Материал: Дерматология часть 1

131

Сульфоновые

препараты

относятся

к

бактериостатическим

, 

механизм

их

действия

связан

с

ингибированием

синтеза

фолиевой

кислоты

возбуди

-

теля

. 

Они

проявляют

свою

активность

в

отношении

широкого

спектра

микроорганизмов

, 

но

в

основном

в

отношении

 Mycobacterium leprae, 

а

также

 Plasmodium, Pneumocystis carinii. 

Из

антибактериальных

препаратов

наиболее

часто

используют

рифампицин

 — 

полусинтетический

антибио

-

тик

широкого

спектра

действия

, 

оказывающий

бактерицидное

влияние

. 

Рифампицин

подавляет

синтез

РНК

бактерий

, 

ингибируя

ДНК

-

зависимую

РНК

-

полимеразу

возбудителя

.  

Клофазимин

 (

лампрен

, 

В

 663) 

применяется

для

лечения

лепры

с

 1971 

г

. 

Выпускается

в

капсулах

по

 50 

и

 100 

мг

 (

пудра

оранжевого

цвета

). 

Экспер

-

ты

ВОЗ

рекомендуют

следующую

методику

его

применения

: 300 

мг

в

пер

-

вый

день

каждого

месяца

, 

в

другие

дни

месяца

по

 50 

мг

ежедневно

. 

Явля

-

ется

препаратом

выбора

при

лечении

лепрозных

реакций

, 

при

этой

патоло

-

гии

он

назначается

по

 200–400 

мг

в

день

. 

Хорошо

сочетается

с

дапсоном

и

рифампицином

. 

Недостатки

его

состоят

в

том

, 

что

он

окрашивает

кожу

в

бронзовый

, 

а

мочу

 — 

в

красный

цвет

.  

Тиоамиды

  (

этионамид

, 

протионамид

) 

по

силе

бактерицидного

дейст

-

вия

на

микобактерии

лепры

занимают

промежуточное

место

между

дапсо

-

ном

и

рифампицином

, 

но

они

токсически

действуют

на

печень

. 

Назнача

-

ются

по

 1 

таблетке

 (0,25 

г

) 2–3 

раза

в

день

в

течение

 2–3 

месяцев

в

составе

комплексной

терапии

.  

Противолепрозная

терапия

назначается

чаще

по

хронически

переме

-

жающемуся

методу

, 

рекомендуется

комбинировать

препараты

с

учетом

их

синергизма

. 

Специфическая

терапия

сочетается

с

назначением

гепатопро

-

текторов

, 

витаминов

. 

Эксперты

ВОЗ

по

лепре

рекомендуют

следующую

комбинацию

пре

-

паратов

для

лечения

больных

многобациллярной

лепрой

: 

дапсон

по

 100 

мг

ежедневно

, 

рифампицин

по

 600 

мг

один

раз

в

месяц

, 

клофазимин

 — 

одно

-

кратно

в

месяц

 300 

мг

, 

с

последующим

ежедневным

приемом

по

 50 

мг

. 

Ле

-

чение

этими

препаратами

длится

 2 

года

без

перерыва

. 

При

формировании

резистентности

к

рифампицину

его

заменяют

или

офлоксацином

по

 400 

мг

ежеденевно

, 

или

миноциклином

по

 100 

мг

ежедневно

, 

или

кларитромици

-

ном

по

 500 

мг

ежедневно

в

течение

 6 

месяцев

, 

а

затем

в

течение

 18 

месяцев

проводится

лечение

дапсоном

, 

клофазимином

 (

по

 50 

мг

ежедневно

) 

в

соче

-

тании

с

 100 

мг

миноциклина

или

 400 

мг

офлоксацина

. 

При

малобациллярной

лепре

эксперты

ВОЗ

рекомендуют

проводить

лечение

в

течение

 6 

месяцев

дапсоном

по

 100 

мг

ежедневно

в

сочетании

с

рифампицином

по

 600 

мг

один

раз

в

месяц

. 

В

случае

развития

реактивных

состояний

подходы

к

лечению

будут

зависеть

от

их

вида

. 

Так

, 

при

нисходящей

и

восходящей

реакции

транс

-

формации

назначают

преднизолон

в

суточной

дозировке

 40–60 

мг

внутрь

, 

132

затем

постепенно

, 

в

течение

последующих

 2–3 

месяцев

, 

дозу

снижают

. 

Из

противолепрозных

средств

на

этой

стадии

болезни

можно

применять

лишь

клофазимин

  (

лампрен

). 

