Материал: Дерматология часть 1
116
Гистология
.
В
дерме
—
неспецифические
воспалительные
изменения
,
затем
выявляется
центральный
некроз
,
вокруг
него
—
неспецифический
,
гранулематозный
инфильтрат
.
В
эпидермисе
—
акантоз
,
паракератоз
.
Ми
-
кобактерии
обнаруживаются
с
трудом
.
Дифференциальная
диагностика
проводится
:
–
с
папуло
-
некротическим
васкулитом
(
отличия
:
острое
течение
,
от
-
рицательные
туберкулиновые
реакции
,
процесс
разрешается
за
2–3
недели
);
–
лимфатоидным
папулезом
(
отличия
:
появляются
синюшно
-
розо
-
вые
папулы
,
бляшки
,
цикл
развития
— 4–6
недель
,
болезнь
длится
годами
.
Гистологически
—
картина
истинной
лимфомы
).
Индуративная
эритема
Базена
(
индуративный
туберкулез
кожи
) —
это
васкулит
глубоких
сосудов
дермы
туберкулезной
этиологии
.
Чаще
бо
-
леют
женщины
среднего
возраста
.
Преимущественная
локализация
—
го
-
лени
.
Первичный
элемент
—
узел
в
сетчатом
слое
дермы
и
подкожной
жи
-
ровой
клетчатки
.
Узлы
немногочисленные
,
симметрично
расположенные
,
размером
2–5
см
в
диаметре
,
плотноэластической
консистенции
.
Кожа
над
ними
постепенно
краснеет
(
красно
-
синюшный
цвет
),
холодная
на
ощупь
.
У
каждого
4–5-
го
больного
узлы
изъязвляются
(
язвенная
форма
Гетчинсона
).
Края
язв
крутые
или
подрытые
,
уплотнены
.
После
заживления
остается
гладкий
,
втянутый
рубец
.
Гистология
.
Воспалительный
инфильтрат
характеризуется
гранулема
-
тозной
и
лимфоцитарно
-
плазмоклеточной
реакцией
,
наблюдается
набуха
-
ние
и
пролиферация
эндотелия
кровеносных
сосудов
,
тромбоз
и
облитера
-
ция
их
просвета
.
В
дальнейшем
формируется
специфическая
гранулема
-
тозная
реакция
.
Дифференциальная
диагностика
проводится
:
–
с
узловатой
эритемой
,
хронической
формой
(
отличия
:
более
яркий
цвет
узлов
,
болезненность
,
узлы
не
изъязвляются
,
локализация
—
нередко
боковые
поверхности
голеней
);
–
саркоидозом
крупноузловатым
(
отличия
:
один
или
несколько
по
-
лушаровидных
узлов
до
3
см
в
диаметре
,
плотноватой
консистенции
,
си
-
нюшно
-
розового
или
красно
-
коричневого
цвета
,
с
гладкой
поверхностью
,
при
диаскопии
видны
желто
-
бурые
пылинки
.
Узлы
регрессируют
с
центра
,
оставляя
временную
гиперпигментацию
).
Лихеноидный
туберкулез
,
или
лишай
золотушных
.
В
настоящее
вре
-
мя
эта
форма
туберкулеза
встречается
крайне
редко
и
чаще
среди
ослаблен
-
ных
детей
и
подростков
с
активным
туберкулезом
внутренних
органов
.
На
коже
груди
,
боковых
поверхностей
туловища
появляются
симмет
-
рично
расположенные
лихеноидные
,
фолликулярные
или
плоские
папулы
и
бугорки
желтовато
-
красноватого
или
коричневатого
цвета
,
которые
могут
группироваться
,
образуя
кольцевидные
очаги
.
Высыпания
оставля
-
117
ют
поверхностные
рубчики
.
Течение
заболевания
хроническое
,
приступо
-
образное
.
Туберкулиновые
пробы
положительные
.
Гистология
.
Выявляются
эпителоидно
-
клеточные
гранулемы
,
распо
-
ложенные
перифолликулярно
,
при
наличии
небольшого
количества
лим
-
фоцитов
,
гигантских
клеток
.
Дифференциальная
диагностика
проводится
:
–
с
красным
плоским
лишаем
(
полигональные
блестящие
зудящие
папулы
с
центральным
вдавлением
,
с
преимущественным
расположением
на
внутренней
поверхности
верхних
конечностей
,
на
голенях
и
туловище
,
с
положительным
феноменом
Кебнера
,
частым
поражением
слизистых
оболочек
и
ногтей
;
отсутствие
данных
о
наличии
туберкулеза
внутренних
органов
);
–
блестящим
лишаем
(
отличия
:
множественные
изолированные
пло
-
ские
папулы
диаметром
1–2
мм
с
блестящей
нешелушащейся
поверхно
-
стью
,
бледно
-
розового
цвета
или
нормальной
окраски
;
туберкулиновые
ре
-
акции
отрицательные
).
Милиарная
диссеминированная
волчанка
лица
.
