Материал: Дерматология часть 1

126

а

также

на

ягодицах

. 

Заметим

, 

что

чувствительность

и

потоотделение

в

пределах

пятен

на

первых

порах

не

нарушены

. 

Формирование

патогномоничных

для

лепроматозной

лепры

инфильт

-

ратов

и

лепром

происходит

постепенно

, 

в

течение

продолжительного

вре

-

мени

. 

Первоначальный

красный

цвет

пятен

становится

бурым

или

желто

-

ватым

 (

медный

или

ржавый

оттенок

). 

Пятна

начинают

приобретать

вид

ог

-

раниченных

, 

дермальных

или

гиподермальных

бляшек

или

значительных

участков

инфильтрации

кожи

. 

Нередко

на

поверхности

лепром

или

лепро

-

матозных

инфильтратов

формируются

телеангиэктазии

. 

Процессы

ин

-

фильтрации

кожи

сопровождаются

усилением

функции

сальных

желез

, 

в

результате

чего

поверхность

лепром

и

инфильтратов

гладкая

, 

блестящая

, 

«

жирная

», 

лоснящаяся

. 

Волосяные

фолликулы

и

выводные

протоки

пото

-

вых

желез

расширены

, 

что

придает

коже

вид

апельсиновой

корки

. 

Потоот

-

деление

в

начальных

стадиях

снижается

, 

а

затем

полностью

прекращается

. 

Постепенно

запускаются

процессы

атрофии

волосяных

фолликулов

, 

что

приводит

вначале

к

выпадению

пушковых

, 

а

затем

и

других

видов

волос

. 

Спустя

 3–5 

лет

и

более

, 

начиная

с

наружной

стороны

, 

наблюдается

выпа

-

дение

волос

бровей

и

ресниц

, 

бороды

и

усов

, 

а

также

волосистой

части

  

головы

.  

Консистенция

элементов

плотно

-

эластическая

, 

глубокозалегающие

лепромы

прощупываются

в

виде

плотных

тяжей

и

узлов

и

лишь

незначи

-

тельно

выступают

над

уровнем

окружающей

кожи

. 

Кожа

над

ними

имеет

синюшно

-

коричневатый

оттенок

. 

Обычно

дермальные

и

гиподермальные

элементы

существуют

одновременно

, 

тесно

прилегая

друг

к

другу

они

формируют

сплошные

бугристые

конгломераты

. 

При

расположении

пато

-

логического

процесса

на

коже

лица

естественные

морщины

и

складки

уг

-

лубляются

, 

надбровные

дуги

резко

выступают

, 

нос

увеличивается

в

разме

-

рах

, 

щеки

, 

губы

и

подбородок

имеют

дольчатое

строение

, 

все

это

сильно

обезображивает

лицо

больного

, 

придает

ему

вид

 «

львиной

морды

» (facies 

leonina). 

Причем

инфильтрация

кожи

лица

при

лепре

 LL, 

как

правило

, 

не

переходит

на

волосистую

часть

головы

. 

Инфильтраты

также

не

развивают

-

ся

в

так

называемых

иммунных

зонах

 — 

на

коже

локтевых

и

подколенных

сгибательных

поверхностей

, 

лобка

, 

внутренней

части

глазниц

и

подмы

-

шечных

впадин

.  

Излюбленная

локализация

лепроматозных

инфильтратов

 — 

предпле

-

чья

и

голени

; 

глубина

залегания

их

различная

. 

Нередко

внутри

такого

ин

-

фильтрата

можно

прощупать

гиподермальную

лепрому

. 

Кожа

над

ин

-

фильтратами

окрашена

в

синюшно

-

бурый

цвет

.  

Течение

процесса

не

имеет

определенных

правил

, 

лепроматозные

элементы

могут

возникать

поодиночке

либо

созревает

сразу

несколько

элементов

на

ярком

, 

имитирующем

рожистое

воспаление

, 

эритематозном

фоне

в

форме

острой

вспышки

. 

