Материал: Дерматология часть 1
111
Глава
9.
ТУБЕРКУЛЕЗ
КОЖИ
Туберкулез
кожи
является
хроническим
инфекционным
заболевани
-
ем
,
вызываемым
микобактериями
туберкулеза
.
Возбудитель
.
Микобактерии
туберкулеза
—
палочки
2,5
мкм
в
дли
-
ну
—
являются
кислотоустойчивыми
.
Они
не
образуют
спор
,
для
них
ха
-
рактерен
полиморфизм
,
через
каждые
20
часов
их
число
увеличивается
.
Среди
возбудителей
туберкулеза
кожи
известно
3
вида
микобактерий
:
–
Micobacteriu
м
tuberculosis hominis (
человеческий
) — 94–95 %;
–
Micobacteriu
м
tuberculosis bovis (
бычий
) — 4–5 %;
–
Micobacteriu
м
tuberculosis avis (
птичий
) —
менее
1 %.
Патогенез
.
Микобактерии
туберкулеза
попадают
в
кожу
или
первич
-
но
,
т
.
е
.
экзогенно
,
или
вторично
,
т
.
е
.
эндогенно
:
гематогенно
,
лимфогенно
или
per continuitatem —
из
первичных
или
вторичных
очагов
,
при
легочном
или
внелегочном
туберкулезе
.
Кожа
является
далеко
не
идеальной
тканью
человеческого
организма
для
развития
микобактерий
туберкулеза
.
Во
-
первых
,
температура
поверх
-
ности
кожи
на
несколько
градусов
ниже
,
чем
в
легких
;
во
-
вторых
,
содер
-
жание
кислорода
существенно
ниже
,
а
СО
2
—
выше
,
чем
в
ткани
легкого
;
и
,
наконец
,
ткань
легкого
почти
на
95 %
состоит
из
воды
,
а
содержание
во
-
ды
в
коже
не
более
76 %.
Поэтому
туберкулез
кожи
и
слизистых
оболочек
,
в
отличие
от
тубер
-
кулеза
легких
,
почек
,
других
внутренних
органов
,
костей
и
суставов
,
встречается
намного
реже
.
В
настоящее
время
1
случай
туберкулеза
кожи
в
Беларуси
приходится
почти
на
1000
случаев
туберкулеза
легких
.
Среди
провоцирующих
факторов
называют
острые
инфекции
,
травмы
,
эндокрин
-
ные
расстройства
,
особенно
сахарный
диабет
,
гиповитаминозы
,
неполно
-
ценное
питание
,
другие
состояния
,
приводящие
к
снижению
неспецифиче
-
ской
резистентности
организма
.
Существенную
роль
в
патогенезе
туберку
-
леза
кожи
играют
массивность
инфицирования
,
вирулентность
микобакте
-
рий
,
состояние
иммунитета
.
Туберкулезное
воспаление
рассматривается
как
классический
пример
воспаления
на
иммунной
основе
.
Ведущую
роль
при
туберкулезе
кожи
отводят
Т
-
клеточному
иммунитету
,
а
значение
гу
-
морального
звена
иммунитета
,
равно
как
и
роль
аутоиммунных
реакций
,
остается
дискутабельной
.
При
первом
внедрении
микобактерий
в
кожу
развивается
первичный
аффект
,
а
затем
в
процесс
вовлекаются
лимфатические
узлы
,
т
.
к
.
форми
-
руется
первичный
туберкулезный
комплекс
.
Входными
воротами
в
этом
случае
являются
травмы
и
дефекты
кожи
,
особенно
при
ее
гнойничковых
заболеваниях
.
Уже
через
3–4
недели
после
заражения
на
месте
внедрения
микобактерий
формируется
вначале
крупная
папула
красно
-
бурого
цвета
,
а
затем
поверхностная
болезненная
язва
диаметром
до
1–2
см
с
зернистым
112
дном
с
гнойным
отделяемым
,
мягкими
и
подрытыми
краями
.
У
отдельных
больных
язва
носит
шанкриформный
характер
с
уплотнением
краев
.
В
те
-
чение
второго
месяца
возникают
лимфангит
и
регионарный
лимфаденит
.
Лимфоузлы
,
вначале
подвижные
и
изолированные
,
вскоре
спаиваются
ме
-
жду
собой
и
кожей
,
нередко
вскрываются
с
образованием
язв
,
напоминая
склофулодерму
.
