Материал: Дерматология часть 1
21
помощью
диаскопии
выявляют
феномен
«
яблочного
желе
»
при
туберку
-
лезной
волчанке
,
феномен
«
пылинок
» —
при
саркоидозе
кожи
.
Симптом
зонда
(
симптом
Поспелова
)
—
при
легком
надавливании
пуговчатым
зондом
на
поверхность
бугорка
при
туберкулезе
кожи
зонд
легко
погружается
в
глубину
ткани
и
оставляет
медленно
разрешающееся
вдавление
.
Проведение
специальных
лабораторных
и
аппаратных
иссле
-
дований
:
а
)
люминесцентная
диагностика
с
помощью
лампы
Вуда
позволяет
оценить
характер
свечения
пораженных
волос
и
чешуек
кожи
при
микро
-
спории
,
отрубевидном
лишае
,
красной
волчанке
;
б
)
исследование
:
–
на
LE-
клетки
(
при
красной
волчанке
);
–
акантолитические
клетки
мазков
-
отпечатков
с
эрозией
при
аканто
-
литической
пузырчатке
;
–
бледную
трепонему
,
на
стрептобациллу
Петерсена
–
Дюкрея
отде
-
ляемого
эрозированных
,
язвенных
и
мокнущих
элементов
при
сифилисе
,
мягком
шанкре
;
–
чесоточного
клеща
(
при
чесотке
)
или
на
Demodex folliculorum (
при
демодекозе
);
–
микроскопия
и
посев
пораженных
чешуек
и
волос
,
ногтей
на
грибы
;
–
микроскопия
и
посев
материала
из
очагов
инфекции
на
флору
и
определение
чувствительности
микроорганизмов
к
антибиотикам
;
в
)
гистологическое
исследование
биопсийного
материала
кожи
приме
-
няется
для
уточнения
клинического
диагноза
,
прежде
всего
при
лимфоме
кожи
,
парапсориазе
,
опухолях
кожи
,
туберкулезе
кожи
,
буллезном
пемфи
-
гоиде
,
третичном
сифилисе
,
лепре
,
глубоких
микозах
,
редких
дерматозах
;
г
)
проведение
аллергических
кожных
тестов
:
аппликационных
,
ска
-
рификационных
,
внутрикожных
или
тестов
in vitro (
реакция
агломерации
лейкоцитов
,
тест
дегрануляции
базофилов
,
тучных
клеток
;
реакция
бласт
-
трансформации
лимфоцитов
и
др
.)
при
диагностике
аллергических
дерма
-
титов
,
токсидермий
;
д
)
иммунодиагностика
(
реакции
I
и
II
уровня
)
для
определения
им
-
мунного
статуса
при
тяжелых
хронических
дерматозах
(
пустулезный
и
артропатический
псориаз
,
пузырчатка
,
лимфомы
кожи
,
атопический
дер
-
матит
и
др
.).
22
2.3.
Методика
описания
кожных
сыпей
Вначале
отмечают
распространенность
сыпи
(
ограниченная
,
диссеми
-
нированная
,
диффузная
,
универсальная
),
с
указанием
преимущественной
локализации
.
Указывается
характер
кожного
процесса
:
воспалительный
(
острый
,
подострый
или
хронический
)
или
невоспалительный
.
Описывают
распо
-
ложение
высыпных
элементов
:
–
симметричное
(
псориаз
,
нейродермит
,
экзема
истинная
);
–
асимметричное
(
контактный
дерматит
,
микробная
экзема
в
начале
своего
развития
,
линейная
склеродермия
).
Дается
характеристика
топографии
элементов
сыпи
:
–
по
локализации
–
излюбленная
(
на
лице
—
при
дискоидной
крас
-
ной
волчанке
,
при
розацеа
;
на
разгибательных
поверхностях
конечно
-
стей
—
при
псориазе
;
запястье
и
сгибательная
поверхность
верхних
конеч
-
ностей
—
при
красном
плоском
лишае
;
третий
и
четвертый
межпальцевые
промежутки
и
свод
стопы
—
при
эпидермофитии
стоп
и
т
.
д
.);
–
расположению
элементов
сыпи
.
Они
могут
располагаться
равно
-
мерно
,
неравномерно
,
могут
быть
изолированными
,
сливными
и
сгруппи
-
рованными
.