Последняя

обычно

сопровождается

лихо

-

127

радочным

состоянием

с

выраженными

токсическими

явлениями

. 

Лепромы

существуют

неопределенно

долгое

время

 — 

месяцы

и

годы

. 

В

итоге

эле

-

мент

может

разрешаться

с

образованием

пигментации

, 

рубцовой

атрофии

или

образующихся

глубоко

в

коже

участков

западения

; 

распадаться

, 

с

об

-

разованием

кратерообразных

язв

, 

с

подрытыми

, 

нависающими

краями

, 

се

-

роватым

дном

и

вязким

отделяемым

, 

содержащим

микобактерии

лепры

; 

постепенно

замещаться

фиброзной

тканью

 — 

узлы

уменьшаются

в

разме

-

рах

и

становятся

более

плотными

. 

Во

время

работы

в

Гвинее

приходилось

консультировать

больных

мутилирующей

лепрой

, 

когда

на

кистях

и

стопах

отсутствовали

концевые

фаланги

пальцев

, 

а

иногда

и

все

пальцы

, 

конечно

-

сти

напоминали

тюленью

лапу

. 

Очень

часто

к

поражениям

кожи

присоединяются

поражения

слизи

-

стых

оболочек

губ

, 

языка

, 

мягкого

и

твердого

нёба

, 

гортани

и

носа

. 

В

на

-

чальном

периоде

поражение

слизистой

носа

чаще

проявляется

в

форме

не

-

проходящего

ринита

и

частых

носовых

кровотечений

. 

Формирующиеся

на

слизистой

носовой

перегородки

лепромы

постепенно

приводят

к

ее

перфо

-

рации

и

к

деформации

носа

. 

При

локализации

лепроматозного

узла

на

сли

-

зистой

гортани

голос

больного

становится

осиплым

, 

вплоть

до

его

потери

, 

увеличение

дефекта

может

сопровождаться

также

стенозированием

. 

Пора

-

жение

слизистой

глаз

приводит

к

эписклериту

, 

кератиту

с

нередким

исхо

-

дом

в

лейкому

, 

ириту

и

иридоциклиту

.  

Часто

первым

проявлением

клинической

картины

может

быть

реакция

со

стороны

лимфатической

системы

. 

Периферические

лимфатические

узлы

при

этом

увеличиваются

, 

приобретают

эластическую

консистенцию

, 

не

спаяны

с

окружающими

тканями

, 

при

пальпации

безболезненны

. 

В

пунк

-

тате

лимфатических

узлов

легко

обнаруживаются

микобактерии

Гансена

.  

У

мужчин

довольно

часто

развивается

клиника

орхоэпидидимита

, 

как

правило

, 

двустороннего

. 

Яички

и

придатки

уплотняются

, 

становятся

буг

-

ристыми

. 

Процесс

заканчивается

склерозом

и

атрофией

. 

Реже

поражаются

предстательная

железа

и

уретра

. 

У

части

больных

отмечается

увеличение

печени

и

селезенки

. 

Поверхностные

виды

чувствительности

долгое

время

остаются

нена

-

рушенными

. 

Особенностью

лепрозных

невритов

является

их

восходящий

характер

и

  «

островковый

» 

тип

расстройств

чувствительности

, 

что

обу

-

словлено

разрушением

, 

в

первую

очередь

, 

периферических

нервных

окон

-

чаний

в

местах

кожных

высыпаний

, 

поражением

кожных

веточек

нервов

и

отдельных

стволов

ПНС

. 

Наиболее

уязвимыми

для

микобактерий

лепры

являются

участки

приделекции

нервных

стволов

, 

они

и

вовлекаются

в

процесс

первыми

. 

В

отдельных

случаях

обнаруживаются

стволовые

неври

-

ты

, 

при

этом

пораженные

нервные

стволы

прощупываются

в

виде

болез

-

ненных

узловатых

тяжей

. 

