Материал: Дерматология часть 2
3.
Регрессирования
.
Папулезные
элементы
бледные
и
уплощены
,
наблюда
-
ется
уменьшение
шелушения
.
Разрешение
их
может
начинаться
из
центра
или
с
периферии
.
После
разрешения
папулезные
элементы
оставляют
гиперпигмен
-
тированные
или
гипопигментированные
пятна
.
Однако
на
коже
локтей
и
коленей
могут
остаться
так
называемые
дежурные
бляшки
.
Они
могут
существовать
длительно
.
Период
клинической
ремиссии
наступает
под
влиянием
лечения
или
спон
-
танно
(
в
30 %
случаев
).
Продолжительность
—
от
нескольких
дней
до
10
и
более
лет
.
Период
рецидива
.
Предсказать
его
невозможно
.
Он
может
быть
спровоци
-
рован
вирусной
или
бактериальной
инфекцией
,
нервным
напряжением
,
механи
-
ческой
травмой
.
Если
псориаз
обостряется
зимой
—
то
это
зимняя
форма
течения
заболева
-
ния
,
если
летом
—
летняя
,
если
обострение
не
зависит
от
времени
года
—
не
-
дифференцированная
.
Атипичные
формы
псориаза
:
1.
Экссудативная
.
Чаще
регистрируется
у
детей
.
Сопровождается
зудом
.
Пораженная
кожа
пропитывается
экссудатом
,
поэтому
псориатические
элементы
покрываются
серовато
-
желтыми
,
рыхлыми
корко
-
чешуйками
.
В
псориатической
триаде
не
всегда
можно
выявить
феномен
стеаринового
пятна
.
2.
Пустулезный
псориаз
.
Возникновению
способствуют
:
хронические
оча
-
ги
гнойной
инфекции
,
эндокринные
нарушения
,
психические
травмы
,
интенсив
-
ная
инсоляция
и
др
.
Выделяют
две
клинические
разновидности
:
а
)
Цумбуша
:
–
первичный
тип
.
Протекает
остро
.
Недомогание
,
повышение
температу
-
ры
тела
,
в
крови
—
лейкоцитоз
.
На
коже
туловища
конечностей
и
головы
—
множество
эритематозных
пятен
,
склонных
к
слиянию
вплоть
до
универсальной
эритродермии
.
На
их
поверхности
—
пустулезные
элементы
,
желто
-
коричневые
корко
-
чешуйки
и
корки
;
–
вторичный
тип
.
Развивается
в
результате
трансформации
других
форм
дерматоза
.
Вследствие
нарастания
экссудативных
явлений
очаги
поражения
ста
-
новятся
сочными
,
а
на
их
поверхности
возникают
пустулезные
и
корочковые
элементы
;
б
)
Кенигсберга
–
Иордана
–
Барбера
.
Локализация
—
область
ладоней
и
по
-
дошв
.
На
эритематозном
фоне
наблюдаются
пустуллезные
элементы
и
псориа
-
зиформные
очаги
.
Содержимое
пустул
стерильно
.
Пустулы
с
течением
времени
сливаются
,
формируются
гнойные
озера
.
Возможна
генерализация
процесса
.
3.
Эритродермическая
форма
псориаза
.
Её
появлению
способствует
психо
-
эмоциональная
травма
,
нерациональная
раздражающая
терапия
в
прогресси
-
рующую
стадию
заболевания
:
интенсивная
инсоляция
,
прием
таких
препаратов
во
внутрь
,
как
новокаин
,
наружное
применение
препаратов
дегтя
,
псориазина
и
др
.
Псориатическая
эритродермия
может
возникнуть
как
результат
слияния
псориатических
бляшек
—
один
вариант
.
Второй
вариант
—
острое
начало
,
нарушение
общего
состояния
и
сна
,
исчезновение
аппетита
,
повышение
темпе
-
ратуры
тела
,
зуд
,
жжение
,
стянутость
кожи
в
области
очагов
,
болезненность
91
в
конечностях
при
движении
,
эритема
,
отек
кожи
.
В
области
волосистой
части
головы
—
отрубевидное
шелушение
.
