Материал: Дерматология часть 1

186

Эпидемиология

. 

Клещи

живут

в

одном

инкапсулированном

узелке

ко

-

лониями

по

 15–20 

штук

, 

там

же

происходит

и

спаривание

. 

Самцы

после

спаривания

с

самками

быстро

погибают

. 

Эпидермис

над

колониями

некро

-

тизируется

, 

оплодотворенные

самки

выползают

из

распадающегося

узелка

и

расселяются

по

поверхности

тела

хозяина

, 

создавая

по

соседству

новые

колонии

. 

Каждая

самка

откладывает

до

сотни

яиц

. 

Через

 2 

дня

из

яиц

вы

-

ходят

подвижные

мелкие

личинки

, 

которые

через

 8–14 

дней

проходят

свой

цикл

развития

, 

завершающийся

половым

деморфизмом

  (

превращением

в

имаго

). 

Самки

живут

в

среднем

 6–8 

недель

.  

Заражение

человека

демодекозом

происходит

контактно

-

бытовым

пу

-

тем

при

тесном

телесном

контакте

или

через

окружающие

предметы

 (

кле

-

щи

выживают

на

предметах

обихода

до

 9 

дней

, 

сохраняя

способность

ак

-

тивно

нападать

на

нового

прокормителя

в

течение

 2–3 

суток

). 

Наиболее

вероятным

периодом

активного

расселения

имаго

является

время

сна

и

пассивного

отдыха

хозяина

в

лежачем

положении

. 

Исследователи

отмеча

-

ют

возрастание

активности

клещей

при

розацеа

, 

при

этом

усиливается

пус

-

тулизация

области

поражения

.  

Клиническая

картина

. 

Различают

неосложненные

  (

малосимптомная

, 

эритематозно

-

сквамозная

, 

акнеформная

, 

розацеаподобная

, 

папулёзно

-

пус

-

тулёзная

) 

и

осложненные

 (

инфильтративно

-

абсцедирующая

) 

формы

. 

При

малосимптомной

форме

демодекоза

пациенты

предъявляют

жа

-

лобы

на

непостоянный

кожный

зуд

или

жжение

, 

усиливающееся

после

мытья

, 

на

появление

ограниченных

очагов

умеренного

покраснения

и

ше

-

лушения

с

единичными

фолликулярными

папулами

. 

Высыпания

нередко

разрешаются

и

без

лечения

за

несколько

дней

. 

Эритематозно

-

сквамозная

форма

болезни

проявляется

очагами

гипе

-

ремии

и

шелушения

на

коже

лица

, 

лысины

у

мужчин

, 

груди

, 

верхней

части

спины

. 

Больные

жалуются

на

непостоянный

зуд

, 

чувство

стягивания

кожи

. 

Угревидный

демодекоз

проявляется

появлением

вульгарных

и

флег

-

монозных

угрей

на

фоне

воспаленной

кожи

лица

, 

верхней

половины

груди

и

/

или

спины

. 

Эта

форма

демодекоза

встречается

чаще

других

.  

При

розацеаподобном

демодекозе

формируется

разлитая

застойная

гиперемия

лица

, 

на

фоне

которой

имеется

обилие

красных

угрей

, 

телеанги

-

эктазий

, 

милиарных

папул

красного

цвета

. 

Обилие

мелких

фолликулярных

папул

и

пустул

на

фоне

гиперемии

и

отека

кожи

в

области

носогубных

складок

, 

на

веках

у

наружных

углов

глаз

, 

на

подбородке

, 

переносице

характерно

для

папулёзно

-

пустулёзной

формы

демодекоза

. 

У

больных

любой

из

этих

форм

демодекоза

в

соскобах

и

в

покрышках

пустул

обнаруживаются

клещи

рода

демодекс

. 

С

присоединением

вторичной

инфекции

демодекоз

переходит

в

ос

-

ложненную

инфильтративно

-

абсцедирующую

форму

. 

