Материал: Дерматология часть 2
что
вызывает
боль
.
На
окружающей
их
гиперемированной
и
отечной
слизистой
иногда
образуются
типичные
папулы
в
виде
сетки
,
узора
.
Эта
форма
протекает
упорно
,
длительно
(
иногда
годы
).
Часто
ей
сопутствуют
язвенная
болезнь
же
-
лудка
,
двенадцатиперстной
кишки
,
гастриты
,
хронические
колиты
,
заболевания
печени
.
Эрозивно
-
язвенную
форму
,
сочетающуюся
с
гипертонической
болезнью
и
сахарным
диабетом
,
называют
синдромом
Гриншпана
.
Лечение
эрозивно
-
язвенной
формы
должно
быть
направлено
прежде
всего
на
оздоровление
орга
-
низма
,
то
есть
на
лечение
заболеваний
пищеварительной
системы
и
др
.
4.
Буллезная
форма
встречается
редко
.
При
ней
накапливающийся
в
сосоч
-
ковом
слое
экссудат
приподнимает
эпителий
.
В
результате
образуются
пузыри
и
пузырьки
,
после
разрыва
которых
возникают
эрозии
.
Последние
быстро
эпите
-
лизируются
.
Одновременно
могут
возникать
и
типичные
папулезные
высыпания
.
5.
Гиперкератотическая
форма
также
встречается
очень
редко
.
Она
прояв
-
ляется
очагами
ороговения
,
выступающими
над
слизистой
оболочкой
или
крас
-
ной
каймой
губ
.
Одновременно
могут
проявляться
и
папулезные
элементы
,
которые
на
переходных
складках
сливаются
в
полосы
.
Эту
форму
необходимо
дифференцировать
от
веррукозной
лейкоплакии
(
предрак
),
для
чего
требуется
биопсия
.
Гистопатология
.
В
эпидермисе
в
очагах
поражения
обнаруживаются
явле
-
ния
гиперкератоза
и
паракератоза
,
увеличенное
количество
зернистых
клеток
с
большим
,
чем
в
норме
,
числом
кератогиалиновых
гранул
на
отдельных
участ
-
ках
(
гранулез
или
гипергранулез
).
Гипергранулёз
проявляется
клинически
сеткой
Уикхема
.
Кроме
того
,
выявляются
акантоз
и
папилломатоз
(
пиловидные
сосочки
);
вакуольная
дегенерация
клеток
базального
слоя
;
в
сосочковом
слое
дермы
—
преимущественно
круглоклеточный
инфильтрат
,
резко
ограниченный
снизу
и
проникающий
в
нижние
слои
эпидермиса
.
Дифференциальная
диагностика
проводится
с
псориазом
,
красной
волчан
-
кой
.
В
случае
изолированного
поражения
слизистой
оболочки
полости
рта
крас
-
ный
плоский
лишай
необходимо
дифференцировать
с
лейкоплакией
,
сифилити
-
ческими
папулами
,
с
пузырчаткой
,
многоформной
экссудативной
эритемой
(
при
наличии
эрозивно
-
язвенной
формы
).
Лечение
красного
плоского
лишая
:
1.
Диета
с
исключением
острого
,
соленого
,
пряного
,
цитрусовых
.
2.
Обследование
пациента
по
всем
системам
,
с
целью
выявления
хрониче
-
ских
очагов
инфекции
и
их
санации
.
3.
Нейротропные
препараты
(
элениум
,
седуксен
,
реланиум
,
феназепам
,
рудотель
и
др
.);
седативные
препараты
(
бром
,
экстракт
валерианы
,
новопассит
);
ганглиоблокаторы
(
ганглерон
,
бензогексоний
).
4.
Антигистаминные
препараты
:
супрастин
,
тавегил
,
фенкарол
,
кларитин
,
перитол
,
диазолин
и
др
.
5.
Гипосенсибилизирующие
препараты
:
препараты
кальция
,
тиосульфата
натрия
,
унитиол
.
6.
Производные
4-
аминохинолона
:
резорхин
,
делагил
,
пресоцил
.
7.
Антибиотики
:
пенициллин
,
тетрациклины
,
гризеофульвин
.
8.
Витамины
:
А
,
Е
,
С
,
В
1
,
В
6
,
В
12
.
101
9.
Иммуностимуляторы
:
тималин
,
Т
-
активин
и
др
.
10.
Противовирусные
препараты
:
дезоксирибонуклеаза
,
бонафтон
,
ацикло
-
вир
и
др
.
