- надсадный кашель
- тахикардия
- отечность нижних конечностей;
- сильная слабость, головокружение, предобморочное состояние.
- трофические язвы на голенях обеих ног
- нарушение сна
- запор
С 2013 года повышается АД с максимальными цифрами до 240/90 мм. рт. ст. В 2015 году выявлен СД 2-ого типа. Применяет: хумулин НХП, хумулин Регуляр. В 20016 году, впервые появилась характерная боль за грудиной при незначительной физической нагрузке. В стационаре диагностировали нестабильную стенокардию. В январе 2021 перенесла инфаркт миокарда. Через год в постинфарктном периоде начали появляться отеки и нарастать одышка, которые не сильно сказывались на качестве жизни. В марте 2022 года в связи с появлением отеков нижних конечностей и нарастанием отдышки, наличие болей в сердце, пациентка была госпитализирована в стационар, где у нее диагностировали сердечную недостаточность.
Вредные привычки: больная отрицает приём наркотиков, алкоголя и курение.
Сопутствующие заболевания: сахарный диабет второго типа, длительная гипертоническая болезнь.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное.
Положение больного: активное. При поступлении занимала вынужденное положение сидя с упором на руки.
Температура тела: 36,6°С
Выражение лица: беспокойное.
Кожные покровы: наличие холодного диффузного цианоза, тургор кожи снижен. Язвы на нижних конечностях. Сухость кожных покровов.
Пациентка нацелена на выздоровление. Соблюдает все рекомендации лечащего врача и сестринского персонала.
План обследования
- Общий анализ крови - нормоцитарная нормохромная анемия.
- Биохимический анализ крови
- Гликемический профиль
- ЭКГ
- ЭхоКГ
Основной диагноз:
Острая сердечная недостаточность II Б стадия в следствие постинфарктного кардиосклероза (2021 г.).
Признаки, характеризующие ОСН - выраженные изменения в обоих кругах кровообращения: выраженные отеки н/к и отдышка, ортопное в положении полусидя, холодный диффузный цианоз в области губ, щек, гепатомегалия, ослабление первого тона в 1 точке аускультации, акцент II тона во 2-ой точке аускультации.
Данные результатов анализов: рубцовые поражения миокарда на ЭКГ - глубокие зубцы Q;
ФВ ЛЖ =34% - очевидно сниженный показатель работы левого желудочка.
Наличие митральной регургитации и гипертонии легочной артерии. Нормоцитарная, нормохромная анемия. Дополнительно в анализах было выявлено поражение почек неясного генеза так, как повышен креатинин в крови до 183 ммоль/л и снижена СКФ до 24 мл/мин. Данные показатели выявлены впервые и скорее всего связаны с диабетической нефропатической гипертонией.
Сопутствующие заболевания:
Сахарный диабет 2 типа индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7%. Абдоминальное ожирение.
1. Выявление нарушенных потребностей
- дышать
- есть
- пить
- спать, отдыхать
- двигаться
- быть здоровым
2. Выявление проблем пациента.
а) Настоящие проблемы:
Физиологические:
дискомфорт, связанный с нарушением дыхания вследствие сердечной недостаточности, необходимость находится в вынужденном вынужденное положение;
нарушение потребности в физиологическом отправлении- отеки в следствии застоя крови в ББК, запор;
дискомфорт, связанный со снижением общей активности, нарушением сна, дефицит самоухода из-за необходимости соблюдения постельного режима;
дискомфорт, связанный с сухостью кожных покровов вследствие хронической недостаточности кровообращения;
дискомфорт, связанный с изменением АД вследствие сердечной недостаточности.
Психологические:
страх смерти из-за болей в сердце или удушья;
переживания в связи с невозможностью общаться (ограничением общения) с друзьями или родственниками.