Сыпь
может
быть
систематизированной
(
располагаться
по
хо
-
ду
нервных
стволов
,
кровеносных
сосудов
)
или
линейной
(
линейное
рас
-
положение
папул
при
красном
плоском
лишае
;
везикулы
и
пузыри
при
контактном
фитодерматите
,
травяном
дерматите
;
очаги
уплотнения
и
склероза
при
линейной
склеродермии
);
–
приуроченность
к
волосяным
фолликулам
(
фолликулярная
сыпь
—
пустулы
при
стафилодермиях
;
фолликулярные
папулы
при
отрубевидном
красном
волосяном
лишае
Девержи
;
нефолликулярная
—
фликтены
при
стрептодермиях
);
–
склонность
к
группировке
(
герпетиформный
дерматит
Дюринга
,
простой
герпес
,
сгруппированный
бугорковый
сифилид
).
Сгруппирован
-
ные
высыпания
бывают
генерализованными
и
локализованными
(
локали
-
зованная
группировка
наблюдается
при
множественных
вульгарных
боро
-
давках
,
при
флебатодермии
.
Группировка
может
быть
в
виде
овала
,
кольца
,
полукруга
(
например
,
кольцевидная
гранулёма
,
кольцевидные
папулы
при
микроспории
гладкой
кожи
;
дуговидные
высыпания
при
серпегинирую
-
щем
бугорковом
третичном
сифилиде
);
–
склонность
к
периферическому
росту
(
папулы
при
псориазе
).
Далее
перечисляются
имеющиеся
первичные
и
вторичные
элементы
сыпи
;
дается
расшифровка
:
является
ли
сыпь
мономорфной
или
поли
-
морфной
.
Мономорфная
сыпь
состоит
из
первичных
элементов
одного
ви
-
да
(
например
,
эпидермально
-
дермальная
воспалительная
папула
при
псо
-
риазе
;
волдыри
—
при
крапивнице
).
Если
у
больного
имеются
первичные
элементы
разного
вида
,
то
речь
идет
об
истинном
полиморфизме
(
токси
-
23
дермии
,
дерматит
Дюринга
и
др
.).
О
ложном
,
или
эволюционном
,
поли
-
морфизме
говорят
в
тех
случаях
,
когда
сыпь
представлена
элементами
од
-
ного
вида
,
находящимися
на
разных
этапах
развития
(
стрептококковое
им
-
петиго
и
др
.).
Алгоритм
описания
отдельных
элементов
сыпи
должен
включать
сле
-
дующие
характеристики
:
элемент
воспалительный
или
невоспалительный
;
характеризуется
цвет
элементов
сыпи
(
фиолетово
-
лиловый
с
восковидным
блеском
при
красном
плоском
лишае
;
синюшно
-
красный
при
многоформ
-
ной
экссудативной
эритеме
);
величина
их
(
от
милиарных
,
лентикулярных
до
монетовидных
и
бляшек
);
очертания
(
правильные
,
неправильные
,
овальные
,
округлые
,
линейные
,
полигональные
,
фестончатые
,
географиче
-
ские
);
границы
(
четкие
,
как
при
псориазе
,
или
нечеткие
,
при
истинной
эк
-
земе
);
форма
(
плоская
,
полушаровидная
,
конусовидная
,
с
западением
в
центре
и
т
.
д
.);
консистенция
(
плотная
—
базалиома
,
деревянистая
—
акти
-
номикоз
,
плотноватая
—
псориаз
,
мягкая
—
бугорок
туберкулезной
вол
-
чанки
,
тестоватая
—
липома
);
поверхность
(
шероховатая
,
гладкая
,
матовая
,
зернистая
и
др
.).
Определяется
глубина
залегания
высыпного
элемента
(
эпидермальные
элементы
—
бородавки
плоские
;
эпидермо
-
дермальные
—
псориаз
,
нейродермит
;
дермальные
—
многоформная
экссудативная
эри
-
тема
,
папулы
вторичного
сифилиса
;
субдермальные
—
узловатая
эритема
,
сифилитическая
гумма
).
При
пиодермиях
отмечают
отношение
первичного
элемента
сыпи
к
волосяным
фолликулам
.
Отдельно
указываются
выявленные
симптомы
или
феномены
(
псо
-
риатическая
триада
,
феномен
Кебнера
,
симптом
Никольского
и
т
.
д
.).
2.4.
Первичные
и
вторичные
морфологические
элементы
Первичные
морфологические
элементы
подразделяют
на
пролифе
-
ративные
и
экссудативные
.