Язва
рубцуется
в
течение
нескольких
месяцев
,
одновре
-
менно
процесс
репарации
приводит
к
петрификации
лимфатических
узлов
.
Туберкулиновые
пробы
при
первичном
туберкулезе
кожи
чаще
отрица
-
тельные
.
Классификация
туберкулеза
кожи
.
В
течение
многих
лет
мы
пользу
-
емся
классификацией
,
согласно
которой
все
формы
кожного
туберкулеза
делятся
на
локализованные
и
диссеминированные
.
К
локализованным
формам
относятся
:
туберкулезная
волчанка
,
кол
-
ликвативный
туберкулез
кожи
,
бородавчатый
туберкулез
кожи
,
язвенный
туберкулез
кожи
и
слизистых
оболочек
.
Среди
диссеминированных
форм
туберкулеза
кожи
называют
папуло
-
некротический
туберкулез
,
индуративный
туберкулез
кожи
,
лихеноидный
туберкулез
,
или
лишай
золотушных
,
миллиарная
диссеминированная
вол
-
чанка
лица
.
Туберкулезная
волчанка
(
люпозный
туберкулез
кожи
,
или
обыкно
-
венная
волчанка
).
Если
в
послевоенные
годы
она
поражала
в
основном
де
-
тей
,
то
в
настоящее
время
встречается
преимущественно
у
взрослых
,
чаще
у
женщин
,
страдающих
туберкулезом
легких
или
лимфатических
узлов
.
Излюбленная
локализация
—
лицо
.
Первичный
элемент
—
бугорок
(
люпома
)
буровато
-
желтого
или
красно
-
коричневого
цвета
.
Благодаря
по
-
явлению
рядом
аналогичных
элементов
сыпи
уже
через
1,5–4
месяца
фор
-
мируются
бляшки
с
фестончатыми
очертаниями
,
возвышающимся
перифе
-
рическим
валиком
и
рубчиком
в
центре
.
На
формирующемся
поверхност
-
ном
белесоватом
рубце
могут
появляться
новые
бугорки
.
Бугорки
отлича
-
ются
мягкой
консистенцией
,
для
них
характерны
2
симптома
:
симптом
«
яблочного
желе
»
при
диаскопии
элементов
сыпи
(
но
он
может
быть
по
-
ложительным
и
при
люпоидной
форме
розацеа
)
и
«
симптом
зонда
» —
ямка
на
поверхности
бугорка
после
легкого
надавливания
тупым
зондом
(
при
-
чина
—
гибель
коллагеновых
волокон
в
очаге
туберкулезного
воспаления
).
При
более
сильном
надавливании
зонда
на
бугорок
возможно
его
провали
-
вание
,
что
сопровождается
болезненностью
и
появлением
капельки
крови
(
при
розацеа
это
не
наблюдается
).
Туберкулезная
волчанка
может
протекать
по
одному
из
следующих
клинических
вариантов
:
–
плоская
;
–
язвенная
,
или
мутилирующая
;
–
опухолевидная
;
113
–
бородавчатая
,
или
папилломатозная
;
–
псориазиформная
туберкулезная
волчанка
с
обилием
серовато
-
белых
чешуек
на
поверхности
.
Известны
случаи
изолированного
поражения
слизистой
рта
и
носовой
перегородки
с
перфорацией
последней
.
Течение
вульгарной
волчанки
многолетнее
,
ухудшение
—
зимой
.
Воз
-
можны
осложнения
,
рожистое
воспаление
и
люпус
-
карцинома
(
плоскокле
-
точный
рак
с
быстрым
метастазированием
).
Патоморфология
.
В
основе
бугорков
—
инфекционная
гранулема
с
преобладанием
эпителиоидных
клеток
с
казеозным
некрозом
в
центре
,
во
-
круг
которого
обилие
лимфоцитов
и
гигантских
клеток
Лангханса
.
Обна
-
руживаются
туберкулезные
палочки
.
Дифференциальная
диагностика
проводится
с
серпигинирующим
,
или
ползущим
,
бугорковым
сифилидом
,
сгруппированным
бугорковым
сифилидом
,
туберкулоидной
лепрой
,
хромомикозом
,
кожным
лейшманио
-
зом
,
туберкулоидной
формой
.
В
пользу
бугоркового
сифилида
будет
говорить
бледно
-
красный
цвет
с
синюшным
оттенком
бугорков
,
их
плотно
-
эластичная
консистенция
,
от
-
рицательные
симптомы
«
зонда
»
и
«
яблочного
желе
»,
сравнительно
быст
-
рая
эволюция
(
несколько
месяцев
),
отсутствие
рецидивов
бугорков
на
руб
-
цах
и
положительные
трепонемные
серологические
тесты
.