б) Потенциальные проблемы:
угроза для жизни, связанная с остановкой кровообращения
Цель краткосрочная:
через 2 часа пациент отметит уменьшение одышки
Цель долгосрочная:
у пациентки не возникнет осложнений
|
КОМПЛЕКСНЫЙ ПЛАН УХОДА |
ОБОСНОВАНИЕ |
|
|
1. Информировать пациента (его родственников) о заболевании, состоянии (перечислить: причины, проявления, осложнения, принципы лечения, профилактика) в рамках компетенции медицинской сестры. |
1. Восполнение дефицита знаний пациента (его родственников), мотивация пациента на соблюдение режима, диеты и др. |
|
|
Обеспечение лечебно-охранительного режима с исключением факторов агрессии больничной среды |
Обеспечение безопасной больничной среды |
|
|
2. Создать атмосферу психологического комфорта для пациента (разместить в палату, соблюдая правила заполнения палат, обеспечить ширмой, судном, уткой при необходимости и т.д.) |
2. Для психологической поддержки пациента и его родственников, мотивация на выздоровление |
|
|
3. Обеспечить режим двигательной активности пациенту (постельный). Охарактеризовать режим. Создать в постели комфортное положение (активное) |
3. Создание комфортного пребывания в палате. Уменьшение боли. Профилактика застойных явлений, пролежней. |
|
|
4. Обеспечить санитарно-эпидемиологический режим в палате. Аэротерапия: проветривание 5-6 раз в сутки, температура воздуха в палате в пределах 18-20С, увлажнение воздуха. Контролировать влажную уборку палаты (не менее 2х раз в сутки). Соблюдать асептику и антисептику при выполнении всех лечебных и диагностических процедур. |
4. Создание оптимального микроклимата в палате. Профилактика ВБИ |
|
|
5. Обеспечить санитарно-гигиенический режим. Смена нательного и постельного белья, гигиена тела (умывание, подмывание, мытье головы, стрижка ногтей, туалет кожных покровов и видимых слизистых, санация верхних дыхательных путей) Обеспечение судном, мочеприемником, предметами личной гигиены. |
5. Соблюдение личной гигиены. |
|
|
6. Контролировать состояние (частоту дыхательных движений, частоту сердечных сокращений, артериальное давление, цвет кожных покровов, характер дыхания, объем и состав получаемой жидкости в сутки, суточный диурез, водный баланс, массу тела, наличие и характер отеков) Своевременное сообщение врачу об изменении состояния. |
6. Контроль состояния, предупреждение осложнений |
|
|
7. Диетотерапия (№10, бессолевая, исключаются жареные, жирные, острые, соленые блюда, шоколад, кофе. Можно, отварное мясо, рыба, крупы, тушеные, отварные овощи, молочные и кисломолочные продукты, яйца, фрукты, сливочное и растительное масло) |
7. Обеспечение полноценным питанием, предупреждение осложнений |
|
|
8. Ограничение жидкости, форсирование диуреза (прием мочегонных препаратов) |
8. Обеспечение адекватного питьевого режима. |
|
|
9. Подготовка пациента к инструментальным и лабораторным исследованиям (ЭКГ, ЭхоКГ, анализ крови, рентгенография грудной клетки). Анализ крови проводится утром натощак. Проведение забора материала на исследование, оформление направлений, при необходимости транспортировка на исследования. |
9. Получение достоверных результатов исследования для постановки диагноза врачом |
|
|
10. Выполнение назначений врача · верошпинон 25 мг утром · бисопролол 5 мг утром · периндоприл 2,5 мг утром · аспирин 100 мг вечером · гепарин 5 тыс. ЕД х 3 раза в сутки п/к · омепразол 20 мг вечером · инсулин Протофан 10 ед х 2 раза в сутки п/к · инсулин актрапид 10 ед х 3 раза в сутки перед едой · О2 терапия 1-2 л/мин · антисептическая обработка голеней Контролировать проявления возможных побочных эффектов препаратов, своевременно сообщать врачу. |