К
пролиферативным
элементам
относят
пятно
,
папулу
,
бугорок
,
узел
,
а
к
экссудативным
—
пузырек
,
пузырь
,
пустулу
и
волдырь
.
Нередко
используется
и
другая
классификация
первичных
эле
-
ментов
сыпи
:
они
делятся
на
бесполостные
(
пятно
,
папула
,
бугорок
,
узел
,
волдырь
)
и
полостные
(
пузырек
,
пузырь
,
гнойничок
).
При
наличии
у
боль
-
ного
2
и
более
первичных
элементов
на
коже
говорят
об
истинном
поли
-
морфизме
.
Эволюционное
развитие
одного
первичного
элемента
,
напри
-
мер
,
пузырька
,
и
появление
вторичных
элементов
,
маскирующихся
под
первичные
,
указывает
на
ложный
,
или
эволюционный
,
полиморфизм
.
Пятно
(macula) —
бесполостной
первичный
элемент
,
проявляющий
-
ся
изменением
цвета
кожи
на
ограниченном
участке
.
Различают
островос
-
палительные
пятна
(
розеола
,
эритема
),
отличающиеся
размерами
;
вегето
-
сосудистые
невоспалительные
пятна
(
эритема
стыда
);
пятна
как
аномалию
24
развития
или
расположения
сосудов
(
гемангиомы
,
телеангиэктазии
).
От
-
дельно
выделяют
геморрагические
пятна
,
являющиеся
следствием
увели
-
чения
проницаемости
сосудистой
стенки
или
разрыва
кровеносного
сосуда
(
петехии
,
пурпура
,
экхимозы
,
вибицис
,
гематома
).
Пигментные
пятна
бы
-
вают
врожденные
(
невусы
),
возникающие
самопроизвольно
(
веснушки
,
хлоазмы
,
лентиго
),
формирующиеся
под
влиянием
медикаментов
или
дру
-
гих
факторов
(
токсические
меланодермии
)
и
искусственные
(
татуировки
,
перманентный
макияж
).
При
уменьшении
количества
пигмента
в
коже
го
-
ворят
о
гипо
-
и
депигментированных
пятнах
,
которые
могут
быть
как
вро
-
жденными
(
альбинизм
),
так
и
приобретенными
(
витилиго
).
Сосудистые
и
дисхромические
пятна
могут
быть
вторичными
.
Узелок
(papula) —
бесполостной
первичный
элемент
,
который
пред
-
ставляет
собой
поверхностный
компактный
элемент
воспалительного
или
невоспалительного
характера
,
выступающий
над
поверхностью
кожи
,
плотноэластической
консистенции
,
не
оставляющий
рубца
после
разреше
-
ния
.
Папулы
могут
быть
следствием
:
–
пролиферативных
процессов
в
эпидермисе
,
являющихся
результа
-
том
трех
патоморфологических
процессов
:
акантоза
(
за
счет
утолщения
шиповатого
слоя
при
экземе
),
гипергранулёза
(
увеличение
количества
ря
-
дов
зернистого
слоя
—
при
красном
плоском
лишае
),
гиперкератоза
(
утол
-
щение
рогового
слоя
—
при
гиперкератозе
ладоней
и
подошв
);
–
инфильтрации
в
дерме
являются
следствием
формирования
ин
-
фильтратов
воспалительного
(
вторичный
сифилис
)
и
невоспалительного
(
чаще
опухолевого
)
генеза
в
дерме
или
пролиферации
различных
структур
дермы
(
например
,
кровеносных
и
лимфатических
сосудов
);
–
отложения
продуктов
метаболизма
(
амилоида
,
липидов
,
муцина
и
т
.
д
.).
Преобладают
эпидермо
-
дермальные
папулы
,
которые
встречаются
при
псориазе
,
красном
плоском
лишае
,
нейродермите
,
экземе
,
красной
волчанке
,
дерматите
Дюринга
,
лепре
и
др
.
Эпидермально
-
дермальные
и
дермальные
папулы
имеют
воспалительный
генез
.
По
величине
различают
милиарные
(
до
2
мм
в
диаметре
),
лентикуляр
-
ные
(4–8
мм
в
диаметре
),
нуммулярные
папулы
(
т
.
е
.
размером
с
монету
—
2–3
см
в
диаметре
),
бляшки
(
диаметр
более
5
см
).
По
форме
различают
плоские
(
эпидермальные
,
эпидермодермальные
),
полушаровидные
(
дермальные
)
и
остроконечные
(
фолликулярные
)
папулы
.
