Материал: Дерматология часть 1

196

щая

в

лимфатических

протоках

и

узлах

  (

живет

до

 17 

лет

). 

Рождающиеся

микрофилярии

имеют

длину

 0,127–0,32 

мм

, 

диаметр

 — 

до

 0,01 

мм

, 

покры

-

ты

чехликом

. 

Они

быстро

попадают

в

кровяное

русло

, 

днем

пребывают

в

аорте

, 

сонной

артерии

, 

в

артериях

мышц

и

легких

, 

а

в

период

с

 22 

до

 4 

ча

-

сов

утра

мигрируют

в

периферические

сосуды

 (

микрофилярии

находятся

в

лимфе

и

крови

до

 70 

дней

). 

Именно

в

вечернее

и

ночное

время

переносчи

-

ки

вухерериоза

 — 

комары

 Culex, Anopheles, Mansonia, Aedes — 

проявляют

наибольшую

активность

.  

Поскольку

единственным

хозяином

возбудителя

является

человек

, 

то

интенсивность

передачи

болезни

находится

в

прямой

зависимости

от

уровня

микрофиляремии

у

населения

, 

числа

и

активности

переносчиков

. 

Наиболее

заразительными

являются

больные

в

ранней

и

развернутой

стадии

болезни

; 

больные

в

поздней

стадии

со

слоновостью

мошонки

, 

конечностей

или

грудных

желез

сравнительно

редко

бывают

источником

инвазии

.  

Клиника

.

Инкубационный

период

колеблется

от

 8 

до

 18 

месяцев

. 

Вы

-

деляют

 3 

стадии

болезни

. 

Р а н н я я

,  

и л и

а л л е р г и ч е с к а я

,  

с т а д и я

характеризуется

эози

-

нофильной

инфильтрацией

лимфатических

желез

или

подкожных

тканей

вокруг

неполовозрелых

личинок

филярий

. 

Клинически

проявляется

лихо

-

радкой

, 

зудящими

пятнисто

-

папулёзными

высыпаниями

на

коже

, 

регио

-

нарными

отеками

кожи

и

подкожной

клетчатки

 (

по

типу

ангионевротиче

-

ских

), 

лимфаденопатией

с

развитием

лимфаденитов

и

лимфангитов

, 

с

ло

-

кализацией

чаще

на

нижних

конечностях

и

половых

органах

. 

Возможны

орхиты

, 

эпидидимиты

, 

бронхит

с

астмоидными

приступами

, 

пневмония

. 

В

гемограмме

наблюдается

эозинофилия

 (7–10 % 

и

более

). 

Эта

стадия

длится

волнообразно

от

 2 

до

 7 

лет

и

переходит

во

вторую

стадию

. 

В т о р а я

,  

р а з в е р н у т а я

,  

с т а д и я

болезни

, 

в

течение

которой

уже

полностью

созревают

взрослые

филярии

, 

характеризуется

развитием

гра

-

нулематозного

лимфаденита

с

лимфостазом

, 

варикозным

расширением

по

-

верхностных

и

глубоких

лимфатических

сосудов

, 

пролиферацией

лимфо

-

ретикулярных

элементов

в

печени

и

селезенке

. 

Клинически

наблюдается

варикозное

расширение

поверхностных

лимфатических

сосудов

кожи

и

подкожной

клетчатки

, 

резкое

увеличение

лимфатических

узлов

, 

особенно

паховых

. 

При

разрыве

лимфатических

сосудов

в

почке

или

в

мочевом

пу

-

зыре

наблюдается

хилурия

и

гематохилурия

, 

в

кишечнике

 — 

хилёзная

диа

-

рея

, 

в

брюшине

 — 

хилёзный

асцит

и

перитонит

. 

При

хилурии

моча

имеет

молочный

оттенок

, 

при

отстаивании

она

разделяется

на

 3 

слоя

. 

У

некото

-

рых

больных

появляются

асептические

абсцессы

в

коже

, 

в

подкожной

клетчатке

, 

мышцах

, 

суставах

, 

брюшной

полости

. 

Вскрытие

этих

абсцессов

и

вторичная

инфекция

приводят

к

развитию

гнойных

абсцессов

с

образо

-

ванием

артритов

, 

эмпиемы

, 

гнойного

перитонита

. 

