5 месяцев назад ребенку былапроведена апендэктомИЯ Объективный статус Состояние тяжелое за счет выраженных симптомов интоксикации (слабость, позывы на рвоту, отсутствие аппетита), желтухи. Температура 36,8°С. Положение активное. • Склеры и кожа лица, тела, рук иктеричные, чистые, умеренной влажности, зуд отсутствует. Дыхание через нос не затруднено, легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 20/мин. • Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, ЧСС - 76/мин, АД 110/70 мм рт. ст. • Язык у корня обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги, край печени заостренный, эластичный, болезненный при пальпации, поверхность печени гладкая. Селезенка не пальпируется. . Со слов ребенка стул 1 раз в день, оформленный, последние дни стал светлый, без патологических примесей. Частота и объем мочеиспусканий не изменился, моча насыщенного желтого цвета.
1. Вирусный гепатит 2. временную связь с приемом лекарственного нормализацию печеночных проб после отмены лекарственного препарата 3. Биохимический анализ крови 4. Anti-HAV Ag 5. HbsAg 6. Anti-HCV IGM IGG 7. Anti-HeV IGM 8. Ana ama lkm sma 9. УЗИ органов брюшной полости 10 инструкцией по применению лп 11. Токсическое поражение Печени протекающее по типу острого гепатита 12. Отмена гепатотоксическооо препарата
Ситуационная задача №160 Ситуация Мальчик 7 лет, на приеме у врача- педиатра. Жалобы На желтушность кожи, склер, потемнение мочи, тошноту, общую слабость, позывы на рвоту. Анамнез заболевания 2 недели назад мальчик начал получать противотуберкулезный препарат Изониазид 1 таблетка (0,3 г) однократно после завтрака. Со слов мамы, три дня назад ребенок по ошибке выпил две таблетки Изониазида. Сегодня появилась желтушность кожи исклер, тошнота Анамнез жизни • Мальчик от I физиологически протекавшей беременности. Роды I срочные, физиологичные. • Масса тела при рождении 3500 г, длина 52 см. Оценка по Апгар 8/9 баллов Раннее развитие в соответствии с Возрастом. • Аллергоанамнез не отягощен • Не состоит на диспансерном учете у врачей-специалистов. • Наследственность отягощена патологией ЖКТ (у матери – хронический гастрит). Эпидемиологический отрицает контакты с анамнез - инфекционными больными в течение 6 мес., 5 месяцев назад проходил лечение у стоматолога Объективный статус Состояние тяжелое за счет выраженных симптомов интоксикации (слабость, позывы на рвоту, отсутствие аппетита). • Склеры и кожа лица, тела, конечностей иктеричные, чистые, умеренной влажности, зуд отсутствует. • Дыхание через нос не затруднено, в легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 23/мин. • Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, ЧСС - 86/мин, АД 100/65 мM рт. ст. • Язык у корня обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги, край печени заостренный, эластичный, болезненный при пальпации, поверхность печени гладкая. Селезенка не пальпируется. Со слов мамы стул 1 раз в день, оформленный, сегодня был светлый, без патологических примесей. Частота и объем мочеиспусканий не изменился, моча насыщенного желтого цвета.