Лицо

у

больного

187

становится

одутловатым

, 

пораженная

кожа

приобретает

землисто

-

серый

цвет

, 

на

фоне

обилия

гнойных

пустул

появляются

абсцессы

, 

возможно

по

-

вышение

температуры

тела

, 

процесс

разрешается

с

образованием

обез

-

ображивающих

рубцов

.  

Иногда

у

больных

развивается

клещевой

блефарит

или

блефаро

-

конъюнктивит

с

сильным

зудом

и

ощущением

инородного

тела

за

веками

по

утрам

, 

наличием

на

них

плотно

сидящих

сероватых

корочек

, 

поредени

-

ем

ресниц

, 

быстрой

утомляемостью

глаз

при

зрительной

работе

. 

Диагноз

демодекоза

основывается

на

клинической

картине

и

лабора

-

торном

подтверждении

 (

обнаружение

клеща

). 

Клещей

ищут

в

кожном

са

-

ле

, 

в

корочках

и

покрышках

пустул

, 

в

луковичной

части

выдернутой

рес

-

ницы

или

волоса

 (

просмотр

препаратов

проводят

через

 20 

минут

после

об

-

работки

материала

 20%-

ным

раствором

едкой

щелочи

или

димексидом

). 

Результат

считается

положительным

, 

если

в

препарате

обнаруживают

це

-

лых

клещей

или

их

фрагменты

и

яйца

.  

Дифференциальный

диагноз

проводят

с

мелкоузелковым

саркоидозом

(

он

характеризуется

появлением

красноватых

папул

до

 0,5–1,0 

см

, 

дающих

симптом

желтовато

-

бурых

 «

пылинок

» 

при

диаскопии

), 

с

розацеаподобным

туберкулидом

Левандовского

  (

наблюдается

преимущественно

у

женщин

30–50 

лет

и

проявляется

винно

-

красной

эритемой

лица

с

обилием

телеан

-

гиэктазий

, 

пустулёзно

-

воспалительных

папул

и

псевдопустул

, 

после

раз

-

решения

которых

остаются

поверхностные

рубчики

), 

с

вульгарными

угря

-

ми

и

себорейным

дерматитом

. 

Следует

не

забывать

, 

что

периоральный

дерматит

и

розовые

угри

довольно

часто

сочетаются

с

демодекозом

.  

Лечение

большинства

больных

демодекозом

проводится

амбулаторно

. 

Применяют

общее

и

местное

наружное

лечение

. 

Общее

лечение

включает

назначение

противоаллергических

, 

антигистаминных

препаратов

, 

по

пока

-

заниям

 — 

антибиотиков

, 

метронидазола

, 

ивермектина

, 

препаратов

серы

. 

Из

противоаллергических

препаратов

в

острой

стадии

болезни

приме

-

няют

препараты

кальция

  (

глюконат

, 

лактат

) 

по

 0,5 

г

 3–4 

раза

в

день

,  

30%-

ный

раствор

тиосульфата

натрия

по

 10 

мл

внутривенно

ежедневно

в

течение

 10–20 

дней

. 

Антигистаминные

препараты

блокируют

Н

1

-

рецеп

-

торы

и

обеспечивают

снижение

экссудации

, 

гиперемии

, 

отека

и

зуда

. 

Из

антигистаминных

препаратов

первого

поколения

рекомендуют

: 

этанола

-

мины

  (

димедрол

, 

тавегил

, 

клемастин

и

др

.), 

этилендиамины

  (

супрастин

), 

пиперидины

  (

перитол

), 

алкиламины

  (

фенистил

и

др

.), 

фенотиазины

  (

пи

-

польфен

) 

по

 1 

таблетке

 2–3 

раза

в

день

после

еды

в

течение

 2–3 

недель

. 

Из

антигистаминных

препаратов

второго

поколения

, 

которые

не

проникают

через

гематоэнцефалический

барьер

и

лишены

побочных

нежелательных

центрального

, 

холинолитического

и

седативного

эффектов

, 

характерных

для

препаратов

первого

поколения

, 

рекомендуются

астемизол

, 

гисманал

, 

188

кларитин

, 

кестин

, 

зиртек

, 

телфаст

, 

дезлоратадин

и

др

. (

по

 1 

таблетке

в

день

в

течение

 3 

недель

).  