Кожа
лица
гиперемирована
,
стянута
,
ниж
-
ние
веки
вывернуты
.
Для
обоих
вариантах
течения
псориатической
эритродер
-
мии
характерно
увеличение
лимфатических
узлов
.
4.
Артропатическая
форма
псориаза
.
Чаще
развивается
у
длительно
болею
-
щих
.
Поражение
суставов
возникает
в
основном
спустя
3–5
и
более
лет
после
пер
-
вого
проявления
псориатических
высыпаний
.
Однако
артрит
может
предшество
-
вать
сыпи
или
возникать
одновременно
с
ней
.
В
начале
поражаются
мелкие
суста
-
вы
кистей
и
стоп
,
затем
крупные
,
иногда
позвоночник
.
Поражение
суставов
носит
симметричный
характер
.
Клинические
варианты
псориатического
артрита
:
–
артралгическая
форма
:
легкие
,
быстро
проходящие
или
тянущие
,
упор
-
ные
,
ноющие
,
сильные
боли
в
пораженных
суставах
при
движении
(
в
состоянии
покоя
прекращаются
).
Общее
состояние
не
изменяется
;
–
синовиальная
форма
:
боли
в
суставах
,
нарушение
функции
суставов
,
отек
в
области
суставов
.
Общее
состояние
не
изменяется
;
–
синовиально
-
костная
форма
:
острое
начало
,
боли
в
области
суставов
,
кожа
над
суставом
гиперемирована
и
отечна
.
Нарушение
функции
пораженных
суставов
.
Затем
процесс
переходит
в
подострую
,
а
потом
—
в
хроническую
ста
-
дию
и
периодически
обостряется
.
В
итоге
может
произойти
рассасывание
костей
фаланг
в
мелких
суставах
,
развитие
вывихов
,
подвывихов
,
контрактур
и
анкило
-
зов
,
иногда
—
деформация
и
анкилоз
в
области
позвоночника
,
спондилез
межпо
-
звоночного
диска
.
Нарушается
общее
состояние
:
наблюдаются
головная
боль
,
слабость
,
расстройство
пищеварения
,
повышение
температуры
тела
.
В
период
обострения
в
крови
:
обнаруживается
повышение
СОЭ
и
уровня
глобулинов
,
эозинофилия
,
лимфопения
,
гипокальциемия
,
гиперуринемия
,
снижение
содер
-
жания
альбуминов
,
появление
С
-
реактивного
белка
.
5.
Фолликулярная
форма
псориаза
.
Локализация
—
верхние
и
нижние
конечности
.
Высыпания
в
виде
мелких
конусовидных
,
белесоватого
цвета
папул
.
Они
располагаются
в
области
волосяных
фолликулов
,
покрыты
чешуйками
.
На
внутренней
поверхности
чешуек
возможно
наличие
шипика
.
6.
Бородавчатая
форма
:
папулезные
элементы
гипертрофированы
,
шерохо
-
ватые
,
покрыты
мощными
роговыми
наслоениями
,
подвержены
папиломатоз
-
ным
разрастаниям
.
Протекает
тяжело
.
Поражаются
суставы
и
ногти
.
7.
Рупиодная
форма
:
развивается
у
ослабленных
.
На
поверхности
псориа
-
тических
папул
—
массивные
слоистые
грязно
-
серые
чешуйки
,
придающие
элементам
вид
створки
раковины
.
Поражение
ногтей
при
псориазе
выражается
в
виде
точечных
вдавлений
(
симптом
наперстка
)
или
ногти
утолщаются
,
становятся
неровными
,
тусклыми
.
Поражение
слизистой
оболочки
полости
рта
при
псориазе
выявляется
у
1–2 %
больных
.
Лабораторные
исследования
.
Диагностика
псориаза
основана
на
клиниче
-
ской
картине
заболевания
.
Лабораторные
исследования
показаны
редко
.
В
тяже
-
лых
случаях
может
отмечаться
слабая
гиперуремия
и
низкие
уровни
фолатов
.
В
атипичных
случаях
или
для
дифференциальной
диагностики
диагноз
псориаза
подтверждается
гистологически
.
92
Гистология
.