Для
очагов
туберкулоидной
лепры
характерны
отрицательные
волча
-
ночные
симптомы
,
ранняя
потеря
температурной
и
болевой
поверхностной
чувствительности
,
потоотделения
в
очаге
.
При
туберкулоидной
форме
кожного
лейшманиоза
бугорки
болезнен
-
ные
при
пальпации
,
оставляют
втянутые
рубчики
.
Очаги
хромомикоза
чаще
локализуются
на
туловище
и
конечностях
,
волчаночные
симптомы
—
отрицательные
,
в
биопсированных
кусочках
кожи
из
очага
обнаруживаются
черные
овальные
или
сферические
тельца
возбудителя
.
Колликвативный
туберкулез
кожи
,
или
скрофулодерма
.
Различают
первичную
скрофулодерму
,
развивающуюся
вследствие
гематогенного
распространения
микобактерий
из
первичного
очага
при
резком
снижении
иммунитета
,
и
более
часто
регистрируемую
вторичную
скрофулодерму
,
возникающую
вследствие
лимфогенного
распространения
возбудителя
из
пораженных
туберкулезом
лимфатических
узлов
.
Первичная
скрофулодерма
характеризуется
появлением
в
подкожной
клетчатке
(
преимущественно
в
области
конечностей
)
небольших
подвиж
-
ных
и
безболезненных
узлов
,
которые
в
дальнейшем
увеличиваются
в
раз
-
мерах
и
вскрываются
с
образованием
вяло
гранулирующих
язв
.
Язвы
за
-
живают
медленно
с
образованием
мостиковидных
рубцов
с
неровной
поверхностью
.
114
Излюбленной
локализацией
вторичной
скрофулодермы
является
шея
,
область
грудины
,
ключиц
.
Первичный
элемент
—
узел
в
подкожной
клет
-
чатке
,
кожа
над
которым
постоянно
краснеет
.
После
распада
узлов
обра
-
зуются
глубокие
язвы
с
мягкими
подрытыми
краями
,
а
дно
покрыто
жел
-
товатыми
казеозными
массами
,
после
отторжения
которых
образуются
втянутые
мостикообразные
рубцы
.
Гистологически
в
глубоких
слоях
дермы
определяется
клеточный
ин
-
фильтрат
в
виде
узла
,
который
состоит
из
массы
эпителиоидных
клеток
,
образующих
бугорок
,
окруженный
лимфоидными
элементами
,
в
центре
—
творожистый
некроз
.
Микобактерии
обнаруживаются
по
периферии
казе
-
озного
участка
.
Дифференциальная
диагностика
скрофулодермы
проводится
:
–
с
сифилитической
гуммой
(
отличия
:
другая
локализация
,
наличие
некротического
стержня
в
язве
,
звездчатый
рубец
по
заживлению
,
положи
-
тельные
трепонемные
серореакции
);
–
актиномикозом
(
отличия
:
инфильтрат
деревянистой
плотности
,
жидкое
гнойное
и
гнойно
-
кровянистое
отделяемое
с
наличием
друз
желто
-
го
цвета
);
–
инфильтративно
-
абсцедирующей
пиодермией
(
отличия
:
локализа
-
ция
в
области
подмышечных
и
паховобедренных
складок
,
на
ягодицах
;
плотные
инфильтраты
,
множественные
сообщающиеся
свищи
с
яркой
ги
-
перемией
вокруг
).
Бородавчатый
туберкулез
кожи
—
это
суперинфекция
,
при
которой
микобактерии
попадают
в
кожу
уже
инфицированных
людей
,
или
аутои
-
нокуляция
,
хотя
не
исключается
и
гематогенный
путь
попадания
.
Основ
-
ной
контингент
—
хирурги
,
патологоанатомы
,
ветеринарные
врачи
,
мяс
-
ники
.
Основной
возбудитель
— M. tuberculosis bovis (
бычий
тип
).
Первичный
элемент
—
папула
.
Локализация
—
открытые
участки
те
-
ла
,
преимущественно
тыл
кистей
.
Очаги
поражения
различной
формы
и
размеров
,
с
четкими
границами
,
коричневато
-
красного
цвета
,
с
папиллома
-
тозной
,
шероховатой
поверхностью
.