При

всех

формах

демодекоза

широко

используется

метронидазол

, 

особенно

при

сочетании

с

розацеа

. 

Наиболее

эффективная

схема

: 

первые

  

5 

дней

метронидазол

назначают

по

 0,5 

г

 × 3 

раза

в

день

, 

затем

 10 

дней

по

0,25 

г

 × 4 

раза

в

день

. 

Эта

схема

дает

хороший

терапевтический

эффект

при

сочетании

с

наружным

лечением

по

методу

Демьяновича

после

дермо

-

абразии

покрышек

пустул

и

угревидных

элементов

 (

по

В

. 

Лошаковой

) 

сте

-

рильной

инъекционной

иглой

, 

направленной

по

касательной

к

поверхности

высыпного

элемента

, 

что

обнажает

места

залегания

колоний

клеща

и

об

-

легчает

доступ

серы

к

возбудителю

. 

Лечение

по

Демьяновичу

рекоменду

-

ется

проводить

 2 

дня

подряд

 (

вечером

), 

затем

одну

неделю

через

день

, 

а

в

дальнейшем

 — 2 

раза

в

неделю

в

течение

 4–5 

недель

.  

Местно

можно

использовать

 20%-

ную

эмульсию

бензилбензоата

, 

мазь

Вилькинсона

, 

мазь

Ям

, 5–10%-

ную

серную

мазь

, 

гель

метрогил

или

метро

-

нидазол

, 

крем

демалан

. 

Во

время

лечения

демодекоза

использование

косметических

кремов

и

пудр

не

рекомендуется

. 

Умывать

лицо

следует

 2 

раза

в

день

теплой

водой

и

мылом

с

нейтральным

или

кислым

рН

. 

Первое

контрольное

исследование

секрета

сальных

желез

и

чешуек

с

бывших

очагов

поражения

проводят

в

первые

 3 

дня

после

окончания

лече

-

ния

, 

второе

 — 

через

 1 

месяц

.  

13.4. 

Боррелиоз

Боррелиоз

 (

син

.: 

болезнь

Лайма

) — 

это

спирохетоз

, 

трансмиссивное

хроническое

инфекционное

заболевание

, 

характеризующееся

стадийно

-

проградиентным

течением

и

полиморфизмом

клинических

проявлений

с

вовлечением

в

процесс

кожи

и

внутренних

органов

.  

Этиология

и

патогенез

. 

Возбудитель

заболевания

 — Borrelia burgdor-

feri. 

Боррелия

по

форме

напоминает

штопорообразную

спираль

; 

они

, 

в

от

-

личие

от

бледной

трепонемы

, 

легко

окрашиваются

анилиновыми

красите

-

лями

, 

грамотрицательны

. 

Из

 10 

известных

видов

 Borrelia burgdorferi 

три

патогенны

для

человека

. 

Заражение

происходит

при

укусе

инфицирован

-

ным

иксодовым

клещом

, 

боррелии

передаются

человеку

со

слюной

клеща

. 

Эти

клещи

широко

распространены

в

лесах

и

парках

Европы

, 

включая

Бе

-

ларусь

. 

Возможна

внутриутробная

передача

. 

Риск

поражения

плода

наи

-

больший

при

заражении

болезнью

Лайма

на

ранних

стадиях

беременности

. 

Боррелиоз

считается

природно

-

очаговым

заболеванием

. 

Клещи

сохраняют

возбудителя

пожизненно

и

могут

передавать

его

потомству

. 

Источники

инфекции

 — 

мыши

, 

хомячки

, 

крупные

копытные

животные

 (

олени

, 

лоша

-

ди

, 

сельскохозяйственные

животные

). 

Наибольшее

число

заболевших

ре

-

189

гистрируется

в

период

с

мая

по

октябрь

. 