По
мнению
одних
ученых
,
это
редкая
форма
туберкулеза
кожи
,
является
папулезным
вариан
-
том
локализованного
папулонекротического
туберкулеза
,
по
мнению
дру
-
гих
—
это
люпоидная
форма
розацеа
.
Поражается
лицо
.
Выявляются
милиарные
безболезненные
папулы
желтовато
-
красноватого
цвета
,
полушаровидные
,
с
пустулой
в
центре
,
мягкой
консистенции
.
Определяется
феномен
«
яблочного
желе
».
Одно
-
временно
у
больного
можно
видеть
высыпные
элементы
в
разной
стадии
развития
.
Сыпь
может
оставить
небольшие
рубчики
.
Гистология
.
Обнаруживается
инфильтрат
бугоркового
строения
с
раз
-
витием
очагового
некроза
,
окруженного
большим
количеством
эпителио
-
идных
клеток
,
встречаются
гигантские
клетки
,
большое
количество
пало
-
чек
туберкулеза
.
Дифференциальная
диагностика
проводится
:
–
с
розацеа
(
отличия
:
на
отечной
и
гиперемированной
коже
лица
имеется
большое
количество
угревых
,
папуло
-
пустулезных
элементов
,
те
-
леангиэктазий
,
отсутствуют
указания
на
наличие
туберкулеза
внутренних
органов
);
–
мелкоузелковым
саркоидозом
(
отличия
:
множественные
,
резко
от
-
граниченные
,
симметрично
расположенные
,
плотные
бугорки
и
папулы
величиной
до
горошины
,
с
гладкой
поверхностью
,
цвет
которых
меняется
от
бледно
-
розового
до
фиолетового
и
бурого
.
Феномен
пылинок
положи
-
тельный
.
Реакции
на
туберкулин
,
как
правило
,
отрицательные
).
Диагностика
туберкулеза
кожи
.
При
установлении
диагноза
следует
учитывать
данные
анамнеза
,
клинические
,
микробиологические
и
гистоло
-
118
гические
данные
,
обнаружение
очагов
туберкулеза
во
внутренних
органах
,
результаты
туберкулиновых
проб
и
пробного
лечения
.
Лечение
больных
туберкулезом
кожи
.
Больные
туберкулезом
кожи
берутся
на
учет
в
региональных
противотуберкулезных
учреждениях
,
там
же
им
проводится
основная
и
противорецидивная
терапия
.
Лечение
начи
-
нают
сразу
после
установления
диагноза
в
условиях
специализированного
стационара
.
Противотуберкулезные
препараты
делятся
на
3
группы
:
1)
высокоактивные
:
изониазид
,
фтивазид
,
тубозид
,
рифампицин
;
2)
средней
активности
:
стрептомицин
,
канамицин
,
флоримицин
,
этамбутол
,
этионамид
,
пиразинамид
,
ломефлоксацин
(
максаквин
);
3)
ПАСК
,
бепаск
.
Лечение
комбинированное
,
начинают
его
с
3
препаратов
,
например
:
изониазид
+
рифампицин
+
стрептомицин
.
Через
три
месяца
стрептомицин
следует
заменить
этамбутолом
или
ПАСК
,
еще
через
три
месяца
ПАСК
меняют
на
бепаск
,
который
лучше
переносится
больными
.
Длительность
первого
курса
стационарного
лечения
составляет
9–12
месяцев
.
В
после
-
дующем
ежегодно
в
течение
не
менее
2–3
лет
проводят
по
два
двухмесяч
-
ных
курса
противорецидивного
лечения
.
В
комплексную
схему
лечения
включают
также
поливитамины
,
препараты
железа
,
гепато
-
и
ангиопротек
-
торы
.
Обязательным
условием
является
организация
высококалорийного
лечебного
питания
.
Назначается
стол
№
11,
богатый
белками
,
витаминами
,
солями
кальция
с
ограничением
поваренной
соли
.
Показаниями
для
снятия
с
учета
больных
туберкулезом
кожи
являются
:
–
полное
разрешение
очагов
на
коже
и
слизистых
оболочках
с
фор
-
мированием
зрелого
рубца
;
–
положительные
результаты
клинико
-
лабораторно
-
рентгенологи
-
ческого
исследования
при
разрешении
легочного
или
внелегочного
тубер
-
кулезного
процесса
;
–
констатирование
клинического
излечения
после
проведения
пол
-
ноценного
основного
и
противорецидивного
лечения
;
–
результаты
гистологического
исследования
заключительной
био
-
псии
кожи
в
области
бывшего
очага
.
Тесты
для
контроля
знаний
1.
Страдают
преимущественно
мужчины
:
а
)
обыкновенной
волчанкой
;
б
)
скрофулодермой
;
в
)
язвенным
туберкулезом
кожи
;
г
)
индуративной
эритемой
Базена
;
д
)
бородавчатым
туберкулезом
.
119
2.
Страдают
чаще
женщины
:
а
)
скрофулодермой
;
б
)
обыкновенной
волчанкой
;
в
)
лихеноидным
туберкулезом
;
г
)
бородавчатым
туберкулезом
;
д
)
всеми
перечисленными
формами
.