Цвет
папул
зависит
от
характера
:
папулы
воспалительного
генеза
имеют
различные
оттенки
красного
цвета
,
а
узелки
невоспалительного
ге
-
неза
бывают
или
гиперпигментированными
,
или
цвета
нормальной
кожи
.
Поверхность
,
очертания
и
консистенция
папул
могут
быть
самыми
разнообразными
.
25
Бугорок
(tuderculum) —
бесполостной
округлый
неостровоспалитель
-
ный
элемент
,
располагающийся
в
сетчатом
слое
,
размером
с
вишневую
косточку
(
диаметром
от
2
до
7
мм
),
полушаровидной
или
плоской
формы
,
плотноэластической
или
тестоватой
консистенции
,
возвышающийся
над
поверхностью
кожи
.
В
основе
образования
бугорка
лежит
продуктивное
воспаление
в
дерме
с
формированием
инфекционной
гранулемы
вследст
-
вие
инфильтрации
лимфоцитами
,
эпителиоидными
клетками
,
гигантскими
клетками
Лангханса
(
при
лепре
,
туберкулезе
коже
,
третичном
сифилисе
).
Эволюция
бугорка
чаще
завершается
распадом
и
последующим
рубцева
-
нием
.
Возможно
его
обратное
развитие
сухим
путем
без
распада
с
форми
-
рованием
рубцовой
атрофии
.
Цвет
бугорков
колеблется
от
красновато
-
бурого
до
красно
-
синюшного
.
Узел
(nodus) —
крупный
бесполостной
инфильтрированный
элемент
,
плотноэластической
консистенции
,
располагающийся
в
подкожной
жиро
-
вой
клетчатке
и
в
глубоких
слоях
дермы
,
округлой
формы
,
возвышающий
-
ся
над
поверхностью
кожи
.
Размеры
узлов
—
от
лесного
ореха
до
куриного
яйца
и
крупнее
.
Узлы
бывают
воспалительные
и
невоспалительные
.
Не
-
воспалительные
узлы
—
это
чаще
всего
опухоли
(
липома
).
Большинство
узлов
,
возникших
вследствие
специфического
воспаления
,
завершаются
распадом
,
изъязвлением
и
рубцеванием
(
гуммы
,
скрофулодерма
,
лепромы
).
Волдырь
(urtica) —
ограниченный
,
зудящий
,
бесполостной
первичный
элемент
островоспалительного
характера
,
беловато
-
красного
цвета
с
глад
-
кой
поверхностью
,
плотноватой
консистенции
,
возвышающийся
над
по
-
верхностью
кожи
,
в
основе
которого
лежит
отек
сосочкового
слоя
дермы
(
крапивница
,
дерматит
Дюринга
).
Просуществовав
несколько
минут
или
несколько
часов
волдырь
разрешается
,
не
оставляя
следа
.
Иногда
развива
-
ется
гигантский
волдырь
вследствие
диффузного
отека
подкожной
клет
-
чатки
(
отек
Квинке
).
Пузырек
(vesicula) —
полостное
образование
полушаровидной
фор
-
мы
,
размером
1–9
мм
,
располагающееся
субкорнеально
или
интраэпидер
-
мально
,
заполненное
серозной
жидкостью
.
Гистологически
пузырек
явля
-
ется
продуктом
спонгиоза
(
экзема
),
баллонирующей
дегенерации
(
герпес
)
или
вакуольной
дистрофии
(
дисгидротическая
экзема
).
Эволюция
пузырь
-
ка
может
быть
двоякой
:
он
или
вскрывается
,
образуя
эрозию
,
которая
за
-
тем
покрывается
коркой
и
эпителизируется
,
или
его
содержимое
ссыхается
в
корочку
,
а
после
ее
отпадения
какое
-
то
время
остается
гиперпигментиро
-
ванное
пятно
.
Пузырь
(bulla) —
полостное
образование
,
содержащее
серозную
жид
-
кость
,
кровь
или
гной
,
размером
от
6–10
мм
и
более
,
округлых
очертаний
,
выступающее
над
уровнем
кожи
(
вульгарная
пузырчатка
,
герпетиформный
дерматит
Дюринга
).
Пузыри
могут
вызываться
экзогенными
(
трение
,
ожо
-
ги
,
действие
сильных
кислот
и
щелочей
)
или
эндогенными
факторами