Материал: Дерматология часть 1

121

Для

возбудителя

лепры

свойственна

высокая

степень

резистентности

. 

В

трупах

людей

микобактерии

лепры

сохраняют

свою

полную

инвазив

-

ность

в

течение

длительного

времени

. 

Вне

человеческого

организма

жиз

-

неспособность

возбудителя

быстро

утрачивается

.  

Экспериментальная

лепра

.

Длительное

время

в

качестве

приближен

-

ной

экспериментальной

модели

использовали

лепру

крыс

  (

лепра

Стефан

-

ского

), 

вызываемую

микобактериями

крысиной

лепры

, 

непатогенными

для

человека

. 

В

 1960 

г

. 

И

. 

Шепард

разработал

модель

экспериментальной

лепры

пу

-

тем

заражения

микобактериями

лепры

мышей

в

подушечку

лапки

. 

Осо

-

бенно

бурно

лепра

развивалась

у

экспериментальных

животных

после

тим

-

эктомии

, 

сублетального

рентгеновского

облучения

 (

около

 900 

рентген

) 

или

после

введения

антилимфоцитарной

сыворотки

. 

В

настоящее

время

ведущей

моделью

экспериментальной

лепры

явля

-

ется

заражение

лепрой

 9-

поясных

броненосцев

. 

После

внутривенного

вве

-

дения

микобактерий

лепры

генерализованный

лепрозный

процесс

развива

-

ется

через

 8–35 

месяцев

, 

при

этом

поражаются

кожа

, 

лимфоузлы

, 

печень

, 

селезенка

, 

периферическая

нервная

система

и

в

отличие

от

человека

рано

поражается

легочная

ткань

. 

Наличие

такой

надежной

экспериментальной

модели

позволило

заменить

лепромин

, 

готовившийся

ранее

из

лепром

че

-

ловека

, 

на

лепромин

А

, 

который

готовится

из

тканей

зараженных

лепрой

броненосцев

. 

Лепромин

А

стал

составной

частью

вакцины

 (

лепромин

А

 + 

вакцина

БЦЖ

), 

предложенной

для

лечения

и

профилактики

лепры

. 

Пути

передачи

и

патогенез

лепры

.

Источником

заболевания

является

больной

человек

. 

Путь

передачи

инфекции

до

сих

пор

остается

неясным

. 

Вероятнее

всего

, 

это

 — 

воздушно

-

капельный

путь

, 

но

возможны

и

другие

пути

попадания

инфекции

в

организм

человека

 — 

через

носоглотку

, 

по

-

врежденную

кожу

 (

укусы

, 

царапины

, 

небольшие

раны

, 

татуировки

), 

пред

-

меты

обихода

, 

и

возможно

, 

при

употреблении

инфицированной

пищи

и

воды

. 

Заражение

происходит

, 

главным

образом

, 

при

тесном

и

длительном

общении

здоровых

лиц

с

больными

лепрой

. 

Микобактерии

лепры

содер

-

жатся

в

большом

количестве

в

носовой

слизи

больных

, 

в

отделяемом

сли

-

зистых

оболочек

глотки

и

гортани

, 

особенно

при

лепроматозной

, 

лепрома

-

тозно

-

пограничной

лепре

и

при

наличии

реактивной

фазы

лепры

. 

Эпиде

-

миологи

подсчитали

, 

что

такие

больные

во

время

одного

акта

чихания

вы

-

брасывают

в

окружающую

среду

вместе

с

микрокапельками

слизи

свыше

  

2 

млн

бацилл

. 

Основным

источников

инфекции

являются

больные

малоба

-

циллярными

формами

лепры

, 

на

долю

которых

в

эндемичных

регионах

приходится

 85–90 %. 

Кроме

носовой

слизи

, 

микобактерии

лепры

содер

-

жатся

в

сперме

, 

слезах

, 

моче

, 

выделениях

из

уретры

, 

в

грудном

молоке

. 