Прямыми

показаниями

для

назначения

ГКС

при

этом

служит

развитие

неврита

, 

угроза

изъязвления

, 

косметический

дефект

(

поражение

мимической

мускулатуры

лица

).  

При

лепроматозной

реакции

по

типу

узловатой

эритемы

в

зарубежных

странах

применяют

талидомид

по

 100–300 

мг

внутрь

на

ночь

  (

талидомид

запрещен

к

применению

на

территории

Республики

Беларусь

), 

при

обрат

-

ной

реакции

 — 

талидомид

в

комбинации

с

преднизолоном

, 40–60 

мг

в

су

-

тки

внутрь

, 

с

быстрым

снижением

дозы

ГКС

. 

Больным

с

развившейся

ре

-

акцией

Лусио

рекомендуют

проводить

терапию

подобным

образом

, 

однако

в

этом

случае

применение

и

преднизолона

, 

и

талидомида

малоэффективно

.  

При

поражении

периферических

нервов

широко

применяются

реаби

-

литационная

хирургия

, 

ортопедия

. 

Тщательный

уход

за

кожей

стоп

позво

-

ляет

предотвратить

формирование

нейротрофических

язв

. 

При

лепрома

-

тозной

форме

лепры

может

использоваться

иммунотерапия

с

помощью

вакцины

БЦЖ

. 

Специфической

профилактики

лепры

не

существует

, 

поэтому

основ

-

ное

значение

имеет

как

можно

более

раннее

выявление

больных

с

после

-

дующей

их

изоляцией

в

стационары

инфекционного

профиля

. 

При

этом

обычной

практикой

считается

контрольное

наблюдение

за

членами

семьи

больного

, 

которые

проходят

углубленные

осмотры

не

реже

 1 

раза

в

год

в

течение

 3–10 

лет

. 

В

некоторых

случаях

оправданным

является

назначение

превентивного

лечения

родственникам

больного

. 

Для

членов

семьи

прока

-

женного

, 

так

же

как

и

для

обслуживающего

медицинского

персонала

, 

ни

-

каких

специальных

правил

поведения

, 

помимо

соблюдения

общепринятых

норм

личной

гигиены

, 

не

требуется

. 

Ранее

дети

от

больных

матерей

отделялись

и

вскармливались

искусст

-

венно

. 

В

настоящее

время

считается

, 

что

если

мать

аккуратно

лечится

и

соблюдает

правила

личной

гигиены

, 

возможность

инфицирования

ребенка

сводится

к

нулю

. 

Более

того

, 

показано

, 

что

с

молоком

ребенок

получает

этиотропные

препараты

, 

а

следовательно

, 

проходит

курс

превентивного

лечения

. 

Поэтому

ребенка

передают

в

детский

дом

  (

или

близким

родст

-

венникам

) 

лишь

по

окончании

периода

лактации

матери

, 

также

как

и

детей

более

старшего

возраста

на

весь

период

лечения

матери

в

лепрозории

или

в

специальном

отделении

.  

Дети

из

семьи

прокаженного

призыву

на

военную

службу

не

подлежат

.  

 
 
 
 

133

Тесты

для

контроля

знаний

1.

Какая

клиническая

форма

не

включена

в

современную

классификацию

лепры

? 

а

) 

недифференцированная

; 

б

) 

туберкулоидная

; 

в

) 

пограничная

; 

г

) 

индуративная

;    

д

) 

лепроматозная

. 

2.

Основной

путь

заражения

лепрой

: 

а

) 

через

поврежденную

кожу

; 

б

) 

воздушно

-

капельный

; 

в

) 

трансплацентарный

; 

г

) 

трансмиссивный

 (

укусы

насекомых

); 

д

) 

через

поцелуи

. 

3.

Что

из

перечисленных

показателей

не

характерно

для

туберкулоидной

лепры

? 

а

) 

четкие

границы

; 

б

) 

валикообразные

края

; 

в

) 

нечеткие

границы

; 

г

) 

менее

выраженная

инфильтрация

в

центре

; 

д

) 

тенденция

к

периферическому

росту

. 

4.

Наиболее

типичный

морфологический

элемент

при

лепроматозном

ти

-

пе

лепры

: 

а

) 

эритематозной

пятно

;  

б

) 

экссудативная

папула

; 

в

) 

бугорок

;    

г

) 

пузырь

;    

д

) 

узел

. 

5.

Какой

тест

не

имеет

диагностического

значения

для

оценки

нарушений

потоотделения

при

лепре

? 