1. вирусный гепатит лекарственное поражение печени 2. временная связь с приемом лекарственного средства нормализация печеночных проб после отмены препарата-виновника исключение других причин поражения печени (вирусные гепатиты, аутоиммунный гепатит, болезнь Вильсона) 3. Биохимический анализ крови 4. Холестаза 5. Коагулограмму 6. Альбумина 7. anti-HAV IgM, HBsAg, anti-HCV IgM, anti-HEV IgM 8. Узи органов брюшной полости 9. Инструкции по применению 10. Токсическое поражение печени протекающее по типу острого гепатита 11. Стационарное лечение 12. Отмена гепатотоксичноно препарата
Ситуационная задача №161 Ситуация Мальчик 5 лет, на приеме у врача- педиатра. Жалобы На плохой аппетит. Анамнез заболевания Ребенок рожден от матери с хроническим гепатитом В. В роддоме проведена вакцинация против гепатита В однократно, далее - отказ родителей. Шесть месяцев назад впервые был обнаружен HbsAg при подготовке к плановой аденотомии, анализ крови биохимический (АЛТ, АСТ, билирубин) - в пределах нормы. Не дообследован. Накануне консультации родители самостоятельно повторно сдали анализ крови на HbsAg, результат положительный. Обратились для дообследования, уточнения диагноза и определения тактики ведения. Анамнез жизни • Мальчик от 2 беременности, протекавшей с угрозой прерывания на ранних сроках, от матери с хроническим гепатитом В. Роды II срочные (1 роды - сын 10 лет, здоров), оперативные плановые (1-е роды - оперативные),масса тела при рождении 3100 г, длина 51 см. • До 6-месячного возраста находился на естественном вскармливании Ранее развитие соответственно возрасту • Аллергоанамнез: неотягощен • Семейный анамне3: Oтец здоров, у матери – хронический гепатит B (у специалистов не наблюдается, не лечилась, считает себя здоровой) Объективный статус Состояние ребенка удовлетворительное. Вес 18,2 кг (50 перцентиль), рост 110 см. (75 перцентиль). Ребенок в сознании, общей и очаговой неврологической симптоматики не выявлено, активный. Кожа бледно-розовая, чистая от сыпи. Со стороны легочной и сердечнососудистой систем патологических отклонений не выявлено. Ротовая полость — без признаков воспаления. Живот не увеличен в объеме, мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Стул оформленный, коричневого цвета 1 раз в день. Мочеиспускание не нарушено. Моча желтого цвета. 1. Хронический вирусный гепатит B 2. Репликативную активность ВГВ Биохимическая ативность гепатита 3. Анализ крови биохимический Анализ крови на ДНК вируса гепатита В 4. Низкой 5. ДНК ВГВ количественное 6. HBeAg 7. D 8. анти- HDV IGM IGg 9.узи органов брюшной полости 10. Эластометрия печени 11. Низкой активности, репликативный, высокая вирусная нагрузка 12. Нуклеозидов - ингибиторов обратной транскриптазы
Задача 162
Ситуация: Девочка 6 лет, на приеме у врача- педиатра.
Жалобы: Активных жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания:
Ребенок от матери с хроническим гепатитом С (ХГС) - диагноз был поставлен во время беременности. В возрасте 1 года у девочки были впервые обнаружены антитела аnti-НCV суммарные, что было расценено врачом-инфекционистом как носительство материнских антител. Было рекомендовано повторить анализ крови на аnti-НCV суммарные через 6 мес. В возрасте 2 лет обратились к инфекционисту, при дообследовании в крови обнаружены антитела к вирусу гепатита С (аnti-НCV IgG), анализ крови на РНК ВГС -отрицательный, биохимический анализ крови в пределах нормы, УЗИ ОБП без патологии. Выставлен диагноз: Носительство аnti-НCV. Рекомендовано наблюдение у инфекциониста с регулярностью осмотра 1 раз в 6 мес. Мать ребенка к инфекционисту больше не обращалась. При обследовании перед оформлением в школу в анализе крови снова обнаружены аnti-НCV суммарные. Мать хочет обследоваться для уточнения диагноза и тактики терапии.
Анамнез жизни:
* Девочка от 2 физиологически протекавшей беременности. Роды 2 срочные, физиологичные (1 роды - сын 15 лет, здоров), масса тела при рождении 3200 г, длина 50 см, Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов.
*Раннее развитие без особенностей
* Аллергоанамнез неотягощен
* Состояла на учете у инфекциониста с 2-хлетнего возраста с диагнозом: Носительство аnti-НCV; в течение 4 лет на диспансерные осмотры к врачу-инфекционисту не приходили.
*Наследственность: у бабушки матери — сахарный диабет 2 типа
* Эпидемиологический анамнез – у матери - ХГС.
Объективный статус:
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые чистые от сыпи, зуда нет. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. Миндалины не увеличены, наложений нет. Язык у корня обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Размеры печени не увеличены, край печени заостренный, эластичный. Пальпация края печени безболезненная. Селезенка не пальпируется. Моча желтого цвета. Мочеиспускание не нарушено. Стул светлый, без патологических примесей.
