулаторных лабораторных исследований при подозрении на геморрагический диатез.

Геморрагические диатезы - этозаболевания и синдромы, ведущим признаком которых является постоянная или эпизодическая кровоточивость, склонность к повторным кровотечениям и кровоизлияниям, самопроизвольным или после незначительных травм.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ – КЛАССИФИКАЦИЯ:

1. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением тромбоцитопоэза (тромбоцитопатии):

   1. болезнь Верльгофа (идиопатическая, иммунная);

   2. симптоматические тромбоцитопении (инфекционно-токсические, медикаментозные, радиационные, гиперспленические, аплазии и карциноматоз костного мозга);

   3. тромбоцитоастенияГланцманна;

   4. геморрагическая тромбоцитемия;

   5. тромбогемолитическая и тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковица);

2. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением свертываемости крови (коагулопатии):

   1. гемофилия А, В, С. Нарушение I фазы свертывания (тромбопластинообразования) крови; 

   2. гипопроакцелеринемия, гипопроконвертинемия. Нарушение II фазы (нарушение тромбинообразования);

   3. гипопротромбинемия при механической желтухе, поражении печени;

   4. гипоафибриногенемия (врожденная, приобретенная). Нарушение III фазы свертывания крови — фибринообразования;

   5. фибринолитическая пурпура;

3. Геморрагические диатезы, обусловленные поражением сосудистой системы (вазопатии):

   1. геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха);

   2. геморрагическая пурпура (инфекционная, токсическая, нейровегетативная, трофическая);

   3. дизовариальная пурпура (геморрагическая метропатия);

   4. С-авитаминоз (скорбут);

   5. геморрагическиетелеангиэктазии (болезнь Рандю — Ослера, наследственный ангиоматоз);

   6. ангиогемофилия (болезнь Виллебранда).

Обследование при подозрении на геморрагический диатез:

 общий анализ крови;

 количественная и морфологическая оценка тромбоцитов в мазке периферической крови;

 АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время характеризует целостность внутреннего и общего механизмов гемокоагуляции;

 ПВ – протромбиновое время выявляет функции внутреннего и общего механизмов свертывания крови;

 время кровотечения – для оценки целостности сосудов и функциональной активности тромбоцитов.