Материал: Дерматология часть 1

201

15 

лет

. 

Микрофилярии

после

рождения

поселяются

в

дерме

, 

часто

встре

-

чаются

в

лимфатических

узлах

, 

в

тканях

глаза

. 

Паразитируя

в

коже

они

приводят

к

утолщению

эпидермиса

, 

развитию

лимфостазов

, 

появлению

депигментации

, 

изъязвлений

, 

иногда

атрофии

. 

Попадая

в

глаз

, 

микрофиля

-

рии

вызывают

воспаление

как

в

передней

камере

глаза

, 

так

и

в

области

  

роговицы

, 

радужной

оболочки

, 

заднего

сегмента

глаза

, 

что

приводит

к

  

ослаблению

зрения

и

даже

к

полной

слепоте

вследствие

атрофии

зритель

-

ного

нерва

.  

Эпидемиология

.

Источником

заражения

и

окончательным

хозяином

является

больной

онхоцеркозом

человек

. 

Переносчики

 — 

мошки

из

рода

Simulium. 

Они

скапливаются

и

плодятся

в

густой

растительности

по

бере

-

гам

рек

, 

нападают

на

человека

преимущественно

в

период

с

 6 

до

 8 

утра

и

с

14 

до

 18 

часов

вечера

. 

Кровососущими

являются

только

самки

. 

Засасывая

микрофилярии

из

дермы

они

могут

уже

через

 7 

дней

заражать

здоровых

людей

, 

нападая

на

последних

. 

Мошки

разлетаются

на

расстояние

от

 10 

до

50 

км

от

места

выплода

. 

Онхоцеркоз

может

поражать

людей

всех

возрас

-

тов

и

рас

, 

но

в

эндемичных

регионах

онхоцеркозом

в

основном

заражаются

в

раннем

детстве

. 

Слепота

развивается

в

основном

у

лиц

старше

 40 

лет

.  

Выделяют

 3 

уровня

эндемичности

при

онхоцеркозе

: 

в

зоне

гиперэнде

-

мичности

онхоцеркозом

поражены

до

 60 % 

населения

и

более

 5 % 

из

них

 — 

слепые

; 

в

зоне

мезоэндемии

насчитывается

 35–55 % 

зараженных

; 

в

зоне

ги

-

поэндемии

число

зараженных

не

превышает

 30–35 % 

и

слепых

 — 

до

 1 %. 

Клиника

. 

Инкубационный

период

 — 

около

 1 

года

. 

Ранние

симптомы

онхоцеркоза

: 

головные

боли

, 

недомогание

, 

лихорадка

до

 39–40 º

С

 (

особен

-

но

при

американском

онхоцеркозе

). 

На

коже

голеней

, 

бедер

, 

туловища

по

-

является

полиморфная

эритематозно

-

папулёзная

сыпь

, 

сопровождающаяся

выраженным

зудом

, 

особенно

в

вечернее

и

ночное

время

. 

Изнуряющий

кожный

зуд

является

одной

из

причин

самоубийств

в

Северной

Нигерии

. 

Интенсивное

и

продолжительное

расчесывание

приводит

к

возникновению

вторичных

бактериальных

инфекций

. 

Все

перечисленное

дает

картину

так

называемой

филяриатозной

чесотки

, 

которая

приводит

к

утолщению

кожи

. 

Именно

на

этой

стадии

болезни

возникает

сухость

и

шелушение

ко

-

жи

, 

нередко

с

гиперпигментацией

; 

кожа

становится

морщинистой

. 

Вслед

-

ствие

локального

отека

появляются

пятна

типа

 «

кожа

апельсина

» 

или

на

-

поминающие

кожу

ящерицы

. 

При

дальнейшем

развитии

гипертрофии

она

напоминает

кожу

крокодила

или

кожу

слона

. 

В

поздней

стадии

онхоцер

-

козный

дерматит

может

приводить

к

обширным

атрофиям

кожи

с

потерей

эластичности

  (

симптом

  «

расплющенной

бумажной

кожи

»). 

Гиперпигмен

-

тация

кожи

сменяется

гипо

- 

и

депигментацией

, 

кожа

приобретает

пятни

-

стый

вид

 («

кожа

леопарда

»), 

особенно

на

спине

, 

шее

, 

на

передней

поверх

-

ности

голеней

.  

202

Вторым

диагностическим

признаком

является

появление

в

толще

ко

-

жи

и

подкожной

клетчатки

соединительнотканных

узлов

  (

онхоцерком

)

. 

Локализация

: 

боковые

поверхности

грудной

клетки

, 

на

уровне

гребешков

подвздошной

кости

, 

разгибательной

поверхности

коленных

и

локтевых

суставов

, 

на

голове

в

области

затылка

 (

последняя

локализация

больше

ха

-

рактерна

для

американского

онхоцеркоза

). 