1. Предв диагноз: ХВГ С
2. Для постановки ХВГ С надо оценить: реплекативную активность; б/х активность
3. Для определения репликативной активности показано проведение: РНК ВГС (ПЦР)
4. Для латентного течения ХВГ С хар-но: почти полное отсутствие клинических проявлений
5. При клинической манифистации ВГС в крови регистрируются: анти-НСV IgM
6. Основным б/х маркером активности гепатита является повышение: АЛТ
7. Для подтверждения этиологии гепатита С и перед началом терапии надо определить: генотип НСV
8. К скрининг-методам визуализации печени и желчевывод путей: УЗИ ОБП
9. Неинвазивным методом определения фиброза печени в педиатрии явл: эластометрия печени
10. Окончат диагноз: ХВГ С, латентное течение.
11.Диета: № 5
12.Препараты для лечения детей: УДХК; нуклеозиды и нукеотиды.
Задача 163
Ситуация: Мальчик 2 лет, на приеме у врача-педиатра.
Жалобы:
На плохой аппетит, недостаточную прибавку в весе, задержку роста, учащение стула до 5 раз в сутки (стул кашицеобразный, непереваренный, большим объемом, зловонный).
Анамнез заболевания:
После расширения меню различными кашами, примерно с 8-месячного возраста у ребенка появилась немотивированная плаксивость, вялость, которая порой сменялась приступами беспокойства и агрессивности. С этого же времени участился стул, стала отмечаться недостаточная прибавка в массе тела. При этом питательный рацион постепенно расширялся, и в 9- месячном возрасте после введения печенья отмечено резкое ухудшение состояния: появилась полифекалия, мышечная гипотония, отмечена потеря ранее приобретенных навыков. В 2 года был перелом голени. По поводу данного заболевания ребенок на протяжении 4х месяцев постоянно получает сорбенты, ферментативные препараты, противомикробные препараты, но без видимого клинического эффекта.
Анамнез жизни:
* Мальчик от 2 беременности, протекавшей с угрозой прерывания на ранних сроках. Роды 2 срочные (1 роды - сын 10 лет, здоров), путем кесарева сечения, масса тела при рождении 3100 г, длина 51 см.
* До 4-хмесячного возраста находился на естественном вскармливании, в 4 месяца введен первый прикорм рисовой кашей, а также яблочный, виноградный сок без сахара, овощные и фруктовые пюре; в 6 мес. – ребенок получал 3 прикорма согласно возрасту, рацион каш был расширен и ребенок начал получать периодически овсяную и манную каши.
* Рос и развивался согласно возрасту до 8 мес., затем стала отмечаться недостаточная прибавка в массе тела.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
*Семейный анамнез: отец здоров, у матери - ЖДА
Объективный статус:
Состояние ребенка тяжелое. Вес 9,6 кг (-3,42 SDS), рост 85 см. (- 3,30 SDS). Обращает на себя внимание бледность и сухость кожи, множественный кариес, мышечная гипотония. Со стороны легочной и сердечно-сосудистой систем патологических отклонений не выявлено. Живот увеличен в размерах, вздут, при глубокой пальпации выражено «урчание» по ходу кишечника, определяется спазмированная сигмовидная кишка, при пальпации, умеренно подвижная, эластичной консистенции, безболезненная. Стул до 5 раз в сутки, зловонный, пенистый, обильный, с остатками непереваренной пищи.
1.Предварит диагноз: Целиакия.
2.Лаб диагностика для постановки диагноза: Определение АТ к тканевой трансглутаминазе IgA,IgG; определение АТ к эндомизию IgA; определение АТ к деамидированным пептидам глиадина (aDPG)
3.Инстум исслед: ЭФГДС с биопсией слизистой оболочки 12-перстной кишки.
4.Условие при проведении серо-диагностики: употребление глютенсодержащих продуктов
5.Диарея, полифекалия, мышечная гипотония, недостат прибавка, потеря в весе, относится к синдрому: Мальабсорбции
6.Жидкий стул более 4 недель, вздутие, относится к проявлениям: Гастроинтестинальных симптомов.
7.К внекишечным проявлениям целиации со стороны костной с-мы: Остеопороз.
8.К внекишечным проявлениям в крови: Анемический синдром
9.Онончат диагноз: Целиакия, симптомная
10.При целиакии часто развивается: ЖДА
11.Выявленное отставание в росте и весе ниже 3 SDS обозначается как: задержка физического развития.