Весьма

важным

фактором

в

развитии

инфекционного

процесса

является

понижение

температуры

внешней

среды

. 

122

Кроме

человека

 — 

основного

резервуара

и

хозяина

возбудителя

леп

-

ры

 — 

естественному

заражению

лепрой

подвержены

и

броненосцы

  (

в

Южной

Америке

живут

 9-

поясные

броненосцы

, 

которые

могут

болеть

ле

-

прой

), 

а

также

шимпанзе

и

обезьяны

манггобеи

.  

Большинство

людей

имеют

высокую

естественную

резистентность

по

отношению

к

лепрозной

инфекции

, 

что

подтверждается

положительной

лепроминовой

пробой

. 

Известны

тысячи

примеров

, 

когда

даже

после

мно

-

голетних

тесных

контактов

с

больными

лепрой

люди

оставались

здоровы

-

ми

. 

Вероятность

заражения

лепрой

зависит

от

возраста

  (

в

эндемичных

районах

к

лепре

особо

восприимчивы

дети

в

возрасте

от

 5 

до

 14 

лет

и

по

-

жилые

люди

старше

 55–60 

лет

), 

климата

 (

влажный

тропический

климат

и

обилие

укусов

насекомых

особенно

предрасполагают

к

заражению

), 

соци

-

альных

условий

 (

плохое

жилье

, 

нищета

, 

голодание

, 

плохое

общее

состоя

-

ние

здоровья

), 

восприимчивости

организма

 (

дети

в

семье

прокаженных

за

-

болевают

в

 5–6 

раз

чаще

, 

чем

их

одногодки

из

семей

, 

где

лепры

нет

). 

Важ

-

ным

фактором

риска

по

заболеваемости

лепрой

является

проживание

в

эн

-

демичном

по

лепре

регионе

. 

Наибольший

процент

заболевших

с

разверну

-

той

клиникой

заболевания

приходится

на

возрастную

группу

 30–50 

лет

. 

Мужчины

и

лица

негроидной

расы

болеют

чаще

. 

Факторы

, 

ослабляющие

сопротивляемость

организма

 (

плохое

питание

, 

алкоголизм

, 

наркотики

, 

ин

-

фекционные

и

простудные

болезни

, 

тяжелая

физическая

работа

) 

повышали

опасность

заражения

у

человека

, 

находившегося

в

эндемичном

очаге

. 

Активность

клеточных

реакций

иммунного

ответа

на

микобактерии

лепры

 (

по

данным

РБТЛ

, 

теста

торможения

миграции

лейкоцитов

, 

лепро

-

миновой

пробы

) 

постепенно

снижается

от

ТТ

к

 LL, 

отражая

соответствен

-

но

наивысшую

и

наименьшую

степени

иммунологической

устойчивости

к

заболеванию

. 

Тестом

выбора

остается

внутрикожная

лепроминовая

проба

, 

предложенная

в

 1919 

г

. 

японцем

К

. 

Митсуда

, 

особенно

поздняя

 (

на

 19–22-

й

день

) 

реакция

, 

именно

она

и

называется

  «

реакция

Митсуда

». 

У

больных

туберкулоидной

лепрой

и

у

большинства

 (80–96 %) 

здоровых

людей

реак

-

ция

Митсуда

положительная

, 

а

у

больных

лепроматозной

лепрой

она

все

-

гда

отрицательная

. 

Поскольку

тест

Митсуда

может

меняться

в

процессе

трансформации

одного

типа

лепры

в

другой

, 

а

также

под

влиянием

лече

-

ния

, 

нетрудно

сделать

вывод

, 

что

он

не

имеет

диагностического

значения

. 

Тест

Митсуда

лишь

отражает

состояние

иммунологической

реактивности

макроорганизма

по

отношению

к

возбудителю

лепры

. 

Вирулентность

воз

-

будителя

лепры

не

влияет

на

характер

заболевания

. 

Доказано

, 

что

в

одной

семье

при

наличии

одного

источника

заражения

и

одинаковых

условий

у

контактных

лиц

нередко

развиваются

различные

типы

лепры

. 