3.
Симптомы
,
характерные
для
туберкулезной
волчанки
:
а
) «
яблочного
желе
»;
б
)
Асбо
–
Гансена
;
в
)
Пинкуса
;
г
)
Кебнера
;
д
)
скрытого
шелушения
.
4.
Какая
разновидность
туберкулезной
волчанки
практически
не
встреча
-
ется
?
а
)
плоская
;
б
)
изъязвляющаяся
;
в
)
мутилирующая
;
г
)
шанкриформная
;
д
)
веррукозная
.
5.
Узлы
при
колликвативном
туберкулезе
:
а
)
плотные
и
безболезненные
;
б
)
плотные
и
болезненные
;
в
)
мягкие
и
безболезненные
;
г
)
мягкие
и
болезненные
;
д
)
эластичные
и
болезненные
.
6.
Излюбленная
локализация
бородавчатого
туберкулеза
а
)
голени
;
б
)
боковые
поверхности
туловища
;
в
)
шея
;
г
)
кисти
рук
;
д
)
генитальная
и
перианальная
области
.
Эталоны
ответов
:
1
д
; 2
б
; 3
а
; 4
г
; 5
б
; 6
а
.
120
Глава
10.
ЛЕПРА
Лепра
(
син
.:
проказа
(
устар
.),
болезнь
Гансена
) —
это
хроническое
инфекционное
заболевание
,
вызываемое
микобактериями
лепры
,
характе
-
ризующееся
гранулематозными
поражениями
кожи
,
слизистых
оболочек
,
периферической
нервной
и
эндокринной
систем
,
внутренних
органов
,
а
также
отличающееся
длительным
инкубационным
периодом
(
от
1
до
20
лет
и
более
),
торпидным
затяжным
течением
с
периодическими
обост
-
рениями
.
Распространенность
.
Заболевание
известно
с
глубокой
древности
.
Пик
заболеваемости
проказой
в
Европе
пришелся
на
XI–XIII
ст
.
Лишь
про
-
веденные
широкие
государственные
меры
борьбы
с
лепрой
,
главным
обра
-
зом
,
открытие
огромного
числа
специальных
изоляционных
приютов
-
лепро
-
зориев
,
привели
к
значительному
сокращению
числа
больных
.
Число
больных
лепрой
точно
не
известно
,
так
как
не
все
страны
энде
-
мичных
регионов
сообщают
точные
данные
о
заболеваемости
.
Если
в
90-
х
гг
.
прошлого
столетия
говорили
о
10–12
млн
прокаженных
,
то
в
по
-
следние
5–7
лет
ежегодно
регистрируется
лишь
от
450–520
тыс
.
больных
.
Заболевание
относится
к
эндемичным
в
53
странах
мира
,
преимуществен
-
но
в
странах
с
жарким
и
влажным
климатом
(
Юго
-
Восточная
Азия
,
Афри
-
ка
,
Южная
и
Центральная
Америка
),
где
проживает
почти
2
млрд
людей
.
На
территории
бывшего
СССР
эндемичными
очагами
по
лепре
счита
-
лись
:
дельта
Волги
,
Северный
Кавказ
,
Каракалпакия
,
Казахстан
.
В
Респуб
-
лике
Беларусь
с
1992
г
.
на
учете
нет
ни
одного
больного
лепрой
.
Этиология
.
Возбудитель
заболевания
—
микобактерия
лепры
(Myco-
bacterium leprae)
был
открыт
норвежским
врачом
Г
.
А
.
Гансеном
в
1873
г
.
Это
первая
из
палочковидных
бактерий
,
наличие
которой
связывали
с
раз
-
витием
болезни
у
человека
.
Заболевание
лепрой
считалось
в
обществе
дол
-
гое
время
позорным
,
отчего
чаще
эту
нозологию
называли
болезнью
Гансена
.
Микобактерии
лепры
—
внутриклеточный
паразит
,
имеющий
очень
много
общих
свойств
с
туберкулезной
палочкой
.
Чаще
это
прямые
или
слегка
изогнутые
палочки
размерами
1–8
мкм
в
длину
и
0,3–0,5
мкм
в
ши
-
рину
,
иногда
встречаются
булавовидные
вздутия
и
зернистые
формы
.
Па
-
лочки
лепры
обладают
полиморфизмом
,
помимо
типичных
встречаются
длинные
,
короткие
,
тонкие
,
крупные
,
изогнутые
,
разветвленные
,
сегменти
-
рованные
,
дегенеративные
(
распадающиеся
на
зерна
)
формы
.
Возбудитель
лепры
на
питательных
средах
,
применяемых
для
выра
-
щивания
микобактерий
туберкулеза
,
не
растет
.
Это
обстоятельство
объяс
-
няется
облигатным
внутриклеточным
паразитированием
микроорганизма
.
Кроме
того
,
для
палочки
Гансена
характерен
необыкновенно
длительный
для
бактерий
цикл
размножения
— 12–14
суток
.