Лечение:

Немедленное внутривенное введение инсулина в зависимости от уровня гликемии (в единицах действия, равных удвоенному числу миллимолей, характеризующих содержание сахара в крови); 0,5—1 л 3— 4% раствора натрия бикарбоната внутривенно капельно в сутки; оксигенотерапия; 50—100 мл 1 % раствора метиленового синего внутривенно капельно; сердечно-сосудистые средства

Каждые 2 ч введение инсулина по 10—16 ЕД подкожно; продолжается внутривенное капельное введение 3—4 % раствора натрия бикарбоната до 2—4 л в сутки. При анурии — экстракорпоральный гемодиализ.

82. Тактика медикаментозного лечения сахарного диабета врачом терапевтом.

1. Диета: 1. Питание должно быть частью терапевтического плана и способствовать достижению метаболических целей при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии.

2.Постепенное формирование стиля питания, отвечающего актуальным терапевтическим целям.

3.Суточная норма для взрослого человека составляет 18-25 «хлебных» ХЕ. Основные приемы пищи – 3-5 ХЕ; перекусы – 1-2 ХЕ. Употребление основной части углеводов – первая половина дня.

Основное содержание диеты – ↓ поступление жира с целью ↓ массы тела при ИМТ/ожирении:

1. Суточное поступление жира <1г/кг идеального веса

2. Исключить продукты с высоким содержанием жира

Дополнительно – разумное ограничение легкоусвояемых углеводов.

Суточной калорийности рациона для мужчин и женщин (учитываются средние физические нагрузки)

Возраст Мужчины Женщины

19-24 2500-2600 2100-2200

25-50 2300-2400 1900-2000

51-64 2100-2200 1700-1800

64 и ≤ 1800-1900 1600-1700

Правила лечебного питания: часто и мелкими порциями.

Кушать в одно и то же время. Контролировать потребление соли (суточная норма – 5 грамм). Строго придерживаться перечня продуктов, которые полезны при патологии и, наоборот, опасны (смотреть ниже). Не использовать в качестве обработка продуктов жарку. Готовить продукты на пару, варить или запекать. Для первых блюд использовать второй или третий бульон. Основными источниками углеводов должны быть: цельные крупы; макароны из твердых сортов пшеницы; бобовые; цельнозерновой хлеб; овощи (исключение: картофель, свекла, морковь); фрукты (избегать сладких плодов). Исключить сахар, вместо него использовать специальные сахарозаменители. Для больных сахарным диабетом важно после каждого приема пищи ощущать приятное чувство насыщения. Этому способствуют такие продукты, как капуста (свежая и квашеная), шпинат, помидоры, огурцы, зеленый горошек. Следует обеспечить нормальное функционирование печени. Для этого в рацион включают такие продукты, как овсянка, творог или соя. Общее количество потребляемых калорий должно строго соответствовать потребностям пациента.

Лечение СД 2 = АДЕКВАТНЫЙ КОНТРОЛЬ: 1. УРОВНЯ АД 2. ЛИПИДНОГО ОБМЕНА 3. УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

Цели лечения: достижение адекватного контроля:

• ЛИПИДНОГО ОБМЕНА: ОХ<4.5 ммоль/л;

ЛПНП<1.8 ммоль/л; ЛПВП >1.0 (муж.) и >1.2 ммоль/л (жен.);

Триглицериды <1.7ммоль/л

1 выбор – статины, 2 выбор (комбинация) + эзетимиб

• АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ: <130/80 мм рт. ст.; при протеинурии >1 г/сут. – < 125/75.

1 выбор – иАПФ, БРА

Лечение инсулином:

Показания:

• У лиц с впервые выявленным СД 2 тип а– при уровне HbA1c > 9 % и наличии выраженной клиническойсимптоматики декомпенсации (временное назначение инсулинотерапии);

• У лиц с анамнезом СД 2 типа – при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроляна фоне лечения оптимальными дозами других сахароснижающих препаратов или их комбинаций;

• При наличии противопоказаний к назначению или непереносимости других ССП;

• При кетоацидозе;

• При необходимости оперативного вмешательства, острых интеркуррентных и обострениях хроническихзаболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод наинсулинотерапию).