Характерна

высокая

восприимчи

-

вость

людей

к

боррелиям

, 

стойкий

иммунитет

не

формируется

. 

Важным

звеном

патогенеза

болезни

Лайма

является

размножение

боррелий

в

лимфе

 (

где

содержание

кислорода

лишь

 0,1 %) 

и

распростране

-

ние

их

с

лимфой

в

организме

больного

человека

. 

Достигнув

грудного

про

-

тока

боррелии

через

подключичную

вену

поступают

в

венозное

русло

и

сердце

, 

после

чего

током

крови

разносятся

по

организму

  (

боррелиозная

септицемия

). 

Это

создает

базу

для

полиморфизма

клинических

проявлений

и

определяет

клинические

варианты

болезни

: 

кожный

, 

артропатический

, 

невритический

, 

менингеальный

, 

кардиальный

, 

лихорадочный

, 

смешанный

и

др

. 

Клиническая

картина

. 

Инкубационный

период

обычно

длится

от

  

9 

дней

до

 3 

недель

 (

но

может

быть

от

 3 

дней

до

 3 

месяцев

). 

В

течении

за

-

болевания

различают

 3 

стадии

.  

П е р в а я

с т а д и я

проявляется

развитием

на

месте

внедрения

борре

-

лий

первичного

аффекта

хронической

мигрирующей

эритемы

Афцелиу

-

са

–

Липшютца

. 

На

месте

укуса

иксодового

клеща

появляется

пятно

крас

-

ного

цвета

округлой

формы

, 

которое

центробежно

расширяется

в

течение

нескольких

недель

и

достигает

размера

 15–30 

см

и

более

. 

Центральная

часть

пятна

постепенно

разрешается

, 

но

в

центре

его

видна

пигментиро

-

ванная

точка

 — 

след

укуса

клеща

. 

Эритема

чаще

локализуется

на

тулови

-

ще

и

нижних

конечностях

, 

реже

 — 

на

лице

и

шее

. 

И

хотя

мигрирующая

эритема

 — 

это

маркер

боррелиоза

, 

но

она

может

отсутствовать

у

каждого

третьего

больного

. 

У

части

больных

бывают

общие

симптомы

в

этой

ста

-

дии

заболевания

: 

быстрая

утомляемость

, 

повышение

температуры

тела

, 

увеличение

лимфатических

узлов

 (

примерно

у

 40 % 

больных

), 

наблюдают

-

ся

даже

явления

менингизма

. 

У

отдельных

больных

отмечают

артралгии

, 

гепато

- 

и

спленомегалию

. 

У

большинства

больных

субъективные

ощуще

-

ния

в

первые

 2–3 

недели

заболевания

отсутствуют

. 

Эта

стадия

длится

  

от

 1–1,5 

месяца

до

 1 

года

.  

В т о р а я

с т а д и я

является

следствием

лимфо

- 

и

гематогенной

дис

-

семинации

возбудителя

. 

Она

развивается

чаще

на

 4–6-

й

неделе

после

за

-

ражения

 (

с

 3-

й

по

 21-

ю

недели

) 

и

длится

в

среднем

 6–12 

месяцев

, 

но

может

удлиняться

до

 2 

лет

. 

Эта

стадия

обусловлена

боррелиозной

септицемией

и

изменением

реактивности

организма

, 

ткани

которого

в

ответ

на

внедрение

боррелий

отвечают

развитием

реактивных

пролифератов

. 

На

первый

план

выступают

поражения

нервной

системы

 (

серозный

менингит

, 

невриты

, 

ра

-

дикулоневриты

), 

сердечно

-

сосудистой

системы

 (

мио

- 

и

перикардит

, 

атрио

-

вентрикулярная

блокада

, 

панкардит

), 

гепатит

, 

микрогематурия

, 

у

многих

больных

развивается

общее

недомогание

, 

лихорадка

, 

миалгии

, «

летучие

боли

», 

артриты

. 