197

Т р е т ь я

с т а д и я

,  

и л и

с т а д и я

з а к у п о р к и

, 

начинается

с

разру

-

шения

отдельных

частей

лимфатических

желез

, 

что

приводит

к

блокировке

и

расширению

лимфатических

протоков

. 

Клинически

это

проявляется

сло

-

новостью

нижних

конечностей

, 

половых

органов

, 

молочных

желез

, 

реже

лица

и

верхних

конечностей

. 

Пораженный

орган

увеличивается

в

размерах

и

деформируется

. 

Вес

мошонки

может

достигать

 20–30 

кг

и

более

, 

молоч

-

ные

железы

у

женщин

могут

свисать

до

колен

и

ниже

. 

На

коже

в

области

слоновости

могут

появляться

бородавчатые

разрастания

, 

трофические

яз

-

вы

, 

экзематизация

.  

Общее

состояние

больных

вухерериозом

обычно

не

страдает

. 

Диагностика

базируется

на

клинических

, 

эпидемиологических

и

па

-

разитологических

данных

, 

но

определяющим

является

обнаружение

мик

-

рофилярий

в

периферической

крови

. 

Забор

крови

производится

в

полночь

. 

Микрофилярии

ищут

или

методом

  «

нативной

капли

», 

или

методом

тол

-

стой

капли

, 

или

методом

 «

обогащенного

мазка

», 

или

методом

мембранной

фильтрации

. 

Постоянным

признаком

вухерериоза

является

гиперэозино

-

филия

 (

до

 20 % 

и

более

). 

Иногда

практикуют

тест

Мазотти

: 

больной

полу

-

чает

 50 

мг

диэтилкарбамазина

, 

через

 1 

час

ведется

поиск

микрофилярий

в

периферической

крови

  (

из

пальца

). 

Даже

если

микрофилярии

не

обнару

-

жены

, 

но

у

больного

в

течение

суток

имели

место

головная

боль

, 

аллерги

-

ческие

реакции

вследствие

массивного

лизиса

микрофилярий

, 

усиление

кожного

зуда

, 

повышение

температуры

, 

повышение

эозинофилии

к

концу

первых

суток

, 

то

тест

оценивается

положительно

. 

С

диагностической

це

-

лью

могут

использоваться

иммунологические

тесты

: 

реакция

иммуноф

-

луоресценции

с

антигеном

из

филярий

животных

, 

внутрикожная

аллергиче

-

ская

проба

с

антигеном

из

 Dirofilaria immitis, 

РСК

, 

реакция

преципитации

. 

Дифференциальная

диагностика

. 

Раннюю

стадию

вухерериоза

необ

-

ходимо

дифференцировать

с

сепсисом

, 

малярией

, 

острыми

лимфангоитами

другой

этиологии

; 

лимфаденитом

, 

обусловленным

туберкулезом

; 

ретику

-

лёзом

, 

лейкозами

. 

Слоновость

у

этих

больных

дифференцируют

с

аналогич

-

ным

поражением

при

других

филяриатозах

, 

опухолевых

процессах

, 

хрони

-

ческих

бактериальных

инфекциях

с

поражением

лимфатических

узлов

.  

Лечение

. 

Это

одновременно

этиотропное

и

симптоматическое

лече

-

ние

. 

Этиотропное

лечение

проводится

диэтилкарбамазином

или

ивермек

-

тином

. 

Диэтелкарбамазин

 (

ДЭК

) 

назначается

из

расчета

 6 

мг

/

кг

/

сутки

, 

вы

-

пускается

в

таблетках

по

 100 

мг

. 

Лечение

начинают

с

1

/

4

таблетки

на

фоне

антигистаминных

препаратов

, 

каждый

следующий

прием

 (

три

раза

в

день

) 

доза

удваивается

, 

достигая

суточной

 (

но

не

более

 400 

мг

в

день

). 

Курсовая

доза

 — 72 

мг

/

кг

. 

Обычно

проводят

 2–4 

курса

с

интервалом

в

несколько

не

-

дель

в

зависимости

от

клинического

эффекта

. 

При

вухерериозе

ДЭК

обла

-

дает

микрофилярицидным

действием

. 