Клиника

заболевания

всецело

зависит

от

состояния

специфического

клеточного

иммунитета

. 

Возбудитель

заболевания

размножается

в

перифе

-

рических

нервах

. 

Кроме

того

, 

микобактерии

лепры

находят

во

многих

ор

-

123

ганах

, 

где

они

длительное

время

сохраняются

в

эндотелиальных

клетках

и

фагоцитах

. 

Несмотря

на

то

, 

что

в

клинике

данного

заболевания

преобла

-

дают

поражения

, 

связанные

с

дегенеративными

изменениями

кожи

и

пе

-

риферической

нервной

системы

, 

в

процесс

могут

быть

вовлечены

все

ор

-

ганы

и

системы

организма

человека

за

исключением

центральной

нервной

системы

и

легких

. 

Этот

факт

позволяет

относить

данное

заболевание

к

системным

болезням

.  

Классификация

лепры

.

В

настоящее

время

рабочими

классификация

-

ми

лепры

являются

Мадридская

 (1954) 

и

классификация

Ридли

–

Джоплинга

(1973). 

Мадридская

классификация

выделяет

 2 

полярных

типа

 (

туберкулоид

-

ный

и

лепроматозный

) 

и

 2 

промежуточные

группы

  (

недифференцирован

-

ная

и

пограничная

 (

диморфная

). 

Классификация

лепры

по

Ридли

–

Джоплингу

базируется

на

 4 

критери

-

ях

: 

клиническом

, 

бактериологическом

, 

иммунологическом

и

гистологиче

-

ском

. 

В

своем

первозданном

виде

авторы

классификации

рассматривали

лепру

как

непрерывный

иммунологический

процесс

между

туберкулоид

-

ным

 (

ТТ

) 

и

лепроматозным

 (LL) 

типами

лепры

, 

называемыми

полярными

, 

с

выделением

 3 

промежуточных

 — 

погранично

-

туберкулоидной

 (BT), 

по

-

граничной

 (

ВВ

) 

и

погранично

-

лепроматозной

 (BL) — 

и

двух

дополнитель

-

ных

групп

 — 

недифференцированной

 (I) 

и

субполярно

-

лепрооматозного

типа

 (LLs). 

Все

эти

формы

отличаются

характером

клинических

проявле

-

ний

, 

лабораторными

показателями

, 

прогнозом

и

эпидемиологической

зна

-

чимостью

. 

Клиническая

картина

.

Лепрозная

инфекция

отличается

необычайно

длительным

периодом

инкубации

. 

Принято

считать

, 

что

средняя

продол

-

жительность

инкубационного

периода

составляет

 3–5 

лет

, 

однако

известны

случаи

, 

когда

этот

период

может

длиться

 10–20 

и

более

лет

.  

Недифференцированная

лепра

 (I).

У

большинства

больных

именно

она

является

начальной

формой

болезни

. 

Клинически

проявляется

появле

-

нием

гипо

- 

или

депигментированных

пятен

на

коже

головы

, 

поясницы

, 

ягодиц

, 

бедер

, 

плеч

. 

Пятна

имеют

четкие

границы

, 

в

их

области

исчезает

вначале

температурная

, 

затем

болевая

поверхностная

чувствительность

, 

тактильная

чувствительность

исчезает

позже

. 

Резко

снижается

или

полно

-

стью

отсутствует

потоотделение

на

пораженных

участках

кожи

. 

У

больных

рано

развиваются

полиневриты

, 

чаще

других

поражаются

локтевой

и

ма

-

лоберцовый

нервы

. 

Они

становятся

болезненными

, 

утолщенными

, 

плот

-

ными

. 

Поражения

симметричны

. 

В

очагах

поражений

могут

развиться

со

-

судистые

и

трофические

расстройства

, 

параличи

, 

контрактуры

, 

амиатро

-

фии

 (

тенар

, 

гипотенар

), 

прободные

язвы

стопы

. 