12.Лечение: соблюдение строгой пожизненной безглютеневой диеты
Задача 164
Ситуация: Девочка 17 лет поступила в педиатрическое отделение стационара.
Жалобы: На боли в животе, стул кашицеобразный, до 4 раз в день, иногда - с примесью слизи, крови, ночные дефекации редко, похудание на 3 кг за 3 мес., общую слабость.
Анамнез заболевания:
Перечисленные жалобы беспокоят в течение 6 месяцев после стрессвой ситуации - развод родителей, дважды госпитализировалась в инфекционный стационар с диагнозом «Острый инфекционный энтероколит неясной этиологии». На фоне приема Нифуроксазида, Ципрофлоксацина – улучшение временное. Настоящая госпитализация связана с усилением болей в животе на фоне приема молока, мармелада, халвы.
Анамнез жизни:
* Девочка от 1 беременности, протекавшей с угрозой прерывания на ранних сроках. Роды 1 срочные, физиологичные, масса тела при рождении 3200 г, длина 51 см. До 4х месс находился на естественном вскармливании, с 4 месяца получала молочную смесь, с 5 мес. введен прикорм - каши, овощное пюре.
* Перенесенные заболевания: ветряная оспа в 5 лет, острый инфекционный энтероколит в 17 лет
* Операции, травмы - отрицает
* Аллергоанамнез не отягощен.
* Наследственный анамнез отягощен по линии матери патологией ЖКТ (у матери - хронический гастрит), отец здоров.
Объективный статус:
Состояние ребенка средней тяжести. Вес 50 кг (10-25 перцентиль), рост 170 см (75-90 перцентиль). Кожа бледная, умеренной влажности, чистая от сыпи. На коже межъягодичной складки — гиперемия и единичные эрозии. Лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой патологии. Со стороны легочной и сердечно-сосудистой систем патологических отклонений не выявлено. Живот не увеличен в размерах, вздут, при поверхностной пальпации повышенная чувствительность в левой подвздошной области. При глубокой пальпации определяется участок спазмированной сигмовидной кишки, плотной эластичной консистенции, малоподвижный, болезненный, урчащий. Стул до 5 раз в сутки, в том числе в ночное время, кашицеобразный с примесью слизи и крови.
1. Патологический стул, наблюдающийся у ребенка более 4 недель, относят к: хронической диареи
2. Предварит диагноз: Язвенный колит.
3. Лаб методы исслед: ОАК; б/х крови; кровь на коагулограмму
4. Лаб исслед: Копрология; посев кала на возбудители киш инфекций; Кал на кальпротектин
5.Для исключения Clostidium Difficile проводят: анализ кала на токсины А и В к Clostidium Difficile.
6.Иструм обслед: илеоколоноскопия с лестничной биопсией.
7.Для исключения поражения верхних отдело ЖКТ надо провести: ФГДС
8.Окончат диагноз: Ректосигмоидит, первичная атака, умеренной степени активности.
9.Учитывая снижение гемоглобина, железа, жерритина … диагноз: ЖДА
10.Основной препарат: 5-аминосалициловая к-та.
11.Препаратдля индукции ремиссии язвенного колита при средней и тяжелой степени тяжести при неэффективности 5-АСК назначают: ГКС
12.Для пациентов с воспалит заболеваниями кишечника рекомндована диета: химически и механически щадящая.
Задача 165
Ситуация: Девочка 5 лет в сопровождении матери поступает в стационар.
Жалобы: На повышение температуры до 39°С, быструю утомляемость, слабость.
Анамнез заболевания:
В течение 4 дней отмечается повышение температуры до 39С, без катаральных явлений, быстрая утомляемость, общая слабость. Четыре недели назад (8-9 мая) девочка с родителями отдыхала на даче, посещала лес. После возвращения домой было обнаружено присасывание клеща в заушной области справа. Клещ удален в травмпункте. В анализе клеща (результат получен через 7 дней) обнаружены боррелии.
Результат ПЦР на клещевые инфекции: B.burgdorferi sl – обнаружено.
От проведения профилактики антибактериальным препаратом родители отказались, так как ребенок чувствовал себя хорошо.