Его

эффективность

временная

, 

мик

-

рофиляремия

исчезает

к

концу

курса

лечения

и

появляется

вновь

спустя

  

198

3–6 

месяцев

. 

Лечение

ДЭКом

сопровождается

назначением

антигистамин

-

ных

, 

противовоспалительных

нестероидных

препаратов

, 

анальгетиков

.  

В

первые

 1–2 

суток

лечения

ДЭКом

нередко

появляются

такие

симптомы

, 

как

лихорадка

, 

головные

боли

, 

плохое

общее

самочувствие

и

потеря

аппе

-

тита

, 

иногда

наблюдается

крапивница

.  

Ивермектин

не

действует

на

макрофилярии

, 

но

обладает

умеренно

выраженным

микрофилярицидным

действием

и

мешает

выбросу

микро

-

филярий

женскими

взрослыми

особями

. 

Не

рекомендуется

беременным

и

детям

до

 5 

лет

. 

Взрослым

назначается

в

дозе

 100–200 

мкг

/

кг

/

сутки

утром

натощак

один

раз

в

день

. 

Микрофиляремия

исчезает

в

течение

 2–7 

дней

и

может

вновь

появиться

к

концу

 6-

го

месяца

. 

После

появления

микрофиля

-

ремии

при

увеличении

дозы

ивермектина

до

 200–400 

мкг

/

кг

микрофилярии

могут

отсутствовать

до

 12 

месяцев

или

их

число

не

превышает

 10 % 

от

ис

-

ходного

  (

до

лечения

) 

уровня

. 

Хронический

филяриатоз

с

проявлениями

слоновости

подлежит

хирургическому

лечению

.  

В

основе

профилактики

вухерериоза

лежит

борьба

с

переносчиками

 — 

комарами

, 

и

защита

от

их

укусов

. 

Места

размножения

комаров

обрабаты

-

вают

инсектицидами

: 0,5%-

ным

водным

раствором

фентиона

или

хлоро

-

пирифосом

, 

или

хлорофенвинфосом

и

др

. 

Индивидуальная

защита

от

уку

-

сов

комаров

базируется

на

использовании

репеллентов

, 

надкроватных

по

-

логов

, 

сеток

на

окна

и

двери

. 

Бругиоз

, 

как

и

вухерериоз

, 

характеризуется

преимущественным

пора

-

жением

лимфатической

системы

. 

Болезнь

встречается

в

странах

Азии

, 

осо

-

бенно

во

Вьетнаме

, 

Индии

, 

Китае

, 

Малайзии

, 

Таиланде

, 

Шри

-

Ланка

. 

Воз

-

будитель

 — Brugia malayi, 

самцы

длиной

до

 25 

мм

, 

самки

 — 

до

 55 

мм

и

они

вдвое

толще

 (0,2 

мм

) 

самцов

. 

Микрофилярии

В

. malayi 

имеют

чехлик

, 

а

ядра

заходят

в

конец

хвоста

, 

что

отличает

их

от

микрофилярий

 W. ban-

crofti. 

Взрослые

особи

паразитируют

в

лимфатических

сосудах

, 

микрофи

-

лярии

 — 

в

кровеносных

, 

и

преобладают

штаммы

с

ночной

периодично

-

стью

. 

В

основе

патогенеза

лежат

те

же

механизмы

, 

что

и

при

вухерериозе

. 

Эпидемиология

бругиоза

: 

при

бругиозе

с

ночной

периодичностью

ис

-

точником

заражения

является

только

человек

, 

а

бругиоз

с

ночной

субпе

-

риодичностью

является

типичным

зоонозом

, 

где

источниками

инвазии

служат

обезьяны

, 

дикие

кошки

, 

панголины

и

др

. 

Переносчиками

служат

кровососущие

комары

родов

 Mansonia, Anopheles, Aedes. 

Бругиоз

чаще

выявляется

у

сельских

жителей

, 

особенно

в

дельтах

рек

. 

Наиболее

ранним

клиническим

симптомом

бругиоза

являются

адени

-

ты

. 

Гранулематозный

лимфангит

и

лимфаденит

развиваются

на

верхних

и

нижних

конечностях

, 

но

слоновость

формируется

исключительно

на

ниж

-

них

конечностях

. 

Крайне

редко

встречается

слоновость

мошонки

, 

как

и

хилурия

. 