Количество

узлов

 — 

от

 1 

до

 10. 

В

Юго

-

Западной

Африке

у

некоторых

женщин

онхоцеркоз

проявляет

-

ся

весьма

оригинально

 — 

формированием

двух

больших

висячих

мешков

от

паха

до

колена

, 

это

так

называемые

псевдоаденолимфокисты

. 

В

Африке

описаны

случаи

развития

слоновости

конечностей

и

лица

у

больных

онхо

-

церкозом

. 

У

жителей

Ближнего

Востока

при

онхоцеркозе

преимуществен

-

но

поражается

кожа

нижних

конечностей

с

формированием

гиперпигмен

-

тации

, 

увеличением

лимфоузлов

, 

а

орган

зрения

поражается

редко

. 

Среди

редких

осложнений

онхоцеркоза

называют

карликовый

рост

у

пигмеев

в

Уганде

; 

при

этом

обнаружили

недоразвитый

гипофиз

на

фоне

массивного

заражения

 Onchocerca volvulus.  

Одним

из

самых

серьезных

симптомов

онхоцеркоза

является

пораже

-

ние

глаза

. 

Наряду

с

микрофиляриями

, 

в

ткани

глазницы

и

глаза

могут

про

-

никать

и

взрослые

паразиты

. 

Поражение

глаз

развивается

постепенно

, 

полная

слепота

редко

формируется

у

лиц

, 

моложе

 35 

лет

. 

При

онхоцеркозе

могут

поражаться

передняя

камера

глаза

, 

роговица

и

задние

отделы

глаза

. 

Проникновение

паразитов

в

конъюнктиву

приводит

к

появлению

зуда

, 

светобоязни

, 

слезотечения

, 

объективно

определяются

гиперемия

и

отек

конъюнктивы

. 

Накопление

микрофилярий

у

перехода

роговицы

в

склеру

приводит

к

появлению

вокруг

лимба

валика

толщиной

в

 2–3 

мм

 (

лимбит

). 

Характерным

признаком

поражения

роговицы

является

точечный

кера

-

тит

, 

часто

называемый

 «

снежным

помутнением

» 

из

-

за

сходства

со

снежны

-

ми

хлопьями

. 

Поражение

идет

с

периферии

к

центру

, 

верхний

сегмент

рого

-

вицы

остается

чистым

, 

в

отличие

от

трахомы

. 

Последующий

процесс

деге

-

нерации

роговицы

может

привести

к

образованию

язв

, 

кист

, 

кератомаляции

. 

Одним

из

ранних

симптомов

глазного

онхоцеркоза

является

иридо

-

циклит

. 

В

результате

образования

задней

синехии

зрачок

становится

фик

-

сированным

, 

а

это

, 

наряду

с

послевоспалительным

фиброзом

и

экссудатом

, 

покрывающим

хрусталик

, 

может

привести

к

полной

слепоте

. 

При

переходе

поражения

на

задний

сегмент

глаза

возникает

прогрессирующий

хориоре

-

тинит

, 

приводящий

к

пигментации

и

атрофии

сетчатки

. 

Объективно

при

этом

наблюдается

склероз

сосудов

и

атрофия

зрительного

нерва

. 

Онхоцер

-

коз

нередко

приводит

к

вторичной

глаукоме

и

слепоте

.  

По

классификации

, 

принятой

ВОЗ

 (1968), 

различают

 6 

типов

пораже

-

ния

глаз

при

онхоцеркозе

: 

точечный

кератит

с

пушистым

помутнением

, 

склерозирующий

кератит

, 

хронический

ирит

, 

грушевидная

деформация

203

радужки

, 

хориоретинит

, 

атрофия

зрительного

нерва

. 

Слепые

, 

больные

он

-

хоцеркозом

, 

живут

на

 13 

лет

меньше

, 

чем

зрячие

больные

. 

Поражение

лимфатической

системы

проявляется

стазом

и

отеком

, 

по

-

этому

возможно

развитие

лимфаденитов

, 

орхитов

, 

гидроцеле

, 

элефантиаза

нижних

конечностей

, 

половых

органов

. 

Паховые

и

подмышечные

лимфо

-

узлы

, 

как

правило

, 

увеличены

.  

Диагностика

. 

Она

базируется

на

клинических

, 

эпидемиологических

и

лабораторных

данных

. 

Ведущим

в

диагностике

является

обнаружение

и

идентификация

 O. volvulus 

в

организме

больного

. 

Микрофилярии

обнару

-

живают

в

срезах

кожи

и

при

скарификации

. 

Срезы

кожи

предпочтительно

брать

в

области

онхоцерком

или

в

очагах

филяриатозной

чесотки

. 

В

уда

-

ленных

хирургическим

путем

узлах

выявляют

взрослых

гельминтов

. 