Основные принципы Базис-болюс:

Базис-болюсная инсулинотерапия — означает, что “фоновая” (базальная) концентрация инсулина в крови создается инъекциями инсулина среднего или длительного действия на ночь и/или по утрам. Также при этом болюсная (пиковая) концентрация инсулина после еды создается дополнительными уколами инсулина короткого или ультракороткого действия перед каждым приемом пищи. Это позволяет хоть и грубо, но имитировать работу здоровой поджелудочной железы.

• Обычно 50–60 % суточной дозы составляет болюсная доза или прандиальная («на еду»).

• Пролонгированный, базальный инсулины (инсулины среднего/длительного действия) составляют 40–50 % суточной дозы.

80. Определение понятия лихорадка нясного генеза. Классификация. Алгоритм обследования пациента.

Лихорадка неясного генеза - диагностируются при отсутствии выявленной причины после 3-х амбулаторных визитов или при не менее чем 3-х дневном обследовании в стационаре, или после продуманного и инвазивного амбулаторного обследования в течение недели.

Классификация ( Durack и Street, 1991 г):

1. Классическая;

2. Нозокомиальная;

3. Нейтропеническая;

4. ВИЧ – ассоциированная.

Типы лихорадок:

• Постоянная – с суточным колебанием температуры менее 1°.

• Послабляющая – с суточным колебанием более 1° , но не достигающая нормального уровня.

• Перемежающая – чередование нормальных и гипертермических состояний.

• Гектическая – с высокими колебаниями суточной температуры.

• Возвратная – с периодами нормальной температуры в несколько дней.

• Волнообразная – с суточными размахами и нарастанием температуры в течение нескольких дней.

• Извращенная – инверсия суточных колебаний: утром температура выше, чем вечером.

Причины классической лихорадки:

1. инфекции;

2. злокачественные новообразования;

3. воспалительные заболевания, в т.ч. ДЗСТ.

Нозокомиальная ЛНГ-это состояние, при котором температура тела 38,0 и более в нескольких измерениях отмечается у госпитализированных больных, получающих интенсивную терапию. Диагноз выставляется по истечению 3-х дней обследования, после (как минимум) 2-х дневной инкубации микробиологических культур.

Причины:

1. нозокомиальные инфекции,

2. инфицированные внутрисосудистые катетеры и инструментарий,

3. рецидивирующие тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии,

4. гемотрансфузионные осложнения;

5. лекарственные препараты.

Нейтропеническая ЛНГ - это состояние, при котором повышение температуры тела (при тех же условиях) выявляется у пациентов имеющих менее 500 нейтрофилов в 1 мкл.

Причины:

1. локальные бактериальные инфекции,

2. грибковые инфекции (кандида и аспергиллез),

3. инфицирование ЦМВ,

4. вирусом простого герпеса,

5. бактериемия,

6. септический тромбофлебит.

ВИЧ – ассоциированная ЛНГ - это состояние при котором повышение температуры тела (при тех же условиях) выявляется у ВИЧ инфицированных пациентов.

Причины:

1. ВИЧ-инфекция,

2. инфицированиеMicobacteriumaviumилиMicobacteriumintracellulare,

3. Pneumocystis carini,

4. ЦМВ,

5. токсоплазмоз,

6. туберкулез,

7. сальмонеллез,

8. неходжинскиелимфомы;

9. прием лекарственных веществ.

Обследования: ОАК; БХ крови; УЗИ ОБП; ИФА на ВИЧ; бак.посев крови; Рентген ОГК; кал на сальмонеллез. И т д (зависит от перечисленных заболеваний).

81. Длительный субфебрилитет, его причины Патогенетические факторы возникновения и закрепления лихорадки. Алгоритм обследования пациента.

Субфебрилитет-постоянное длительное (более 2 недель) повышение температуры тела от 37,1 до 38,0.

Различают: низкий (до 37,5) и высокий (от 37,6 до 38,0) субфебрилитет.

Причины:

1. Хронические очаговые инфекции: хронический гельминтоз, тонзиллит, аденоидит, гайморит, фронтит, средний отит, одонтогенная инфекция, аппендицит, урогенитальная инфекция;

2. Туберкулезная интоксикация;

3. Ревматизм;

4. Субфебрилитет эндокринного генеза: тиреотоксикоз, предменструальный синдром, патологический климакс;

5. Субфебрилитет при анемиях (гемолитическая);

6. Нейровегетативный субфебрилитет (термоневроз);

7. Физиологические субфебрилитеты: «привычный» субфебрилитет, ложный субфебрилитет.