10. Выполнение зависимых сестринских вмешательств. |
|
|
11. Проведение бесед с родственниками о заболевании пациента, лечению, профилактике, о соблюдении диеты, о необходимости диспансерного наблюдения у специалистов, о выполнении назначений врача, рекомендаций медицинской сестры. Обучение уходу за пациентом. Вовлечение родственников в реализацию ухода (гигиена тела, смена белья, изменение положения тела, кормление) Рекомендации по посещению школ здоровья в зависимости от заболевания. |
11.Профилактическая направленность работы |
|
|
12. Организация досуга пациента (чтение книг, телевизор, шахматы и др.) |
12. Для улучшения психологического состояния пациента. |
|
|
13. Документирование деятельности медицинской сестры (медицинская карта стационарного пациента: лист назначений, температурный лист; оформление направлений, заявок, извещений) |
13. Соблюдение преемственности в работе медперсонала |
|
|
14. Дать рекомендации пациенту (родственникам) при выписке (по: наблюдению у специалистов, диспансерному наблюдению, профилактике обострений заболевания, диетотерапии, самоуходе, поддерживающей терапии лекарственными средствами, лечебной физкультуре) |
14. Вторичная профилактика заболевания. |
Реализация плана ухода за пациенткой в соответствии составленного комплексного плана:
|
ПРОБЛЕМА ПАЦИЕНТА |
ДЕЙСТВИЯ МЕДСЕСТРЫ |
|
|
Дискомфорт, связанный с нарушением дыхания вследствие сердечной недостаточности |
Провести беседу с пациентом о необходимости вынужденного положения. Помочь пациенту принять положение в постели в возвышенным концом. (положение Фаулера). Регулярно проветривать палату. |
|
|
Нарушение потребности в физиологическом отправлении - отеки в следствии застоя крови в ББК, запор. |
Контролировать питание и питьевой режим пациента, ежедневно измерять суточный диурез и подсчитывать водный баланс, взвешивать пациента через день. Ввести в рацион продукты, ускоряющее опорожнение кишечника (фруктовые пюре, кефир, мюсли). Выработать условный рефлекс на дефекацию- прием по утрам стакана холодной воды натощак. Проводить контроль кратности дефекации. |
|
|
Дискомфорт, связанный со снижением общей активности, нарушением сна, дефицит самохода из-за необходимости соблюдения постельного режима |
Обучить пациента и членов его семьи элементам ухода, ежедневно проводить гигиенический уход за пациентом. Осуществлять подачу судна и мочеприемника утром и в течении дня по необходимости. Провести беседу с целью уменьшения стресса и расслабления пациента. Создать условия для полноценного отдыха. (постельный комфорт, чистота, свежий воздух). Предлагать на ночь успокаивающие травяные чаи. |
|
|
Дискомфорт, связанный с сухостью кожных покровов вследствие хронической недостаточности кровообращения |
Предлагать по согласованию с врачом использовать пациенту кожные эмоленты. Наносить на кожные покровы согласно прилагаемой инструкции. |
|
|
Дискомфорт, связанный с изменением АД вследствие сердечной недостаточности |
Измерять артериальное давление пациенту в течении дня и следить за его показателями, в случаи отклонения от ном - информировать лечащего врача. |
|
|
Страх смерти из-за болей в сердце или удушья |
Проводить беседы с пациентом в целях уменьшения стресса, объяснения сути случившегося с ним. |
|
|
Переживания в связи с невозможностью общаться (ограничением общения) с друзьями или родственниками |
По возможности беседовать с пациентом. Провести беседу с родственниками о необходимости посещения больной в стационаре. |
Оценка: краткосрочная цель достигнута. У пациентки через 2 часа одышка уменьшилась.