У

детей

эта

форма

лепры

может

протекать

как

узловатая

эритема

. 

Бациллы

Гансена

обнаруживаются

редко

в

соскобах

слизистой

носовых

ходов

и

в

тканевом

соке

из

очагов

по

-

124

ражения

и

только

изолированные

бактерии

, 

а

в

периферических

нервах

(

при

биопсии

) — 

чаще

. 

Реакция

бласттрансформации

лимфоцитов

и

реак

-

ция

Митсуда

, 

как

правило

, 

положительные

. 

Гистологическая

картина

  

не

типична

. 

Недифференцированная

лепра

эволюционирует

трояким

образом

: 

трансформируется

в

форму

ТТ

в

 65–70 %, 

в

лепроматозную

форму

 (LL) — 

в

 5–10 %, 

остается

стабильно

недифференцированной

в

 25–35 % 

случаев

. 

Туберкулоидная

форма

лепры

 — 

это

малоконтагиозный

тип

с

добро

-

качественным

течением

, 

с

поражением

кожи

и

периферических

нервов

. 

Развивается

на

фоне

высокой

сопротивляемости

и

резистентности

орга

-

низма

. 

Лепроминовая

проба

, 

как

правило

, 

положительная

; 

микобактерии

Гансена

обнаруживаются

редко

и

в

незначительных

количествах

.  

Кожные

изменения

вначале

носят

поверхностный

характер

и

выража

-

ются

появлением

гипопигментированых

или

слегка

эритематозных

пятен

, 

с

четким

контуром

; 

красновато

-

застойных

полигональных

папулезных

вы

-

сыпаний

, 

часто

сливающихся

в

бляшки

; 

бордюрных

и

саркоидоподобных

элементов

. 

Нередко

на

поверхности

элементов

наблюдается

шелушение

. 

В

результате

периферического

роста

и

разрешения

в

центре

патологического

очага

наблюдают

типичную

для

лепры

ТТ

картину

 — 

большие

кольцевид

-

ные

эритематозные

бляшки

, 

с

резко

очерченным

валикообразно

приподня

-

тым

краем

, 

состоящим

из

мелко

-

папулезных

элементов

застойного

или

красновато

-

коричневого

цвета

 (

так

называемый

фигурный

туберкулоид

). 

В

центральной

части

наблюдают

картину

постепенно

развивающегося

рег

-

ресса

 – 

она

начинает

слегка

уплощаться

, 

западать

, 

становится

гипо

- 

или

даже

ахромичной

, 

покрытой

мелкими

отрубевидными

чешуйками

; 

в

итоге

развиваются

процессы

атрофии

кожи

. 

Количество

возникающих

очагов

различно

: 

размеры

бляшек

и

бордюрных

элементов

могут

варьировать

в

значительных

пределах

 — 

от

 3–5 

см

до

очень

крупных

элементов

, 

захва

-

тывающих

значительные

участки

кожи

туловища

и

конечностей

. 

Харак

-

терна

асимметричность

расположения

элементов

.  

Наиболее

важным

в

диагностическом

аспекте

является

установление

в

области

очагов

потери

температурного

, 

болевого

и

тактильного

видов

чув

-

ствительности

, 

прекращения

потоотделения

.  

Саркоидоподобные

 (

люпоидные

) 

высыпания

при

лепре

ТТ

чаще

лока

-

лизуются

на

коже

лица

и

конечностей

, 

реже

 — 

на

коже

туловища

. 

Это

бу

-

горковые

элементы

размерами

от

 0,5 

до

 1,5 

см

в

диаметре

, 

с

четкими

гра

-

ницами

и

гладкой

поверхностью

, 

характерного

застойного

цвета

, 

имеющие

склонность

к

группировке

.  

Наряду

с

поражением

кожи

, 

в

отдельных

случаях

могут

наблюдаться

поражения

нервов

. 

В

первую

очередь

поражаются

нервные

стволы

, 

в

зоне

которых

имеются

высыпания

. 