Анамнез жизни:
* Девочка от 1 физиологически протекавшей беременности. Роды 1 срочные, физиологичные.
* Масса тела при рождении 3300 г, длина 50 см.
* До 1 года девочка находилась на естественном вскармливании, с 5 мес. введен прикорм - каши, овощное пюре.
*Перенесенные заболевания: острые респираторные инфекции 1-2 раза в год
* Операции, травмы - отрицает
*Аллергоанамнез отягощен: у девочки пищевая аллергия на рыбу
* На д-учете у врачей специалистов не состоит
* Семейный анамнез: отец здоров, у матери - поллиноз
Объективный статус:
Состояние ребенка средней тяжести. Т=38,5°С. ЧСС=80 в мин. ЧД=30 в мин. Общая и очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.
Менингеальные знаки отрицательные. Кожа обычной окраски, чистая от сыпи. Место присасывания клеща (заушная область справа) – без признаков воспаления. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы округлой формы, размером до 0,3 см, единичные, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Костно-мышечная система без видимой патологии. Носовое дыхание свободное. В легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, брадикардия, выслушивается систолический шум на верхушке. Зев – миндалины гипертрофированы 1 степени, наложений нет. Живот не увеличен в размерах, мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Стул оформленный 1 раз в сутки. Мочеиспускание не нарушено. Моча желтого цвета.
1.Предварит диагноз: Болезнь Лайма, безэритемная форма.
2. Лаб исслед: анализ крови на антитела IgM, IgG к боррелиям методом ИФА; Анализ крови на АТ IgM, IgG к определенным белкам боррелий метод иммуночипа; Б/х анализ крови.
3.Инструм метод обслед для исключения поражения др органов: ЭКГ
4.Учитывая результаты проведенного иструм обслед показано: ЭКГ;
5.Окончат диагноз: Болезнь Лайма, безэритемная форма, острое течение.
6.К проявлениям поражения сердца при боррелиозе: нарушение проводимости, миокардит
7.Основной препарат этиотр терапии: Антибиотик
8.А/б выбора: б-лактамы
9.Длительность курса при легкой степени: 10 дней
10.Длительность курса при средней форме: 14 дней
11. Длительность курса при тяжелой форме: 21 день
12.Д-наблюдение при органных поражениях: 3 года.
Задача 166
Ситуация: 05 вызов на дом к мальчику 9 лет.
Жалобы: Повышение температуры тела до 37,8°С, умеренная головная боль, покраснение правой ушной раковины и за ухом.
Анамнез заболевания:
В периоды с 30.04 по 03.05 и с 7 по 10.05 находился с родителями на даче. Во время прогулки по лесу сняли с одежды клеща и выбросили его, факта присасывания не отмечали. Профилактических мероприятий не проводили.
С 12.05 была субфебрильная температура до 37,9°С, жалобы на общее недомогание, головную боль на высоте температуры, першение в горле, снижение аппетита. 13.05 на фоне сохраняющегося субфебрилитета родители заметили покраснение правой ушной, 14.05 — увеличение зоны гиперемии с распространением на щеку, увеличение до 2,5 см и умеренная болезненность заушного лимфоузла справа.
Анамнез жизни
* мальчик от 1 физиологически протекавшей беременности. Роды 1 срочные, физиологичные.
* масса тела при рождении 3600 г, длина 52 см.
* раннее развитие в соответствии с возрастом.
* на диспансерном учете у врачей не состоит
*семейный анамнез отягощен: у бабушки по линии отца — бронхиальная астма, у отца —поллиноз;
* аллергоанамнез отягощен: у ребенка аллергический ринит, лабораторно подтверждена аллергия на перо подушки и шерсть кошки;
*в связи с частыми респираторными заболеваниями и обострением аллергических проявлений ребенок вакцинирован с нарушением графика Национального календаря прививок;
* семья проживает в отдельной квартире, материально-бытовые условия хорошие.
Объективный статус:
Рост 131 см, вес 29,5 кг. Темпер 37,6°С. Состояние удовлетворительное. Катаральный синдром выражен слабо, преимущественно в виде умеренной гиперемии и зернистости задней стенки глотки. Кожа туловища и конечностей чистая, правая ушная раковина гиперемирована, несколько отечна, цвет кожи правой ушной раковины ярко розового цвета с небольшим просветлением у козелка распространяется на щеку, общий диаметр гиперемированной зоны около 7 см.