В

крови

 — 

эозинофилия

, 

тест

Мазотти

обычно

положительный

. 

Для

диагно

-

стики

могут

использоваться

внутрикожные

аллергические

пробы

с

антиге

-

ном

из

О

. volvulus.  

Дифференциальная

диагностика

онхоцеркоза

проводится

с

лепрой

, 

чесоткой

, 

кожными

трепонематозами

, 

микозами

, 

сифилисом

, 

саркоидозом

, 

с

гиповитаминозом

А

.  

Лечение

. 

До

настоящего

времени

отсутствует

препарат

, 

который

бы

с

одинаковым

успехом

воздействовал

на

макро

- 

и

микрофилярии

.  

Диэтилкарбамазин

убивает

микрофилярии

. 

Лечение

назначают

дроб

-

но

в

постепенно

нарастающих

дозах

в

сочетании

с

десенсибилизирующей

терапией

 (1-

й

день

 — 25 

мг

, 2-

й

день

 — 50 

мг

, 3-

й

день

 — 100 

мг

, 

а

с

 4-

го

дня

 — 

по

 300 

мг

в

течение

 10 

дней

. 

Всего

 3–4 

курса

. 

ВОЗ

рекомендует

проводить

лечение

ДЭК

на

фоне

кортикостероидов

. 

ДЭК

может

провоци

-

ровать

тяжелые

аллергические

реакции

, 

анафилактический

шок

и

слепоту

. 

В

последние

годы

для

лечения

онхоцеркоза

очень

активно

использу

-

ется

ивермектин

. 

Одна

доза

для

подростков

из

расчета

 200 

мкг

/

кг

/

сутки

(

для

взрослых

 2 

таблетки

по

 6 

мг

) 

обеспечивает

исчезновение

микрофиля

-

рий

на

срок

до

 1 

года

. 

Поэтому

 1–2 

раза

в

год

курсы

приема

препарата

по

-

вторяются

. 

Ивермектин

противопоказан

детям

до

 5 

лет

и

беременным

.  

Единственным

эффективным

макрофилярицидным

препаратом

явля

-

ется

сурамин

  (

син

.: 

антрипол

, 

германин

, 

моранил

, 

ногалон

). 

Препарат

на

-

значается

только

взрослым

и

применяется

после

окончания

курса

лечения

ДЭК

. 

Назначается

для

внутривенных

инъекций

 1 

раз

в

неделю

в

виде

  

10%-

ного

раствора

по

 10 

мл

 (

первая

пробная

инъекция

 — 1 

мл

), 

на

курс

 — 

6 

инъекций

, 

включая

пробную

. 

Появление

белка

в

моче

, 

лихорадки

, 

мы

-

шечных

болей

, 

обострение

онхоцеркозного

дерматита

являются

показа

-

ниями

для

прекращения

лечения

сурамином

. 

Профилактика

онхоцеркоза

. 

Она

включает

в

себя

массовое

лечение

больных

и

контактных

лиц

ивермектином

и

инсектицидный

метод

борьбы

с

водными

стадиями

развития

мошки

 — 

переносчика

возбудителя

. 

Программа

204

ВОЗ

, 

проводившаяся

в

бассейне

реки

Вольта

, 

позволила

за

 15 

лет

уменьшить

распространенность

трансмиссии

болезни

в

данном

регионе

на

 90 %.  

Тесты

для

контроля

знаний

1.

Поверхностные

миазы

вызываются

личинками

мух

, 

кроме

: 

а

) 

личинок

серых

падальных

мух

; 

б

) 

личинок

мухи

цеце

; 

в

) 

личинок

синих

мясных

мух

; 

г

) 

личинок

весенних

зеленых

мух

; 

д

) 

личинок

комнатных

и

домовых

мух

.  

2.

Вскрытие

абсцесса

при

глубоком

африканском

миазе

вследствие

вне

-

дрения

в

кожу

личинок

мухи

 Cordilobia antropophaga 

происходит

через

: 

а

) 5–7 

дней

;  

б

) 8–9 

дней

;  

в

) 10 

дней

; 

г

) 12–15 

дней

;  

д

) 18 

дней

.  

3.

Что

не

является

характерным

признаком

вухерериоза

?  

а

) 

лимфотропный

филяриатоз

; 

б

) 

хозяином

возбудителя

является

человек

;  

в

) 

переносчиками

являются

комары

; 

г

) 

характерна

дневная

периодичность

появления

микрофилярий

в

пе

-

риферической

крови

; 

д

) 

характерна

ночная

периодичность

появления

микрофилярий

в

пери

-

ферической

крови

. 

4.