На

коже

наблюдается

уртикарная

сыпь

на

туловище

, 

коль

-

цевидные

капилляриты

на

ладонях

, 

доброкачественная

лимфоцитома

190

кожи

Шпиглера

в

виде

единичной

болезненной

бляшки

или

узелка

ярко

-

малинового

цвета

на

мочке

уха

или

в

области

соска

молочной

железы

.  

Т р е т ь я

с т а д и я

развивается

спустя

несколько

месяцев

или

лет

по

-

сле

инфицирования

, 

при

этом

возбудитель

персистирует

в

каком

-

либо

ор

-

гане

. 

Характерно

поражение

опорно

-

двигательного

аппарата

с

развитием

хронических

артритов

  (

характерен

гонит

), 

периоститов

, 

артропатий

. 

Со

стороны

нервной

системы

описано

развитие

хронического

энцефаломие

-

лита

, 

спастических

парапарезов

, 

появление

атактической

походки

. 

Пора

-

жение

кожи

характеризуется

развитием

хронического

атрофического

ак

-

родерматита

Герксгеймера

. 

В

его

развитии

выделяют

 3 

фазы

: 

воспале

-

ния

, 

атрофии

и

склероза

. 

В

фазе

воспаления

на

разгибательных

поверхно

-

стях

рук

и

ног

появляются

постепенно

увеличивающиеся

бледно

-

красные

бляшки

. 

Через

несколько

месяцев

 (

даже

лет

) 

наступает

фаза

атрофии

. 

Ко

-

жа

на

пораженном

участке

напоминает

папиросную

бумагу

, 

морщинистая

, 

атрофичная

, 

через

нее

четко

выступают

ветвистые

вены

. 

В

фазе

склероза

в

области

коленей

и

локтей

формируются

подкожные

узлы

и

тяжи

, 

очень

па

-

тогномоничный

плотный

тяж

вдоль

локтевой

кости

. 

Нередко

ограничива

-

ются

движения

в

пораженном

суставе

. 

Патоморфология

кожи

. 

Хроническая

мигрирующая

эритема

характе

-

ризуется

наличием

глубоких

и

поверхностных

периваскулярных

и

интер

-

стициальных

инфильтратов

из

лимфоцитов

, 

гистиоцитов

и

плазматических

клеток

, 

возбудителя

можно

выявить

методом

серебрения

срезов

биоптата

у

40 % 

больных

. 

При

развитии

хронического

атрофического

акродерматита

выявляют

или

периваскулярный

воспалительный

инфильтрат

и

отек

дер

-

мы

, 

или

полосовидный

инфильтрат

в

средних

слоях

дермы

, 

или

атрофию

эпидермиса

и

дермы

с

разрушением

коллагеновых

и

эластических

волокон

и

наличием

инфильтратов

из

плазматических

клеток

. 

Диагноз

боррелиоза

основывается

на

клинических

данных

, 

но

требует

обязательного

лабораторного

подтверждения

. 

Возбудителя

можно

высеять

из

пораженной

кожи

, 

крови

, 

синовиальной

жидкости

, 

спинномозговой

жидкости

, 

посев

производят

на

среду

Келли

. 

Из

серологических

методов

применяют

иммуноферментный

анализ

или

метод

непрямой

иммунофлуоресценции

, 

а

также

иммуноблотинг

и

по

-

лимеразную

цепную

реакцию

. 

Дифференциальный

диагноз

.

Хроническую

мигрирующую

эритему

необходимо

дифференцировать

с

руброфитией

кожи

  (

многоочаговость

, 

выявление

мицелия

гриба

в

пораженных

чешуйках

), 

с

материнской

бляш

-

кой

розового

лишая

  (

через

 8–12 

дней

появятся

многочисленные

шелуша

-

щиеся

пятна

, 

иногда

напоминающие

медальоны

), 

с

рожей

 (

быстрая

эволю

-

ция

, 

лихорадка

, 

очаг

ярко

-

красного

цвета

и

горячий

на

ощупь

), 

с

фиксиро

-

ванной

токсидермией

  (

несколько

очагов

синюшно

-

красного

цвета

, 

не