а

) 

проба

с

никотиновой

кислотой

; 

б

) 

проба

с

гистамином

; 

в

) 

проба

с

йодидом

калия

 (

проба

Ядассона

); 

г

) 

проба

с

пилокарпином

; 

д

) 

йодно

-

крахмальная

проба

 (

проба

Минора

). 

6.

Какой

препарат

не

используется

в

комплексном

лечении

лепры

? 

а

) 

дапсон

; 

    

б

) 

ампициллин

;  

в

) 

рифампицин

; 

г

) 

лампрен

 (

клофазимин

); 

д

) 

офлоксацин

. 

7.

Больные

лепроматозным

типом

лепры

должны

получать

непрерывную

этиотропную

терапию

не

менее

: 

а

) 6 

месяцев

;  

б

) 1 

года

;  

в

) 9 

месяцев

; 

г

) 2 

лет

;    

д

) 6 

лет

. 

Эталоны

ответов

: 

1 

г

; 2 

б

; 3 

в

; 4 

д

; 5 

в

; 6 

б

; 7 

г

.

 
 

134

Глава

 11. 

КОЖНЫЙ

ЛЕЙШМАНИОЗ

Лейшманиоз

кожный

(

син

.: 

болезнь

Боровского

, 

пендинская

язва

) 

является

трансмиссивным

паразитарным

заболеванием

кожи

, 

вызываемым

простейшими

паразитами

 Leishmania tropica, 

эндемичным

для

стран

с

жар

-

ким

климатом

. 

Это

природно

-

очаговое

заболевание

распространено

пре

-

имущественно

в

странах

Ближнего

и

Среднего

Востока

, 

из

стран

СНГ

 — 

в

ряде

республик

Средней

Азии

 (

Туркмения

, 

Узбекистан

). 

В

Беларуси

реги

-

стрируются

только

завозные

случаи

. 

Возбудитель

заболевания

.

Возбудитель

кожного

лейшманиоза

открыт

в

 1898 

г

. 

ординатором

Ташкентского

военного

госпиталя

П

. 

Ф

. 

Боровским

в

срезах

и

содержимом

язвенных

дефектов

при

изучении

пендинской

язвы

в

Туркестане

. 

Он

обнаружил

и

описал

овальные

тельца

, 

заполнявшие

про

-

топлазму

клетки

, 

и

отнес

их

к

типу

простейших

 — 

протозоа

. 

Возбудитель

кожного

лейшманиоза

называется

 Leishmania tropica. 

Различают

 L. tropica 

major (

вызывает

остронекротизирующийся

, 

сельский

тип

) 

и

 L. tropica 

minor (

вызывает

поздноизъязвляющийся

, 

городской

тип

). 

Лейшмании

относятся

к

роду

семейства

трипаносомид

 (Trypanosomi-

dae), 

отряду

протомонадид

 (Protomonadina), 

класса

жгутиковых

, 

типу

про

-

стейших

. 

В

организме

человека

и

других

позвоночных

они

имеют

внутри

-

клеточную

, 

неподвижную

лейшманиальную

стадию

, 

а

в

кишечнике

пере

-

носчика

и

на

искусственных

питательных

средах

 — 

жгутиковую

, 

подвиж

-

ную

лептомонадную

стадию

. 

Позднее

лейшманиальную

стадию

назвали

амастигота

, 

лептомонадную

 — 

промастигота

.  

Резервуаром

 L. tr. major 

являются

мелкие

грызуны

-

песчанки

, 

а

источ

-

ником

 L. tr. minor — 

больной

человек

, 

редко

собаки

. 

Переносчиками

лейшманий

выступают

москиты

рода

 Phlebotomus. 

Они

обитают

в

норах

грызунов

, 

в

сырых

углах

, 

мусорных

контейнерах

и

ящиках

. 

В

организме

москитов

лейшмании

находятся

в

подвижной

жгути

-

ковой

форме

  (

стадия

промастиготы

), 

в

организме

человека

 — 

внутрикле

-

точно

в

виде

неподвижных

телец

 (

стадия

амастиготы

). 

Лейшмании

, 

внедрившись

в

кожу

человека

в

месте

укуса

, 

размножа

-

ются

в

протоплазме

клеток

 (

фагоцитирующих

мононуклеаров

). 

Именно

на

месте

внедрения

возбудителя

в

конце

инкубационного

периода

появляется

лейшманиома

-

бугорок

. 

Многократные

укусы

москитов

приводят

к

образо

-

ванию

нескольких

лейшманиом

. 

Из

первичных

лейшманиом

возбудитель

мигрирует

по

лимфатическим

путям

до

региональных

лимфоузлов

, 

вызы

-

вая

появление

бугорков

обсеменения

. 