Патогномоничными
признаками
псориаза
являются
значи
-
тельный
акантоз
,
присутствие
удлиненных
,
тонких
и
несколько
утолщенных
в
нижней
части
эпидермальных
выростов
.
Эпидермис
истончен
над
сосочками
дермы
.
В
более
новых
очагах
—
паракератоз
,
а
в
старых
—
гиперкератоз
.
Рого
-
вой
слой
частично
или
полностью
отшелушен
.
Зернистый
слой
выражен
нерав
-
номерно
,
под
участками
паракератоза
,
обычно
,
отсутствует
.
В
прогрессирую
-
щую
стадию
заболевания
в
шиповатом
слое
—
меж
-
и
внутриклеточный
отек
,
экзоцитоз
с
образованием
участков
скоплений
нейтрофильных
гранулоцитов
.
Нейтрофильные
гранулоциты
могут
мигрировать
в
роговой
слой
или
паракера
-
тические
участки
,
образуя
микроабсцессы
Мунро
.
Дифференциальная
диагностика
.
Высыпания
вульгарного
псориаза
следует
дифференцировать
с
красным
плоским
лишаем
,
папулёзным
сифилидом
,
нейро
-
дермитом
,
себорейной
экземой
,
бляшечным
парапсориазом
,
розовым
лишаем
.
Псориаз
ладоней
и
подошв
следует
отличать
от
ладонно
-
подошвенного
папулёз
-
ного
сифилида
,
дисгидротической
экземы
,
бактерида
Эндрюса
,
хронического
акродерматита
Аллопо
.
Псориатическую
эритродермию
следует
отличать
от
эритродермической
формы
грибовидного
микоза
,
болезни
Девержи
,
врожденной
небуллёзной
ихтиозиформной
эритродермии
.
Принципы
терапии
псориаза
.
Для
лечения
псориаза
предложено
много
методов
и
лекарственных
препаратов
.
Однако
до
настоящего
времени
отсутству
-
ет
лекарственное
средство
или
разработанный
метод
терапии
,
способный
навсе
-
гда
избавить
пациента
от
псориаза
,
или
хотя
бы
обеспечить
ему
длительную
клиническую
ремиссию
.
При
выборе
метода
лечения
псориаза
следует
учитывать
локализацию
,
распространенность
,
стадию
патологического
процесса
,
характер
течения
и
клиническую
форму
,
наличие
сопутствующей
патологии
внутренних
органов
,
клинико
-
функциональные
,
метаболические
и
иммунологические
показатели
,
характеризующие
реактивность
организма
и
компенсаторно
-
адаптационные
возможности
организма
.
Больные
с
распространенным
обычным
псориазом
,
но
с
торпидным
течением
,
больные
пустулезным
,
эритродермическим
и
артропати
-
ческим
псориазом
нуждаются
в
углубленном
обследовании
в
т
.
ч
.
иммунологи
-
ческом
.
Выявленную
патологию
следует
санировать
,
так
как
ее
наличие
является
одной
из
причин
торпидности
течения
и
недостаточной
эффективности
прово
-
димой
терапии
.
При
ограниченном
характере
поражения
вульгарным
псориазом
больные
не
нуждаются
в
проведении
интенсивной
терапии
.
В
таких
случаях
можно
огра
-
ничиться
рекомендацией
соблюдать
режим
питания
,
труда
,
отдыха
,
избегать
бактериальных
,
вирусных
инфекций
,
психических
и
физических
травм
,
исполь
-
зовать
средства
наружного
применения
и
бальнео
-
физио
-
курортотерапию
.
Боль
-
ным
с
распространенным
вульгарным
с
острым
и
торпидным
течением
,
эритро
-
дермическим
,
артропатическим
и
пустулезным
псориазом
требуется
назначение
системной
и
мазевой
терапии
,
бальнео
-
и
физиотерапии
,
с
одновременной
сана
-
цией
имеющейся
сопутствующей
патологии
.
Назначаемая
комплексная
терапия
во
всех
случаях
должна
быть
направлена
на
снижение
активности
эпидермопо
-
93
эза
,
нормализацию
процессов
кератинизации
эпидермальных
клеток
и
разреше
-
ние
воспаления
в
дерме
.