Для

обнаружения

микрофилярий

в

периферической

крови

у

больного

вухерериозом

используют

метод

:  

а

) 

нативной

капли

;  

б

) 

толстой

капли

; 

в

) 

обогащенного

мазка

;  

г

) 

мембранной

фильтрации

; 

д

) 

центрифугирования

и

просмотра

осадка

;  

е

) 

все

вышеперечисленные

. 

5.

В

финальной

стадии

развития

бругиоза

слоновость

формируется

ис

-

ключительно

: 

а

) 

на

нижних

конечностях

; 

б

) 

верхних

конечностях

; 

в

) 

лице

; 

г

) 

половых

органах

;  

д

) 

молочных

железах

. 

6.

Кто

является

переносчиком

возбудителя

онхоцеркоза

? 

а

) 

мошки

из

рода

 Simulium; 

б

) 

москиты

; 

в

) 

комары

; 

г

) 

мокрецы

;      

д

) 

слепни

. 

7.

Клиническими

симптомами

онхоцеркоза

являются

все

перечисленные

, 

кроме

:  

а

) 

онхоцерком

; 

б

) 

филяриатозной

чесотки

; 

в

) 

калабарского

отека

; 

г

) 

симптома

 «

кожа

леопарда

»; 

205

д

) 

поражения

глаз

с

развитием

слепоты

. 

Эталоны

ответов

: 

1 

б

; 2 

г

; 3 

г

; 4 

е

; 5 

а

; 6 

а

; 7 

в

. 

 
 

Глава

 14. 

БОЛЕЗНИ

КОЖИ

У

НОВОРОЖДЕННЫХ

Период

новорожденности

длится

в

течение

первых

 28 

дней

жизни

по

-

сле

рождения

. 

Он

характеризуется

рядом

анатомо

-

физиологических

осо

-

бенностей

кожи

. 

1.

Эпидермис

у

новорожденных

значительно

тоньше

, 

чем

у

детей

старшего

возраста

. 

В

базальном

слое

, 

состоящем

из

 1 

ряда

вытянутых

кле

-

ток

, 

уменьшено

содержание

меланина

. 

Шиповатый

слой

состоит

из

 2–5 

рядов

клеток

, 

зернистый

 — 1–2 

рядов

. 

Роговые

пластинки

легко

отторга

-

ются

ввиду

непрочности

связей

. 

Процесс

отшелушивания

рогового

слоя

происходит

в

 4–5 

раз

быстрее

. 

2.

Дерма

.

У

новорожденных

сосочковый

слой

сглажен

, 

не

вполне

сформирован

. 

В

верхнем

отделе

преобладают

низкодифференцированные

соединительнотканные

клетки

и

тонкие

коллагеновые

волокна

, 

а

в

ниж

-

нем

 — 

зрелые

фибробласты

и

толстые

коллагеновые

волокна

. 

3.

Подкожная

жировая

клетчатка

у

новорожденных

в

 4–5 

раз

боль

-

ше

, 

чем

у

взрослых

. 

4.

Придатки

кожи

.

У

новорожденных

число

эккриновых

потовых

желез

на

 1 

см

2

поверхности

кожи

в

 12 

раз

больше

, 

чем

у

взрослых

, 

и

они

имеют

прямые

выводные

протоки

, 

в

отличие

от

взрослых

. 

Количество

сальных

желез

на

 1 

см

2

кожи

лица

у

новорожденных

в

 4–5 

раз

больше

, 

чем

у

взрослых

, 

но

они

меньших

размеров

, 

однодольчатые

. 

Первичные

волосы

 (lanugo) 

выпадают

сразу

после

рождения

и

вместо

них

вырастают

постоянные

длинные

волосы

на

голове

, 

пушковые

волосы

на

туловище

и

конечностях

, 

щетинистые

 — 

на

бровях

и

ресницах

. 

Обиль

-

ное

 lanugo 

характерно

для

недоношенных

детей

. 

Ногтевые

пластинки

у

новорожденных

по

своему

строению

сущест

-

венно

не

отличаются

от

ногтей

у

взрослых

. 

Ногти

на

руках

и

ногах

доходят

до

конца

пальцев

. 

У

недоношенных

новорожденных

с

малым

весом

ногтевые

пластинки

могут

отсутствовать

. 

Кислотность

поверхности

кожи

у

новорожденных

около

 6,7, 

а

у

взрослого

человека

 — 4,5–5,5. 

Такой

рН

, 

близкий

к

нейтральному

, 

что

соз

-

дает

благоприятные

условия

для

развития

патогенных

бактерий

. 

Следует

помнить

, 

что

кожа

новорожденного

содержит

много

воды

, 

и

она

более

про

-

ницаема

для

газа

и

растворимых

веществ

. 

Изучение

состояния

кожи

в

период

новорожденности

показывает

, 

что

встречаются

как

состояния

, 

близкие

к

физиологическим

, 

которые

относят