11.
Препараты
,
улучшающие
микроциркуляцию
в
очагах
поражения
кожи
:
андекалин
,
компламин
,
аминалон
,
циннаризин
,
никотиновая
кислота
и
др
.
12.
Глюкокортикоидные
гормоны
:
преднизолон
(15–40
мг
),
дексаметазон
,
медрол
и
др
.
13.
Ретиноиды
:
тигазон
,
неотигазон
.
14.
Цитостатики
:
циклофосфамид
.
15.
Сульфоновые
препараты
:
дапсон
,
димоцифон
,
диуцифон
.
При
наружной
терапии
на
очаги
поражения
назначаются
мази
,
содержащие
анестезин
,
глюкокортикоидные
гормоны
.
На
эрозивно
-
язвенные
очаги
пораже
-
ния
наносятся
метилурациловая
,
солкосериловая
мази
.
Гипертрофические
очаги
смазывают
серно
-
дегтярной
,
салицилово
-
дегтяр
-
ной
мазями
,
обкалывают
гидрокортизоном
.
При
поражении
слизистой
полости
рта
назначают
полоскание
с
отварами
лекарственных
трав
(
ромашка
,
кора
дуба
),
смазывание
очагов
поражения
стероидными
мазями
,
витаминами
А
,
Е
.
На
эрозивно
-
язвенные
очаги
рекомендуют
компрессы
с
солкосерил
-
дента
,
маслом
облепихи
.
Проводится
физиолечение
:
ПУВА
-
терапия
,
лазеротерапия
,
лазеропунктура
,
иглорефлексотерапия
,
ультразвук
паравертебрально
,
электросон
.
Профилактика
.
Решающее
значение
в
предотвращении
рецидивов
красного
плоского
лишая
принадлежит
успешному
лечению
соматических
заболеваний
и
функциональных
изменений
нервной
системы
.
6.3.
Р
ОЗОВЫЙ
ЛИШАЙ
(Pityriasis rosea Gibert)
Розовый
лишай
—
эритематозно
-
сквамозный
дерматоз
предположительно
вирусной
природы
с
выраженной
сезонностью
в
весеннее
и
осеннее
время
.
Болеют
преимущественно
женщины
молодого
и
среднего
возраста
,
редко
бывает
в
старческом
и
раннем
детском
возрасте
.
Встречается
у
2–4 %
больных
,
обра
-
щающихся
к
дерматологу
.
Этиопатогенез
.
Этиология
до
конца
не
выяснена
,
большинство
исследова
-
телей
связывают
болезнь
с
инфекционным
началом
,
вероятнее
всего
—
вирусом
.
Прослеживается
связь
с
перенесенным
гриппом
,
ОРВИ
,
ангиной
.
Патогенез
не
выяснен
.
Оставляет
стойкий
иммунитет
,
рецидивы
очень
редки
.
Клиника
.
Более
чем
у
50 %
больных
процесс
начинается
с
одиночной
эритематозно
-
сквамозной
бляшки
(«
материнская
бляшка
»)
довольно
крупных
размеров
(
несколько
сантиметров
в
диаметре
),
чаще
в
области
туловища
.
Через
7–10
дней
и
более
возникает
распространенная
пятнистая
,
реже
пятнисто
-
папулёзная
или
пятнисто
-
уртикарная
сыпь
на
коже
туловища
,
особенно
в
под
-
крыльцовых
и
паховых
областях
,
на
внутренних
поверхностях
бедер
и
сгиба
-
тельных
поверхностях
предплечий
.
Высыпания
располагаются
симметрично
,
имеют
обычно
округлую
или
овальную
форму
,
размер
их
1–1,5
см
в
диаметре
,
чаще
располагаются
по
линиям
расщепления
кожи
.
В
центральной
части
пятен
102
нередко
видна
плессированная
сероватая
чешуйка
со
свободной
красноватой
каёмкой
по
периферии
,
что
придаёт
этим
элементам
сходство
с
медальонами
.
Через
несколько
дней
после
появления
этих
мелких
высыпаний
в
центральной
их
части
нередко
наблюдается
лёгкое
шелушение
.
Болезнь
обычно
не
поражает
кожу
лица
,
волосистой
части
головы
,
кистей
и
стоп
.
У
большинства
больных
высыпания
не
сопровождаются
субъективными
ощущениями
,
часть
больных
жалуется
на
лёгкий
зуд
.