Патогенетические факторы: нарушение механизма терморегуляции ( из-за наследственного фактора) или м/б раздражение гипоталамуса.

Диагностика: найти источник (в зависимости от заболевания).

В 1 год – 0,5ЕД на 1 кг идеального веса; в последующие года 0,6-0,8ЕД на 1 кг идеального веса. У беременных 1-2ЕД на 1 кг идеального веса.- пролонгированный.

(Хумулин НПХ; Протофан). Короткий ставится в зависимости от ХЕ.

83. Тактика врача при оказании неотложной помощи на амбулаторном приеме при бронхообструктивном синдроме.

Бронхообструктивный синдром-патологическое состояние; характеризуется нарушением прохождения воздуха по воздухоносным путям.

Причины:

1. БА;

2. Обструктивный бронхит;

3. ХОБЛ;

4. Инородное тело;

5. Опухоль.

1. Приступ БА– остро развившиеся и/или прогрессивно ухудшающиеся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

Лечение в амбулаторных условиях.

1. Бронхолититические препараты: Бета-2-агонисты сальбутамол (сальбутамол, сальгим) 2,5 мг или фенотерол (беротек) 1,0 мг каждые 20 минут в течение часа в растворах через небулайзер. В последующем переходят на применение препарата каждые 3-4 часа.

2. Противовоспалительные препараты – ГКС: Системные ГКС – преднизолон 30 мг в сутки peros или при внутривенном введении эквивалентом является доза 90 мг. ГКС в растворах или суспензиях будесонид 1-2 мг 2 раза в сутки через небулайзер

2. Астматический статус– тяжелый, затянувшийся приступ БА, х-ся прогрессирующей ДН и резистентностью к бронхолитикам, вследствие функциональной блокады β2-адренорецепторов.

Лечение:

1. Сальбутамол 5мг ч/знебулайзер в течение 5-15 мин или Беродуал 3 мл ч/з небулайзер в течение 10-15 мин;

2. Преднизолон 120 мг в/в;

3. Будесонид 2000 мкг ч/з небулайзер в течение 5-10 мин.

4. Оксигенотерапия 4-5 л/мин увлажненный О2( 30-40%).

5. Инфузионная терапия: глюкоза 5%; р-р NaCl + гепарин.

6. Тавегил.

7. При неэффективности: интубация трахеи + ИВЛ.

При отсутсвиинебулайзеров: эуфиллин 2,4 %-10- 20 мл в/в в течение 10 мин.

При неэффективности: адреналин 0,1 % - 0, 5 мл (п/к).

3.Обострение хобл:

1. Сальбутамол 5мг ч/з небулайзер в течение 5-15 мин или илиБеродуал 3 мл ч/з небулайзер в течение 10-15 мин;

2. Преднизолон 120 мг в/в;

3. АБ (цефтриаксон 1,0 в/м).

4. Ацетилцистеин.

5. Оксигенотерапия.

6. При неэффективности: интубация трахеи + ИВЛ.

4. При сдавлении опухолью или инородном теле: эндоскопическое исследование; трахеостома.

84. Этапность оказания организации онкологической помощи пациентам. Роль первичной медико-санитарной помощи в профилактике и ранней диагностике онкологических заболеваний.

Этапность:

Медицинская помощь населению по профилю «Онкология» оказывается в виде:

- первичной медико-санитарной помощи;

- скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи;

- специализированной, в том числе высокотехнологичной помощи, медицинской помощи;

- паллиативной медицинской помощи.

Медицинская помощь включает профилактику и диагностику онкологических заболеваний, лечение и реабилитация больных с онкологическими заболеваниями с использованием современных специальных методов и сложных, в том числе уникальных, медицинских технологий.

1)При подозрении или выявлении у больного онкологического ВОП направляют больного на консультацию в первичный онкологический кабинет или первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

2) Врач-онколог первичного онкологического кабинета направляет больного в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

3)После проведения лечения больные с ЗНО подлежат пожизненному диспансерному наблюдению, если течение заболевания не требует изменения тактики ведения больного, диспансерные осмотры после проведённого лечения осуществляются:

- в течении первого года – один раз в 3 месяца;