При

поражении

 n. ulnaris 

у

больного

имеется

ограничение

подвижности

 V, IV, III 

пальцев

, 

вплоть

до

контрактуры

 V 

и

125

IV 

пальцев

. 

При

атрофии

тенара

и

гипотенара

кисть

напоминает

лапу

гри

-

фа

. 

При

одновременном

поражении

 n. ulnaris 

и

 n. medianus 

происходит

ат

-

рофия

межкостных

мышц

, 

и

кисть

приобретает

вид

лодочки

или

лапы

обезьяны

. 

Гистологически

инфекционная

гранулема

представлена

гигантскими

клетками

и

небольшим

количеством

эпителиальных

клеток

в

центре

. 

Пограничная

лепра

.

Изменения

кожи

при

пограничном

типе

лепры

во

многом

совмещают

черты

лепры

ТТ

и

 LL. 

Вначале

заболевания

это

много

-

численные

асимметричные

эритематозные

пятна

, 

чаще

неправильной

фор

-

мы

, 

с

размытыми

границами

. 

Вместе

с

тем

могут

встречаться

бляшки

с

от

-

четливым

пологим

краем

и

более

выпуклой

центральной

частью

.  

Патогномоничным

для

этой

формы

является

наличие

 «

пробитых

», 

или

«

штампованных

», 

пятен

и

бляшек

 («

дырочки

сыра

»), 

которые

образуются

в

результате

центральной

по

отношению

к

бляшке

атрофии

с

элементами

гипо

- 

и

депигментации

. 

Если

в

клинической

картине

преобладают

бляшеч

-

ные

высыпания

, 

то

кожа

в

участках

регресса

уплощается

, 

элемент

сначала

принимает

вид

перевернутого

блюдца

, 

а

затем

возвышающихся

над

уров

-

нем

кожи

округлых

или

полосовидных

бордюрных

элементов

с

четким

об

-

рывистым

внутренним

краем

. 

Цвет

элементов

 — 

застойный

, 

фиолетовый

. 

Процесс

может

сопровождаться

появлением

мелких

гроздьев

-

отсевов

 — 

сателлитов

. 

Поражения

ПНС

в

виде

невритов

развиваются

при

пограничной

лепре

достаточно

рано

. 

Уже

на

этапе

формирования

кожных

элементов

выявля

-

ются

нарушения

периферической

чувствительности

в

них

. 

Потоотделение

в

зоне

кожных

высыпаний

, 

как

правило

, 

не

нарушено

, 

пушковые

волосы

частично

сохранены

. 

Лепроминовая

проба

либо

отрицательная

, 

либо

сла

-

боположительная

.  

Лепроматозная

лепра

 — 

это

наиболее

тяжелая

и

опасная

в

эпиде

-

миологическом

плане

форма

заболевания

, 

характеризующаяся

необрати

-

мостью

патологических

изменений

и

тенденцией

к

прогрессированию

. 

Развивается

она

у

лиц

со

сниженной

сопротивляемостью

организма

к

ин

-

фекции

, 

что

выявляет

стойко

отрицательная

внутрикожная

лепроминовая

проба

. 

Процесс

при

лепроматозной

лепре

носит

распространенный

харак

-

тер

и

поражает

кожу

, 

слизистые

, 

глаза

, 

периферическую

нервную

, 

лимфа

-

тическую

системы

, 

внутренние

органы

. 

Формируется

большое

количество

гранулем

, 

буквально

 «

нафаршированных

» 

микобактериями

Гансена

. 

Вначале

процесс

имеет

симметричный

характер

и

представлен

много

-

численными

эритематозными

, 

эритематозно

-

пигментными

либо

же

эрите

-

матозно

-

гипопигментными

пятнами

небольших

размеров

, 

с

нечеткими

контурами

, 

гладкой

, 

блестящей

поверхностью

. 

Чаще

всего

пятна

локали

-

зуются

на

коже

лица

, 

разгибательных

поверхностях

предплечий

и

голеней

,