Иногда
встречается
сравнительно
редкая
форма
розово
-
го
лишая
—
цирцинарный
,
окаймленный
лишай
Видаля
,
клинически
напоми
-
нающий
очаг
микоза
гладкой
кожи
.
Высыпания
держатся
в
среднем
5–6
недель
.
Еще
со
времен
Жибера
известна
расхожая
характеристика
длительности
розово
-
го
лишая
: «
заболевание
длится
без
лечения
полтора
месяца
,
с
лечением
—
6
недель
».
Иногда
на
местах
высыпаний
розового
лишая
остаётся
лейкодерма
.
Диагноз
в
типичных
случаях
затруднений
не
вызывает
.
Дифференциальный
диагноз
проводится
с
себорейной
экземой
,
пищевой
или
медикаментозной
токсидермией
,
бляшечным
или
каплевидным
парапсориа
-
зом
,
сифилитической
розеолой
,
псориазом
.
В
отличие
от
розового
лишая
высыпания
при
себорейной
экземе
распола
-
гаются
преимущественно
на
себорейных
местах
,
не
по
линиям
расщепления
кожи
,
не
бывает
«
материнской
бляшки
»,
чешуйки
сальные
,
отличаются
по
дли
-
тельности
эволюции
.
При
пищевой
или
медикаментозной
токсидермии
можно
проследить
связь
высыпаний
с
погрешностями
диеты
или
приёмом
медикаментов
,
высыпания
могут
быть
полиморфные
,
субъективно
определяются
зуд
,
болезненность
.
При
псориазе
сыпь
папулезная
,
с
выраженной
инфильтрацией
,
отличается
локализацией
—
больше
на
разгибательных
поверхностях
конечностей
,
волоси
-
стой
части
головы
,
на
свежих
элементах
псориаза
легко
вызывается
псориатиче
-
ская
триада
.
Высыпания
при
каплевидном
парапсориазе
правильной
округлой
формы
,
одинаковых
размеров
,
характерны
симптомы
скрытого
шелушения
и
облатки
.
Сифилитическая
розеола
не
шелушится
,
псориатическая
папула
нередко
имеет
«
воротничок
Биетта
»,
часто
имеются
и
другие
проявления
сифилиса
,
включая
положительные
серологические
реакции
.
Лечение
.
Больные
с
неосложненной
формой
розового
лишая
в
лечении
не
нуждаются
.
Больному
рекомендуют
исключить
водные
процедуры
на
7–10
дней
,
особенно
мытьё
с
мылом
и
мочалкой
,
тяжелую
физическую
работу
,
при
которой
увеличивается
потоотделение
.
Необходимо
избегать
переохлаждений
.
Рекомен
-
дуется
диета
с
ограничением
маринадов
,
солении
,
пряностей
,
воздержание
от
алкогольных
напитков
.
В
отдельных
случаях
назначаются
антигистаминные
препараты
,
нестероидные
противовоспалительные
препараты
,
пантотенат
каль
-
ция
;
наружно
—
взбалтываемые
смеси
с
1%-
ным
ментолом
,
мягкие
индиффе
-
рентные
пасты
,
кортикостероидные
кремы
,
аэрозоли
,
лосьоны
.
Профилактика
.
Не
рекомендуется
чрезмерная
инсоляция
,
следует
избегать
переохлаждений
и
простудных
заболеваний
.
103
ТЕСТЫ
ДЛЯ
КОНТРОЛЯ
ЗНАНИЙ
1.
Какой
диагностический
феномен
характерен
для
красного
плоского
лишая
?
а
)
симптом
терминальной
пленки
;
б
)
сетка
Уикхема
;
в
)
феномен
Бенье
–
Мещерского
;
г
)
феномен
«
яблочного
желе
»;
д
)
симптом
Никольского
.
2.
Что
является
первичным
морфологическим
элементом
при
красном
плоском
лишае
?
а
)
папула
;
б
)
пятно
;
в
)
волдырь
;
г
)
бугорок
;
д
)
пустула
.
3.
Какой
из
названных
признаков
нетипичен
для
папул
красного
плоского
лишая
?
а
)
полигональные
очертания
;
б
)
сиреневый
цвет
папул
;
в
)
обилие
серебристых
чешуек
на
поверхности
папул
;
г
)
пупковидное
вдавление
в
центре
;
д
)
восковидный
блеск
при
боковом
освещении
.
4.
Какие
из
названных
препаратов
не
используются
для
лечения
больных
красным
плоским
лишаем
?