В

результате

больного

начинают

беспокоить

не

-

стерпимые

боли

невралгического

характера

, 

анестезии

, 

амиотрофии

и

т

. 

д

. 

128

Клиника

прогрессирующих

периферических

расстройств

чувствительно

-

сти

является

основным

фактором

инвалидности

у

больных

лепрой

.  

При

изменении

иммунологической

реактивности

организма

наблюда

-

ют

реактивные

состояния

 (

обострения

течения

лепрозного

процесса

) — 

вне

-

запное

изменение

течения

болезни

, 

которое

развивается

более

чем

в

поло

-

вине

случаев

. 

Различают

реактивные

состояния

первого

и

второго

типов

.  

К

реактивным

состояниям

первого

типа

относят

нисходящие

и

восхо

-

дящие

реакции

трансформации

. 

Они

встречаются

у

больных

погранично

-

лепроматозной

и

погранично

-

туберкулоидной

лепрой

и

характеризуются

воспалением

существующих

очагов

инфекции

. 

Нисходящая

реакция

транс

-

формации

 — 

переход

заболевания

в

сторону

лепроматозной

формы

на

-

блюдают

у

нелеченых

больных

. 

Восходящая

реакция

трансформации

 — 

переход

в

сторону

туберкулоидной

формы

, 

возникает

в

начале

лечения

. 

Клинически

отличить

эти

реакции

невозможно

. 

С

одинаковой

частотой

они

могут

сопровождаться

субфебрилитетом

, 

новыми

эритематозно

-

папулезными

высыпаниями

, 

усилением

симптоматики

полиневрита

 («

вос

-

пламенение

»). 

К

реактивным

состояниям

второго

типа

относят

лепрозную

узловатую

эритему

и

реакцию

Лусио

. 

Лепрозная

узловатая

эритема

возникает

у

поло

-

вины

больных

лепроматозной

формой

, 

как

правило

, 

в

первые

 2 

года

после

начала

лечения

. 

На

коже

появляются

множественные

воспаленные

под

-

кожные

узлы

.  

Известная

как

лепра

Святого

Лазаря

, 

реакция

Лусио

встречается

толь

-

ко

у

больных

диффузной

лепроматозной

проказой

. 

На

коже

ног

образуют

-

ся

обширные

поверхностные

язвы

неправильной

формы

. 

Единого

взгляда

на

формирование

этой

реакции

не

существует

, 

одни

связывают

ее

развитие

с

возникающим

артериитом

, 

приводящем

в

итоге

к

окклюзии

сосудов

, 

дру

-

гие

считают

реакцию

Лусио

вариантом

лепроматозной

узловатой

эритемы

.  

Лепроматозная

лепра

 — 

это

многобациллярная

лепра

, 

в

мазках

-

соскобах

с

лепром

и

со

слизистой

носа

выявляется

большое

количество

микобактерий

, 

расположенных

в

виде

скоплений

, 

шаров

, 

а

в

макрофагах

(

клетках

Вирхова

) — 

как

сигареты

в

пачке

. 

Тест

бласттрансформации

лим

-

фоцитов

и

реакция

Митсуда

 — 

отрицательные

. 

Гистоморфология

лепры

.

Туберкулоидная

форма

лепры

характеризу

-

ется

развитием

достигающей

непосредственно

эпидермиса

гранулемы

с

четкими

фокусами

эпителиоидных

клеток

, 

окруженных

бордюром

из

лим

-

фоцитов

. 

Для

нее

характерно

развитие

признаков

гиперчувствительно

-

сти

 — 

глубокая

эрозия

эпидермиса

, 

центральный

казеоз

, 

фибриноидный

некроз

в

дерме

, 

наличие

гигантских

клеток

Пирогова

–

Лангханса

. 

Боль

-

шинство

мелких

нервов

разрушены

или

резко

инфильтрированы

. 