Пациент №2
Мужчина
Год рождения 1972, возраст 50 лет
Постоянное место жительства г. Полярный
Профессия: водитель
Дата поступления 8.03.2022
Жалобы при поступлении
На «щемящие боли» в прекардиальной области с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, возникающие при физической нагрузке (прохождение 500 метров или подъем на второй этаж) а также после курения, продолжающиеся не более 15 минут и купирующиеся самостоятельно во время отдыха, на головокружение, головные боли, сильную одышку, слабость, пенистую мокроту, тахикардия
Анамнез
В течение 2 лет отмечает «жгучие» боли за грудиной при ходьбе на большие расстояния, проходящие через несколько минут приостановке. В течение года отмечает повышение АД до 190/110 мм.рт.ст, обычно бессимптомное, редко - сопровождается головной болью, носовыми кровотечениями, головокружением. Отеки отсутствуют. Пациент курит в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день. Антигипертензивных препаратов регулярно не принимал, до настоящей госпитализации по поводу своего состояния к врачам не обращался. Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда после курения стал отмечать внезапное ухудшение самочувствия. Изменился характер загрудинных болей: они усилились и появилась с иррадиацией в нижнюю челюсть и левое плечо, головные боли. Появился кашель с отхождением пенистой мокроты. Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает. Осмотр. Сознание ясное. Состояние средней тяжести. Положение активное. Выражение лица страдальческое, положение ортопноэ с опущенными ногами. Кожа серовато-бледная, покрыта каплями пота, акроцианоз, выраженная одышка инспираторного характера, вены шеи набухшие. При кашле отходит вначале небольшое количество прозрачной мокроты, окрашенной кровью в розовый цвет; при развитии отека легкого количество мокроты увеличивается, она становится пенистая, жидкая, розовая от примеси крови. Дыхание 30-40 в минуту, жесткое, прослушиваются сухие и влажные хрипы в задненижних отделах легких; здесь же притупление перкуторного звука. Пульс частый, слабого наполнения, аритмичный. Тоны сердца глухие, часто выслушивается ритм «галопа». АД 120/90. На лечение не настроен. К своему заболеванию относится скептически.
Клинический диагноз основного заболевания
ИБС, Нестабильная стенокардия. Дислипидемия IIb. Гипертоническая болезнь 3 ст, IV риска.
Осложнение: ОСН II ФК
- Общий анализ крови - нормоцитарная нормохромная анемия.
- Биохимический анализ крови
- Гликемический профиль
- ЭКГ
- ЭхоКГ
Проводимое лечение
Рекомендации: ограничение физической нагрузки, отказ от курения.
Проводилась неотложная лекарственная терапия, на фоне которой состояние больного улучшилось, АД стабилизировалось на уровне 120/80 мм рт. ст. ЧСС стабилизировалась на уровне 60-64 уд/мин. Проведено титрование дозы ингибитора АПФ и бета-блокаторов
На реабилитационном этапе - физиотерапия.
1. Выявление нарушенных потребностей
- дышать
- есть
- пить
- спать, отдыхать
- двигаться
- быть здоровым
2. Выявление проблем пациента.
а) Настоящие проблемы:
Физиологические:
дискомфорт, связанный с нарушением дыхания вследствие острой сердечной недостаточности;
дискомфорт, связанный с повышенным сердцебиением вследствие сердечной недостаточности;
дискомфорт, связанный с болью в области сердца при физической нагрузке.
Психологические:
переживания в связи с невозможностью общаться (ограничением общения) с друзьями или родственниками;
дискомфорт, связанный с переживаниями по поводу ограничений в режиме.
б) Потенциальные проблемы:
угроза для жизни, связанная с остановкой кровообращения.
Цель краткосрочная:
через 2 часа пациент отметит уменьшение загрудинных болей в области сердца.