Исходя
из
несомненной
патогенетической
роли
функциональных
наруше
-
ний
центральной
нервной
системы
и
психоэмоционального
статуса
,
больным
псориазом
обосновано
назначаются
седативные
и
нейролептические
средства
,
используя
для
этой
цели
препараты
брома
,
валерианы
,
пустырника
,
сибазон
,
хлозапид
,
фенозепан
,
нозепан
,
амитриптилин
,
а
также
психотерапию
,
гипносуг
-
гестивную
терапию
,
рефлексотерапию
,
электросон
,
транскраниальную
электро
-
стимуляцию
и
др
.
В
прогрессирующей
стадии
дерматоза
целесообразно
применение
антигис
-
таминных
препаратов
,
препаратов
кальция
,
калия
,
магния
,
тиосульфата
натрия
в
общепринятых
дозировках
.
При
наличии
у
больных
признаков
интоксикации
при
экссудативном
,
артропатическом
,
эритродермическом
и
пустулезном
псориазе
показана
дезин
-
токсикационная
терапия
,
проводимая
путем
внутривенного
введения
микродеза
,
полиглюкина
,
реополиглюкина
,
приема
внутрь
активированного
угля
,
полифе
-
пана
,
энтеродеза
,
белосорба
,
назначения
экстракорпоральной
гемосорбции
,
которая
уменьшает
иммуносупрессорные
свойства
сыворотки
крови
,
повышает
количество
Т
-
лимфоцитов
,
процессы
перекисного
окисления
,
удаляет
альфа
-2-
макрогликопротеид
и
лимфоцитарный
термостабильный
альфа
-
глобулин
,
значи
-
тельно
снижает
концентрацию
липопротеидов
,
триглицеридов
,
циркулирующих
иммунных
комплексов
и
несомненно
улучшает
результаты
лечения
.
В
ряде
слу
-
чаев
у
больных
псориазом
с
положительными
результатами
используют
плазма
-
ферез
,
перитонеальный
диализ
и
лейкоферез
.
При
лабораторном
подтверждении
наличия
иммунных
нарушений
в
ком
-
плексную
терапию
включаются
иммуномодуляторы
диуцифон
,
леакадин
,
Т
-
активин
,
тималин
,
нуклеинат
натрия
,
экстракт
плаценты
,
пирогенал
,
спленин
,
ликопид
,
иммунал
,
тимодепрессин
,
иммунофан
,
глутоксим
,
полиоксидоний
.
При
назначении
иммунотерапии
необходимо
учитывать
состояние
иммунного
статуса
организма
больного
,
клиническую
форму
заболевания
и
особенно
харак
-
тер
его
течения
.
В
литературе
имеются
сообщения
об
успешном
применении
в
комплексной
терапии
псориаза
гепарина
.
Многочисленными
наблюдениями
отмечена
высокая
терапевтическая
эффективность
циклоспорина
А
(
сандиммун
,
неорал
)
при
пус
-
тулезном
и
эритродермическом
псориазе
.
Его
положительное
действие
на
тече
-
ние
псориатического
процесса
объясняется
торможением
функции
и
выделения
лимфокинов
Т
-
лимфоцитами
,
подавлением
гуморальной
иммунной
реакции
,
улучшением
процессов
кератинизации
эпидермальных
клеток
и
противовоспа
-
лительными
свойствами
.
В
комплексной
терапии
псориаза
широко
используют
водо
-
и
жирораство
-
римые
витамины
(
А
,
Е
,
В
1
,
В
2
,
В
6
,
В
12
,
РР
,
С
,
Р
,
фолиевая
кислота
),
особенно
как
средства
противорецидивного
лечения
заболевания
.
Целесообразнее
использо
-
вать
в
терапии
псориаза
коферментные
формы
препаратов
витаминной
и
неви
-
таминной
природы
(
кокарбоксилазу
,
рибофлавин
-
монуклеотинад
,
пиридоксаль
-
фосфат
,
кобаламид
,
дипромоний
,
фосфаден
).