Выявить

микобактерии

обычными

методиками

не

представляется

возможным

.  

129

Сходная

картина

наблюдается

и

при

погранично

-

туберкулоидной

форме

лепры

. 

Отличием

является

присутствие

в

некоторых

местах

непо

-

раженной

субэпидермальной

зоны

, 

а

также

утолщенных

нервов

и

единич

-

ных

микобактерий

. 

Признаки

гиперчувствительности

менее

выражены

.  

Развивающаяся

при

пограничном

типе

лепры

гранулема

содержит

до

-

вольно

большое

количество

возбудителей

. 

Структурно

состоит

из

диффуз

-

но

расположенных

эпителиоидных

клеток

, 

с

редким

включением

лимфо

-

цитов

и

гигантских

клеток

Пирогова

–

Лангханса

. 

Субэпидермальная

зона

при

этом

не

инфильтрирована

. 

За

счет

пролиферации

шванновских

клеток

нервы

выявляются

относительно

легко

.  

При

погранично

-

лепроматозной

лепре

гранулема

состоит

преимуще

-

ственно

из

клеток

макрофагального

ряда

, 

в

которых

отмечается

вакуолиза

-

ция

. 

Выявляются

скопления

лимфоцитов

и

небольшое

количество

эпите

-

лиоидных

клеток

. 

Субэпидермальная

зона

не

инфильтрирована

. 

Нервные

окончания

незначительно

инфильтрированы

, 

выявляется

расслоение

пери

-

неврия

. 

Микобактерии

лепры

присутствуют

в

большом

количестве

и

рас

-

положены

в

гранулеме

диффузно

.  

Лепроматозная

форма

сопровождается

развитием

гранулематозного

воспаления

из

макрофагов

, 

находящихся

на

разных

стадиях

жирового

пе

-

рерождения

, 

вплоть

до

пенистых

клеток

, 

и

небольшого

количества

диф

-

фузно

расположенных

лимфоцитов

. 

Нервы

чаще

не

изменены

, 

не

ин

-

фильтрированы

. 

Гранулема

содержит

огромное

количество

возбудителей

, 

скопления

которых

напоминают

шары

 (

тип

 «globi»).  

Диагностика

.

На

ранних

стадиях

болезни

диагностика

лепры

сложна

и

базируется

на

правильной

оценке

дерматологических

и

неврологических

проявлений

болезни

, 

функциональных

и

лабораторных

исследований

, 

а

также

данных

анамнеза

 — 

проживание

в

эпидемической

зоне

, 

контакты

с

больными

лепрой

. 

Помогает

тщательный

осмотр

, 

выявление

малейших

из

-

менений

окраски

кожного

покрова

, 

проведение

исследований

температур

-

ной

, 

болевой

и

тактильной

чувствительности

, 

а

также

функциональных

проб

на

потоотделение

  (

проба

с

внутривенным

введением

 5 

мл

 1%-

ного

раствора

никотиновой

кислоты

, 

проба

Минора

, 

проба

с

гистамином

,  

1%-

ным

пилокарпином

, 2%-

ным

диамином

) 

и

вызывание

рефлекторной

эритемы

. 

Наличие

бугорково

-

узловатых

и

бляшечных

элементов

своеоб

-

разного

буроватого

цвета

с

сальным

блеском

, 

выпадение

волос

в

очагах

поражения

с

нарушением

поверхностных

видов

чувствительности

, 

утол

-

щения

и

болезненности

при

пальпации

периферических

нервных

стволов

облегчает

клиническую

диагностику

. 

Но

во

всех

случаях

требуется

под

-

твердить

диагноз

обнаружением

микобактерий

лепры

в

тканевом

соке

, 

в

мазках

со

слизистых

оболочек

носа

или

в

гистологических

препаратах

. 