Можно
выделить
3
зоны
очага
:
в
цен
-
тре
—
бородавчатые
разрастания
высотой
до
1
см
,
затем
зона
корок
,
тре
-
щин
с
синюшно
-
красноватым
валиком
по
периферии
,
самая
крайняя
зо
-
на
—
синеватый
венчик
в
виде
каймы
на
границе
со
здоровой
кожей
.
Очаг
обычно
одиночный
.
Гистология
.
Наблюдается
гиперкератоз
,
папилломатоз
,
сочетание
воспалительной
и
гранулематозной
реакций
в
дерме
,
микобактерии
обна
-
руживаются
с
трудом
.
Типичные
бугорки
в
биоптате
выявляются
не
все
-
гда
,
особенно
в
застарелых
элементах
сыпи
.
115
Дифференциальная
диагностика
бородавчатого
туберкулеза
прово
-
дится
:
–
с
язвенно
-
вегетирующей
пиодермией
(
отличия
:
островоспалитель
-
ная
реакция
вокруг
язв
,
чаще
поражены
нижние
конечности
,
неприятно
пахнущее
серозно
-
гнойное
отделяемое
,
склонность
к
развитию
новых
яз
-
венных
дефектов
);
–
хромомикозом
(
отличие
:
очаги
на
туловище
и
конечностях
,
обна
-
ружение
возбудителя
при
микологическом
исследовании
или
биопсии
);
–
бородавчатым
красным
лишаем
(
отличия
:
преимущественная
ло
-
кализация
очагов
на
голенях
,
отсутствие
трех
зон
в
очаге
поражения
,
от
-
сутствие
рубцевания
,
интенсивный
зуд
,
разная
гистологическая
картина
).
Язвенный
туберкулез
кожи
и
слизистых
оболочек
.
Встречается
редко
.
Является
результатом
массивной
аутоинокуляции
при
экссудатив
-
ном
туберкулезе
легких
или
желудочно
-
кишечного
тракта
,
реже
мочеполо
-
вых
органов
.
Болезнь
манифестирует
появлением
милиарных
узелков
ро
-
зового
или
желтоватого
цвета
на
слизистых
оболочках
полости
рта
или
по
-
ловых
органов
,
вокруг
естественных
отверстий
,
которые
сравнительно
бы
-
стро
распадаются
с
образованием
небольших
болезненных
язв
с
фестонча
-
тыми
очертаниями
,
подрытыми
краями
и
неровным
зернистым
дном
(
нек
-
ротические
бугорки
серовато
-
желтого
цвета
—
зерна
Треля
).
Язвочки
мо
-
гут
сливаться
в
долго
существующие
обширные
язвенные
поверхности
.
Регионарные
лимфоузлы
увеличены
и
болезненны
.
Гистология
.
В
глубоких
слоях
дермы
наблюдаются
туберкулоидные
гранулемы
,
в
более
поверхностных
—
воспалительная
реакция
вокруг
изъ
-
язвления
;
легко
обнаруживаются
микобактерии
туберкулеза
.
Туберкулиновые
реакции
чаще
отрицательные
,
но
могут
быть
и
ги
-
перэргическими
.
Папуло
-
некротический
туберкулез
кожи
—
это
фактически
аллерги
-
ческий
васкулит
вследствие
сенсибилизации
микобактериями
туберкулеза
.
Проявляется
симметрично
расположенными
на
коже
лица
,
разгиба
-
тельных
поверхностей
конечностей
,
локтей
,
колен
,
ягодиц
папулами
ок
-
руглых
очертаний
размером
2–6
мм
,
синюшно
-
красного
цвета
,
в
центре
которых
развивается
псевдопустула
с
некрозом
.
Небольшая
язвочка
по
-
крыта
плотноприлегающей
корочкой
,
вокруг
—
возвышающийся
ободок
.
На
месте
язвочки
остаются
штампованные
рубчики
.
Болезнь
длится
меся
-
цы
и
годы
,
ухудшение
—
зимой
.
Туберкулиновые
пробы
положительные
.
Поверхностная
пустулезная
форма
папулонекротического
туберкулеза
называется
Acnitis,
напоминает
вульгарные
угри
и
встречается
у
детей
школьного
возраста
.
У
подростков
и
юношей
описана
глубокая
пустулез
-
ная
разновидность
папулонекротического
туберкулеза
,
называемая
Folliclis.
Папулонекротический
туберкулез
обычно
сочетается
с
туберкуле
-
зом
лимфатических
узлов
,
туберкулезом
легких
,
костей
.