Учитывая
конкурентные
межвита
-
94
минные
взаимоотношения
,
следует
назначать
витамины
группы
В
в
виде
ком
-
плексных
препаратов
.
Как
известно
,
при
обычном
псориазе
значительно
повышен
эпидермопоэз
и
с
целью
его
подавления
при
распространенном
с
торпидным
течением
,
эритро
-
дермическом
,
пустулезном
и
артропатическом
псориазе
используются
цитоста
-
тические
препараты
и
ингибиторы
клеточного
деления
.
Из
цитостатиков
чаще
применяются
метотрексат
, 6-
меркаптапурин
,
проспидин
и
др
.
Клиническая
эффективность
метотрексата
возрастает
в
комбинации
его
с
метилурацилом
,
витамином
А
и
фотохимиотерапией
.
Другим
возможным
путем
воздействия
на
пролиферацию
эпителиоцитов
является
гипертермия
(
горячие
ванны
,
сауна
,
пирогенные
препараты
:
пирогенал
,
продигиозан
).
В
терапии
псориаза
широко
используется
цитостатическое
действие
на
эпи
-
телиоциты
УФО
.
Для
этой
цели
применяют
средне
-
и
длинноволновое
ультра
-
фиолетовое
облучение
.
При
облучении
средневолновыми
ультрафиолетовыми
лучами
образуются
в
коже
продукты
фотолиза
белка
и
фоторадикалов
,
которые
активизируют
систему
мононуклеарных
фагоцитов
,
вызывают
дегрануляцию
лаборацитов
и
базифилов
,
способствуют
выделению
в
коже
биологически
активных
веществ
,
оказывают
иммунокоррегирующее
действие
,
стимулируют
синтез
витамина
Д
3
,
адаптационно
-
трофическую
функцию
симпатической
нерв
-
ной
системы
и
восстанавливают
нарушенные
обменные
процессы
.
В
настоящее
время
широко
используется
за
рубежом
и
значительно
реже
в
нашей
стране
длинноволновое
ультрафиолетовое
излучение
в
комбинации
с
фотосенсибилизаторами
(
ПУВА
-
терапия
)
и
селективная
фототерапия
.
В
качест
-
ве
фотосенсибилизатора
применяют
оксоролен
,
бероксан
,
аммифурин
и
др
.
за
1–2
часа
до
облучения
.
Механизм
действия
фуракумариновых
препаратов
окон
-
чательно
не
изучен
.
Основное
значение
придается
взаимодействию
активиро
-
ванного
фотосенсибилизатора
с
ДНК
и
образованию
моно
-
или
бифункциональ
-
ных
связей
,
что
приводит
к
торможению
клеточной
пролиферации
за
счет
временного
подавления
синтеза
нуклеиновых
кислот
и
белка
.
ПУВА
-
терапия
применяется
в
основном
при
тяжело
протекающем
резистентном
псориазе
.
Разработана
методика
ПУВА
-
терапии
с
наружным
применением
фотосен
-
сибилизирующих
средств
(0,3%-
ный
раствор
аммифурина
, 0,1%-
ный
раствор
псоралена
, 0,25–0,5%-
ный
раствор
бероксана
),
которая
может
быть
применена
при
ограниченных
резистентных
к
лекарственным
средствам
формах
псориаза
.
При
использовании
этой
методики
очаги
поражения
перед
облучением
обраба
-
тываются
водными
растворами
фотосенсибилизаторов
.
Для
снижения
риска
развития
побочных
реакций
и
повышения
терапевти
-
ческой
активности
ПУВА
-
терапию
применяют
в
сочетании
с
ароматическими
ретиноидами
(
РеПУВА
)
и
гемосорбцией
,
антиоксидантами
(
верапамил
,
финоп
-
тин
),
с
гипербарической
оксигенацией
,
с
витаминами
,
кальципотриолом
.
С
учетом
того
,
что
почти
все
усиливающие
пролиферацию
эпидермиса
факторы
реализуют
свое
действие
через
систему
циклических
нуклеотидов
,
средства
,
способствующие
накоплению
в
клетках
цАМФ
и
снижению
цГАФ
,
об
-
ладают
антипролиферативным
действием
.
В
этих
целях
используют
с
хорошими
95