В

странах

Старого

света

  (

Европа

, 

Азия

, 

Африка

) 

встречаются

сель

-

ский

, 

городской

и

туберкулоидный

кожный

лейшманиоз

, 

а

на

Американ

-

ском

континенте

и

в

странах

Океании

наблюдается

и

кожно

-

слизистый

лейшманиоз

. 

135

Городской

, 

или

антропонозный

 (

поздноизъязвляющийся

), 

тип

кож

-

ного

лейшманиоза

отличается

длительным

инкубационным

периодом

 — 

от

2 

до

 8–10 

месяцев

. 

Первичная

лейшманиома

 — 

это

бугорок

буровато

-

красного

цвета

с

гладкой

поверхностью

. 

Медленно

увеличиваясь

он

через

5–6 

месяцев

превращается

в

узел

размером

до

 2 

см

в

диаметре

, 

появляется

шелушение

на

поверхности

и

спустя

 2–4 

месяца

или

позже

узел

изъязвля

-

ется

. 

Образуется

поверхностная

язва

неправильной

формы

, 

покрытая

се

-

розно

-

гнойной

плотносидящей

пленкой

. 

Язва

окружена

приподнятым

, 

уме

-

ренно

болезненным

валиком

инфильтрата

. 

У

отдельных

больных

вокруг

яз

-

вы

появляются

  «

бугорки

обсеменения

». 

Просуществовав

около

года

, 

язва

начинает

очищаться

от

некротических

масс

, 

инфильтрат

уменьшается

, 

по

-

являются

островки

эпителизации

и

, 

наконец

, 

формируется

рубец

. 

На

протя

-

жении

всей

болезни

общее

состояние

больного

не

нарушается

. 

В

настоящее

время

этот

тип

кожного

лейшманиоза

встречается

сравнительно

редко

. 

Гистологически

в

дерме

определяется

продуктивное

воспаление

с

об

-

разованием

инфекционной

гранулемы

, 

в

которой

выявляются

эпителиоид

-

ные

клетки

, 

макрофаги

, 

гигантские

клетки

Пирогова

–

Лангханса

. 

В

клетках

гранулемы

выявляются

лейшмании

в

виде

мелких

голубоватых

телец

овальной

формы

с

красными

ядрами

. 

Сельский

, 

или

зоонозный

 (

остронекротизирующийся

), 

тип

характе

-

ризуется

коротким

инкубационным

периодом

 (

от

 1–2 

до

 6 

недель

), 

быстрым

превращением

бугорка

в

фурункулоподобный

узел

. 

В

центре

узла

развива

-

ется

некроз

с

образованием

кратерообразной

язвы

диаметром

до

 3–5 

см

  

с

гнойным

отделяемым

, 

края

язвы

обрывистые

, 

а

дно

ее

неровное

. 

Для

яз

-

вы

характерен

мощный

воспалительный

инфильтрат

тестоватой

конси

-

стенции

с

отеком

. 

Вокруг

первичной

язвы

нередко

возникают

новые

язвы

, 

циркулярно

расположенные

лимфангиты

, 

регионарные

лимфадениты

. 

К

концу

 3-

го

месяца

язва

начинает

очищаться

от

некротических

масс

, 

на

дне

ее

появляются

папилломатозные

разрастания

грануляций

. 

Язва

рубцуется

с

центра

, 

процесс

рубцевания

длится

 3–5 

месяцев

. 

Рубец

слегка

вдавлен

, 

ги

-

перпигментирован

, 

с

нечеткими

границами

. 

Страдает

общее

состояние

больного

: 

беспокоит

болезненность

в

области

язвы

, 

отек

стоп

и

голеней

. 

Гистологически

в

дерме

определяется

массивный

инфильтрат

 — 

ин

-

фекционная

гранулема

, 

состоящая

из

эпителиальных

клеток

, 

лейкоцитов

и

гистиоцитов

, 

с

некрозом

в

центре

. 

В

гистиоцитах

обнаруживаются

лейш

-

мании

в

большом

количестве

. 

У

переболевших

сельским

типом

кожного

лейшманиоза

остается

им

-

мунитет

к

данному

возбудителю

. 

Туберкулоидный

тип

кожного

лейшманиоза

.

Поражает

преимуще

-

ственно

лиц

молодого

возраста

, 

особенно

после

заживления

первичной

лейшманиомы

, 

чаще

на

открытых

участках

тела

  (

лицо

, 

кисти

), 

на

месте

бывших

очагов

. 

В

основе

патогенеза

лежит

реактивация

лейшманий

на