199

Принципы

и

методы

лабораторной

диагностики

бругиоза

такие

же

, 

как

и

при

вухерериозе

. 

Следует

помнить

, 

что

микрофилярии

начинают

об

-

наруживаться

в

крови

через

 3–7 

месяцев

после

заражения

.  

Лечение

больных

бругиозом

проводится

диэтилкарбамазином

  (

ДЭК

) 

или

ивермектином

по

той

же

схеме

, 

что

и

при

вухерериозе

, 

но

общая

доза

ДЭК

на

курс

составляет

 30–40 

мг

/

кг

. 

В

первую

неделю

лечения

ДЭК

луч

-

ше

применять

одновременно

с

преднизолоном

 (0,5 

мг

/

кг

/

сутки

) 

для

про

-

филактики

аллергических

осложнений

. 

Профилактика

бругиоза

включает

в

себя

весь

комплекс

профилакти

-

ческих

мероприятий

: 

выявление

и

лечение

больных

, 

борьбу

с

комарами

и

их

личинками

.  

Лоаоз

 (

син

.: 

калабарский

отек

) 

является

филяриатозом

с

преимущест

-

венным

поражением

кожи

, 

органов

зрения

, 

иногда

и

половых

органов

. 

Бо

-

лезнь

встречается

в

основном

на

Африканском

континенте

, 

среди

европей

-

цев

 — 

исключительно

завозные

случаи

, 

особенно

после

 3–5 

лет

пребыва

-

ния

в

эндемичном

районе

. 

Филярии

 Loa Loa — 

это

тонкие

, 

нитевидные

гельминты

белого

цвета

. 

Длина

самцов

 — 20–50 

мм

, 

ширина

 — 0,3–0,43 

мм

; 

длина

самок

 — 50– 

70 

мм

, 

ширина

 — 0,4–0,7 

мм

. 

Длина

микрофилярии

с

чехликом

 — 0,25–

0,27 

мм

, 

ядра

заходят

в

конец

хвоста

. 

Для

них

характерна

дневная

перио

-

дичность

. 

Взрослые

гельминты

живут

до

 17 

лет

.  

Это

облигатно

-

трансмиссивная

инфекция

, 

где

человек

является

  

источником

инвазии

и

окончательным

хозяином

. 

Переносчики

 — 

слепни

рода

 Chrisops, 

исключительно

самки

. 

Созревание

личинок

в

организме

слепня

происходит

через

 7–10 

дней

, 

и

они

накапливаются

в

мышцах

глот

-

ки

и

хоботка

. 

Клинические

признаки

болезни

проявляются

обычно

в

сроки

от

 6 

ме

-

сяцев

до

 2–3 

лет

после

заражения

. 

Ранние

симптомы

: 

кожный

зуд

, 

паресте

-

зии

, 

папулезная

или

уртикарная

сыпь

, 

быстрая

утомляемость

, 

гиперэози

-

нофилия

крови

 (

до

 60 % 

и

выше

). 

Излюбленные

места

миграции

взрослых

гельминтов

 — 

веки

, 

конъюнктива

, 

уздечка

, 

половой

член

, 

мошонка

. 

В

об

-

ласти

миграции

гельминта

больные

могут

ощущать

жжение

и

зуд

. 

Конту

-

ры

гельминта

в

виде

тяжа

нередко

можно

наблюдать

невооруженным

гла

-

зом

. 

Проникновение

гельминта

в

уретру

может

вызвать

резкую

боль

, 

уси

-

ливающуюся

при

мочеиспускании

. 

Продвижение

филярии

в

конъюнктиве

глаза

сопровождается

ощущением

инородного

тела

в

глазу

на

фоне

отеч

-

ной

гиперемии

или

приступами

резкой

боли

в

глазу

, 

длящейся

от

несколь

-

ких

секунд

до

 1–2 

минут

. 

У

ряда

больных

развивается

калабарский

отек

 (

назван

по

имени

про

-

винции

Калабар

в

Нигерии

, 

где

он

чаще

регистрировался

). 

Клинически

от

-

мечается

формирование

плотного

, 

диффузного

, 

безболезненного

отека

тканей

с

нечеткими

границами

, 

несколько

сантиметров

в

диаметре

. 