Цель долгосрочная:
у пациента не возникнет осложнений
|
КОМПЛЕКСНЫЙ ПЛАН УХОДА |
ОБОСНОВАНИЕ |
|
|
1. Информировать пациента (его родственников) о заболевании, состоянии (перечислить: причины, проявления, осложнения, принципы лечения, профилактика) в рамках компетенции медицинской сестры. |
1. Восполнение дефицита знаний пациента (его родственников), мотивация пациента на соблюдение режима, диеты и др. |
|
|
Обеспечение лечебно-охранительного режима с исключением факторов агрессии больничной среды |
Обеспечение безопасной больничной среды |
|
|
2. Создать атмосферу психологического комфорта для пациента (разместить в палату, соблюдая правила заполнения палат, обеспечить ширмой, судном, уткой при необходимости и т.д.) |
2. Для психологической поддержки пациента и его родственников, мотивация на выздоровление |
|
|
3. Обеспечить режим двигательной активности пациенту (строгий постельный). Охарактеризовать режим. Создать в постели комфортное положение (вынужденное) |
3. Создание комфортного пребывания в палате. Уменьшение боли. Профилактика застойных явлений, пролежней. |
|
|
4. Обеспечить санитарно-эпидемиологический режим в палате. Аэротерапия: проветривание 5-6 раз в сутки, температура воздуха в палате в пределах 18-20С, увлажнение воздуха. Контролировать влажную уборку палаты (не менее 2х раз в сутки). Соблюдать асептику и антисептику при выполнении всех лечебных и диагностических процедур. |
4. Создание оптимального микроклимата в палате. Профилактика ВБИ |
|
|
5. Обеспечить санитарно-гигиенический режим. Смена нательного и постельного белья, гигиена тела (умывание, подмывание, мытье головы, стрижка ногтей, туалет кожных покровов и видимых слизистых, санация верхних дыхательных путей) Обеспечение судном, мочеприемником, предметами личной гигиены. |
5. Соблюдение личной гигиены. |
|
|
6. Контролировать состояние (частоту дыхательных движений, частоту сердечных сокращений, артериальное давление, цвет кожных покровов, характер дыхания, объем и состав получаемой жидкости в сутки, суточный диурез, водный баланс, массу тела, наличие и характер отеков) Своевременное сообщение врачу об изменении состояния. |
6. Контроль состояния, предупреждение осложнений |
|
|
7. Диетотерапия (№10, бессолевая, исключаются жареные, жирные, острые, соленые блюда, шоколад, кофе. Можно, отварное мясо, рыба, крупы, тушеные, отварные овощи, молочные и кисломолочные продукты, яйца, фрукты, сливочное и растительное масло) |
7. Обеспечение полноценным питанием, предупреждение осложнений |
|
|
8. Ограничение жидкости, форсирование диуреза (прием мочегонных препаратов) |
8. Обеспечение адекватного питьевого режима. |
|
|
9. Подготовка пациента к инструментальным и лабораторным исследованиям (ЭКГ, ЭхоКГ, анализ крови, рентгенография грудной клетки). Анализ крови проводится утром натощак. Проведение забора материала на исследование, оформление направлений, при необходимости транспортировка на исследования. |
9. Получение достоверных результатов исследования для постановки диагноза врачом |
|
|
10. Выполнение назначений врача · Внутривенно 1 мл 1 % морфина гидрохлорида на физрастворе · Внутримышечно 1 % димедрола · внутривенно 10 мл 2,4% раствор эуфиллина · 1 мл 0,025% раствор строфантина внутривенно медленно · Нитроглицерин 5 мкг/мин в/в для купирования болевого синдрома. После купирования переход на пероральные нитраты - изосорбид динитрат. · Конкор (Bisoprolol) - утром натощак по 5мг. · Престариум (Perindopril) - утром перед едой по 4мг. · Клопидогрел 75 мг/сутки · Аспирин 100 мг/сутки · Аторвастатин 40 мг/сутки. · Дальтепарин натрий в/в струйно 30 МЕ/кг. Контролировать проявления возможных побочных эффектов препаратов, своевременно сообщать врачу. |
10. Выполнение зависимых сестринских вмешательств. |
|
|
11. Проведение бесед с родственниками о заболевании пациента, лечению, профилактике, о соблюдении диеты, о необходимости диспансерного наблюдения у специалистов, о выполнении назначений врача, рекомендаций медицинской сестры. Обучение уходу за пациентом. Вовлечение родственников в реализацию ухода (гигиена тела, смена белья, изменение положения тела, кормление) Рекомендации по посещению школ здоровья в зависимости от заболевания. |
11.Профилактическая направленность работы |
|
|
12. Организация досуга пациента (чтение книг, телевизор, шахматы и др.) |
12. Для улучшения психологического состояния пациента. |
|
|
13. Документирование деятельности медицинской сестры (медицинская карта стационарного пациента: лист назначений, температурный лист; оформление направлений, заявок, извещений) |
13. Соблюдение преемственности в работе медперсонала |
|
|
14. Дать рекомендации пациенту (родственникам) при выписке (по: наблюдению у специалистов, диспансерному наблюдению, профилактике обострений заболевания, диетотерапии, самоуходе, поддерживающей терапии лекарственными средствами, лечебной физкультуре) |
14. Вторичная профилактика заболевания. |