Заушный лимфоузел увеличен до 2,5 см в диаметре, умеренно болезненный при глубокой пальпации, тонзиллярные лимфатические узлы до 1,0 см, задне-шейные - мелкие, единичные до 0,3 см, безболезненные, эластичные.
Тоны сердца чистые, звучные, ритмичные; ЧСС - 90 уд/ мин. Над всеми участками легких перкуторно ясный легочный звук; выслушивается везикулярное дыхание. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. По краю реберной дуги пальпируется край печени, гладкий, безболезненный, плотной эластичной консистенции. Селезенка не пальпируется, пальпация безболезненная. Менингеальные симптомы отрицательные. Стул накануне был однократно, оформленный. Мочился за предыдущие сутки более 5 раз, последний раз - 2 часа назад.
1. Лаб методы обслед: ИФА крови для выявления IgM, IgG к боррелиям; ПЦР крови
2. Необходимый для постановки диагноза эритемной формы болезни Лайма инструм метод обследования: не требуется
3. Диагноз: Болезнь Лайма, эритемная форма, острое течение.
4. Возбудители болезни Лайма относятся к роду: borrelia.
5.Для хронического течения Лайма хар-но поражение: нервной с-мы, суставов, кожи
6.Диф диагноз с: ревматоидным артиром.
7.Лечение данного пациента проводят в : условиях стационара.
8.Этиотропная терапия: б-лактамные а/б и цефалоспорины2-3 пок
9.Длительность курса а/б при легкой степени: 10-14 дней.
10.Д-наблюдение при отсутствии оранных поражений, через: 1, 3, 6, 12, 24 мес
11.Для профилактики Бол Лайма у детей, а/б терапию назначают не позднее: 5 сут
12.При обнаруж в клеще боррелий необходимо назначить экстренную: а/б терапию
Ситуационная задача №167
Ситуация Девочка 10 дней жизни госпитализирована в отделение интенсивной терапии. Жалобы На вялость, срыгивания после кормления, отсутствие прибавки массы тела, геморрагическую сыпь не теле. Анамнез заболевания После выписки из роддома появилась желтуха (3-и сутки жизни), ребенок много спал, грудь брал, сосал, но быстро истощался, срыгивал, в массе не прибавлял, на 9-е сутки - рвота фонтаном после кормления, отказался брать грудь, не сосал, появилась мелкая геморрагическая сыпь. Анамнез жизни . Аллергоанамнез отягощен: у матери поллино3. . Хронические заболевания в семье отрицаются. . Ребенок от 1-й беременности, протекавшей с легкой ОРВИ во 2-м триместре, анемией в 3-м триместре, роды в срок самопроизвольные. Масса тела при рождении 3400 г, длина 51 см. Оценка по шкале АРСАВ 8/9 баллов. . С рождения на свободном грудном вскармливании. Выписан из роддома на 3 сутки с массой тела 3050 г. . Неонатальный скрининг проведен . Привита БЦЖ и против гепатита в роддоме.
. Аудиологический скрининг проведен, патологии не выявлено. Объективный статус . Температура тела 36,8°С. Масса тела 2900 г, длина 51 см. . На осмотр реагирует негативно, отсутствует контакт. . Большой родничок 1,5х1,5 см, не выбухает. Вскармливание грудное по требованию, грудь берет, но не сосет. . Кожа иктеричная || степени, желтые слезы, на бедрах и голенях элементы мелкой геморрагической сыпи. . В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. . Живот подвздут, мягкий при пальпации, безболезненный. Печень + 3 см из-под края реберной дуги, селезенка +1 см. Стул до 4 раз, разжиженный желто-зеленый, кашицеобразный. . Мочится достаточно, моча имеет темный цвет. Умеренная пастозность голеней и передней брюшной стенки. Психомоторное развитие ребенка: окружность головы 36 см, голову не удерживает, выраженная мышечная гипотония, слабо реагирует на окружающих и внешние звуки. 1. При сборе анамнеза и осмотре ребенка врач должен обратить внимание на (выберите 2)