Кожа

в

200

области

отека

гиперемирована

, 

горячая

на

ощупь

, 

ямки

при

надавливании

не

остается

. 

Чаще

локализуется

над

суставами

верхних

конечностей

, 

быва

-

ет

на

лице

, 

на

груди

. 

Рассасывание

очага

происходит

медленно

в

течение

нескольких

дней

. 

Филярии

 Loa Loa 

могут

вызывать

поражения

мозга

, 

почек

, 

сердца

. 

Диагноз

лоаоза

ставится

на

основании

анамнеза

, 

клинической

карти

-

ны

, 

обнаружения

микрофилярий

в

периферической

крови

в

дневное

время

суток

, 

высокой

эозинофилии

. 

Из

иммунологических

тестов

используют

РСК

, 

внутрикожную

аллергическую

пробу

, 

РИФ

с

антигеном

микрофиля

-

рий

 Loa Loa.  

Ведущим

препаратом

в

лечении

больных

лоаозом

является

диэтилкар

-

бамазин

, 

обладающий

микро

- 

и

макрофилярицидным

действием

. 

Лечение

необходимо

начинать

с

малых

доз

препарата

 (

1

/

16

или

1

/

8

таблетки

в

 100 

мг

в

день

), 

постепенно

повышая

дозу

в

течение

 7 

дней

до

 4 

таблеток

в

день

.  

В

дальнейшем

в

течение

 21 

дня

больной

получает

 4 

таблетки

в

день

  (

в

  

2 

приема

). 

При

этом

в

первую

неделю

лечения

одновременно

следует

на

-

значать

преднизолон

 (0,5 

мг

/

кг

/

сутки

). 

В

дальнейшем

лечение

продолжают

с

одновременным

применением

антигистаминных

средств

.  

Профилактика

лоаоза

заключается

в

воздействии

на

источник

инфек

-

ции

 (

лечение

больных

) 

и

в

распылении

репеллентов

в

плане

борьбы

с

пе

-

реносчиками

. 

В

ряде

случаев

прибегают

к

химиопрофилактике

  (

ДЭК

по

200 

мг

 2 

раза

в

сутки

в

течение

 3 

дней

подряд

 1 

раз

в

месяц

).  

Онхоцеркоз

— 

это

тропический

филяриатоз

, 

поражающий

кожу

, 

под

-

кожную

клетчатку

, 

лимфатические

узлы

и

органы

зрения

. 

По

оценке

экс

-

пертов

ВОЗ

, 

онхоцеркозом

страдают

более

 40 

млн

человек

. 

Наибольшее

распространение

он

имеет

в

тропической

Африке

, 

около

 1 

млн

больных

приходится

на

Центральную

и

Южную

Америку

. 

В

странах

Европы

диаг

-

ностировали

только

завозные

случаи

болезни

. 

В

настоящее

время

ежегод

-

но

полностью

слепнут

до

 1 

млн

больных

онхоцеркозом

 («

речная

слепота

», 

как

говорят

в

таких

случаях

французские

дерматологи

). 

В

ряде

гиперэнде

-

мичных

регионов

Западной

Африки

на

 100 000 

населения

приходится

до

1200–1500 

слепых

по

причине

онхоцеркоза

. 

Онхоцеркоз

вызывается

 Onchocerca volvulus — 

беловатым

нитевид

-

ным

гельминтом

. 

Самцы

имеют

длину

 20–40 

мм

, 

самки

 — 

до

 50–100 

мм

. 

Длина

микрофилярий

 — 0,25–0,3 

мм

, 

они

не

имеют

чехлика

, 

ядра

не

захо

-

дят

в

головной

и

хвостовой

отделы

.  

Onchocerca volvulus 

является

исключительно

человеческим

паразитом

. 

Взрослые

гельминты

, 

как

и

микрофилярии

, 

обитают

в

коже

. 

Взрослые

чер

-

ви

живут

в

дерме

или

свободно

, 

или

заключены

в

соединительнотканные

фиброзные

узлы

  (

онхоцеркомы

). 

В

онхоцеркомах

паразиты

живут

попар

-

но

, 

самка

после

оплодотворения

рожает

личинки

 (

до

 2 

млн

микрофилярий

в

год

). 

Продолжительность

жизни

гельминтов

в

таких

образованиях

 — 

до