а
)
синтетические
противомалярийные
препараты
;
б
)
антибиотики
;
в
)
кортикостероидные
гормоны
;
г
)
кремы
«
Щит
»
или
«
Луч
»;
д
)
препараты
интерферона
.
5.
Розовый
лишай
начинается
с
появления
:
а
)
узелка
;
б
)
волдыря
;
в
)
воспалительного
пятна
;
г
)
пигментного
пятна
;
д
)
фликтены
.
6.
Высыпания
розового
лишая
разрешаются
в
среднем
:
а
)
через
две
недели
;
б
) 1
месяц
;
в
) 3
месяца
;
г
) 6–7
недель
;
д
) 6
месяцев
.
7.
Что
следует
рекомендовать
больному
розовым
лишаем
?
а
)
ограничить
прием
водных
процедур
;
б
)
исключить
мытье
в
бане
с
мылом
и
мочалкой
;
в
)
избегать
тяжелых
физических
нагрузок
,
обильного
потоотделения
;
г
)
исключить
ношение
синтетического
и
шерстяного
белья
;
д
)
всё
вышеперечисленное
.
Эталоны
ответов
:
1 —
б
, 2 —
а
, 3 —
в
, 4 —
г
, 5 —
в
, 6 —
г
, 7 —
д
.
104
Глава
7.
Буллезная
патология
кожи
Группа
буллезных
дерматозов
весьма
разнообразна
как
по
клинической
картине
,
так
и
по
своей
этиологической
и
патогенетической
сущности
,
но
их
объединяет
единый
первичный
морфологический
элемент
—
пузырь
,
возникаю
-
щий
на
коже
и
видимых
слизистых
оболочках
.
Классификация
пузырных
дерматозов
:
1.
Истинная
пузырчатка
:
1.1.
Вульгарная
пузырчатка
.
1.2.
Вегетирующая
пузырчатка
.
1.3.
Листовидная
пузырчатка
.
1.4.
Эритематозная
пузырчатка
.
1.5.
Бразильская
пузырчатка
.
2.
Доброкачественная
семейная
хроническая
пузырчатка
Гужеро
–
Хейли
–
Хейли
.
3.
Транзиторный
акантолитический
дерматоз
Гровера
.
4.
Пемфигоиды
:
4.1.
Буллезный
пемфигоид
.
4.2.
Рубцующий
пемфигоид
.
4.3.
Доброкачественная
неакантолитическая
пузырчатка
слизистой
только
полости
рта
Пашкова
–
Шеклакова
.
5.
Герпетиформные
дерматозы
:
5.1.
Герпетиформный
дерматит
Дюринга
.
5.2.
Герпес
беременных
.
5.3.
Субкорнеальный
пустулез
.
7.1.
И
СТИННАЯ
АКАНТОЛИТИЧЕСКАЯ
ПУЗЫРЧАТКА
(Pemphigus acantholyticus)
Упоминание
о
буллезной
патологии
кожи
встречается
в
трудах
Гиппократа
,
Ибн
Сины
.
Термин
pemphigus
для
обозначения
акантолитической
пузырчатки
впервые
употребил
в
1791
г
.
Вихманн
.
К
истинной
пузырчатке
отнесены
:
обык
-
новенная
,
вегетирующая
,
листовидная
и
себорейная
.
Заболеваемость
пузырчат
-
кой
составляет
4
случая
на
100
тыс
.
населения
(Herzberg, 1956).
Последние
20–30
лет
заболевание
регистрируется
чаще
и
наметилось
его
омоложение
.
Пузырчатка
более
характерна
для
женщин
.
Заболевание
значительно
чаще
встречается
в
семьях
,
состоящих
в
родственных
браках
.
Первая
манифестация
дерматоза
обычно
наблюдается
в
возрасте
после
50
лет
,
хотя
описаны
наблюде
-
ния
его
возникновения
в
более
молодом
возрасте
и
даже
единичные
случаи
—
в
детском
возрасте
.
Доля
обыкновенной
пузырчатки
в
общей
заболеваемости
акантолитической
пузырчаткой
составляет
76 %,
вегетирующей
— 2,5 %,
листо
-
видной
— 10 %,
себорейной
— 11,5 %.
Этиология
и
патогенез
.
Этиология
заболевания
точно
пока
не
установлена
.
Более
исследован
ее
патогенез
.
В
настоящее
время
в
патогенезе
ведущая
роль
отводится
аутоиммунным
процессам
.
Развитие
акантолиза
связывают
с
появле
-
105