Для

бактериоскопического

исследования

берут

соскоб

со

слизистой

оболочки

полости

носа

 (

с

обеих

сторон

перегородки

), 

содержимое

лепроз

-

130

ных

узлов

, 

мокроту

, 

отделяемое

язв

; 

в

период

лихорадки

исследуют

кровь

. 

Окраска

мазков

производится

по

Цилю

–

Нильсену

. 

В

ряде

случаев

делают

биопсию

лепрозных

участков

и

пункцию

лимфатических

узлов

. 

В

препара

-

тах

определяют

бактериальный

индекс

 (

логарифмическая

шкала

Ридли

) — 

количество

бактерий

в

полях

зрения

. 

При

туберкулоидной

и

пограничных

формах

лепры

бактерии

в

мазках

могут

отсутствовать

, 

другими

причинами

отрицательного

результата

могут

служить

проводимая

ранее

противоле

-

прозная

терапия

, 

неопытность

врача

-

лаборанта

.  

Из

серологических

тестов

наиболее

часто

используют

реакцию

связы

-

вания

комплемента

 (

РСК

) 

и

реакция

непрямой

гемагглютинации

 (

РНГА

). 

В

последнее

время

для

идентификации

ДНК

 Mycobacterium leprae, 

а

также

для

оценки

эффективности

проведенного

лечения

используют

полимераз

-

ную

цепную

реакцию

 (

ПЦР

). 

Это

самая

чувствительная

методика

, 

которая

может

использоваться

для

диагностики

любой

формы

лепры

.  

Лечение

проказы

должно

быть

направлено

на

выполнение

следующих

принципов

. 

Во

-

первых

, 

санация

организма

от

микобактерий

лепры

; 

во

-

вторых

, 

профилактика

и

лечение

реактивных

состояний

; 

в

-

третьих

, 

профи

-

лактика

и

лечение

неврологических

осложнений

лепры

; 

в

-

четвертых

, 

реа

-

билитация

больного

лепрой

при

отсутствии

чувствительности

, 

а

также

со

-

циальная

адаптация

больного

.  

Эффективность

лечения

в

значительной

степени

зависит

от

стадии

и

особенностей

течения

лепроматозного

процесса

, 

возраста

пациента

, 

ком

-

пенсаторных

возможностей

организма

, 

наличия

сопутствующей

патоло

-

гии

, 

грамотного

подбора

этиотропной

терапии

. 

Лечение

больных

лепрой

должно

носить

комплексный

характер

, 

за

-

ключающийся

в

одновременном

назначении

сразу

 2–3 

этиотропных

препа

-

ратов

в

сочетании

с

общеукрепляющими

, 

иммуностимулирующими

и

ви

-

таминными

препаратами

. 

Курс

противолепрозного

лечения

должен

быть

продолжительным

и

составлять

не

менее

 6 

месяцев

при

туберкулоидной

форме

, 9–12 

месяцев

 — 

при

недифференцированной

и

пограничной

лепре

и

не

менее

 24 

месяцев

 — 

при

лепроматозной

и

погранично

-

лепроматозной

лепре

. 

Если

больной

переносит

этиотропную

терапию

удовлетворительно

, 

перерыв

между

курсами

делать

не

рекомендуется

.  

В

настоящее

время

к

наиболее

распространенным

и

часто

используе

-

мым

противолепрозным

средствам

относят

препараты

сульфонового

ряда

(

дапсон

, 

ДДС

, 

авлосульфон

, 

диуцифон

, 

солюсульфон

); 

антибиотики

  (

ри

-

фампицин

, 

миноциклин

и

кларитромицин

); 

сульфаниламиды

продленного

действия

  (

сульфадиметоксин

, 

сульфаметодиазин

, 

или

кирон

, 

сульфорто

-

мидин

, 

или

фаназил

); 

клофазимин

, 

или

лампрен

, 

а

также

некоторые

анти

-

бактериальные

препараты

с

противотуберкулезной

активностью

 (

офлокса

-

цин

, 

этионамид

и

протионамид

).